葉芳,秦偉,張?zhí)谷?,黃雄文,戴海明,王宏志
美國癌癥學(xué)會公布2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,新增宮頸癌病人近57萬人,死亡31萬多人,發(fā)病率處于全球癌癥總排名第十位,位于婦科腫瘤第二位,僅次于乳腺癌。婦女生殖道HPV感染是一種常見的性傳播疾病。性活躍婦女可能有50%感染過至少一種型別的HPV。由于人乳頭瘤病毒感染是宮頸癌的主要病因,因此必須重視這種感染,重視HPV的檢查,及時發(fā)現(xiàn),及時進(jìn)行治療[1]。近些年來有關(guān)人類乳頭瘤病毒(HPV)的研究廣受關(guān)注,HPV是一種結(jié)構(gòu)簡單的DNA病毒,只有蛋白衣殼和核心構(gòu)成,根據(jù)編碼主要衣殼蛋白的基因序列不同,目前可分為200余種基因亞型,根據(jù)其與腫瘤發(fā)生的危險度可分為高危型、中危型和低危型,其中高危型主要引起宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸浸潤癌;中低危型僅少部分引起生殖器濕疣等良性病變[2]。為了了解本地就診門診病人中人類乳頭瘤病毒常見高危、中危和低危基因亞型存在和分布狀況,特回顧性收集歷史檢測數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,并探討高危型HPV(HR-HPV)在宮頸病變篩查中的應(yīng)用價值。
1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年4月在中國科學(xué)院合肥腫瘤醫(yī)院就診1 814例婦科門診病人,年齡范圍為20~78歲,年齡(39.3±12.2)歲,入選病例為有性生活史,陰道表面有表淺的炎癥以及接觸性出血;常伴有白帶增多、腥臭,陰道不規(guī)則出血,骶尾、臀部及大腿部的持續(xù)性疼痛等。其中有210例臨床疑似宮頸病變的病人同時行HPV分型、TCT及陰道鏡及病理組織學(xué)檢查。病人或其近親屬知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。
1.2 試劑與儀器 基因擴(kuò)增儀為杭州安杰恩醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn),HPV核酸檢測及分型試劑盒由廣州和實生物技術(shù)有限公司生產(chǎn),宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)專用采集管為廣州市達(dá)誠醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)提供。
1.3 方法
1.3.1 HPV基因亞型檢測 使用專用取樣刷在宮頸管內(nèi)順時針方向旋轉(zhuǎn)4~5圈,并將宮頸管分泌物置入專用保存液中送檢。檢驗部門按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測,將試劑盒滴入事先調(diào)好的裂解液中混合、反應(yīng)、沖洗。通過基因捕獲技術(shù)(HC-2)進(jìn)行13種高危型(分別為HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)、5種中危型(HPV-26、53、66、73、82)、10種低危型(HPV-6、11、40、42、43、44、54、61、81、83)共28基因亞型檢測。
1.3.2 液基細(xì)胞學(xué)檢測 收集宮頸管及宮頸外口脫落的細(xì)胞直接置入裝有液基保存液的專用小瓶內(nèi),95%乙醇固定,巴氏染色,由同一名病理醫(yī)師閱片診斷。使用TBS分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測分類[3],分別是:①無上皮內(nèi)病變或惡性病變(NLIM);②意義不明的非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS);③不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H);④低度的鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL);⑤高度的鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)。細(xì)胞學(xué)以出現(xiàn)ASC-H以上病變?yōu)殛栃浴?/p>
1.3.3 陰道鏡及病理組織學(xué)檢查 常規(guī)應(yīng)用醋酸白試驗和碘試驗,于可疑病變部位活檢,對無異常陰道鏡圖像者在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點處取活檢及宮頸管搔刮取標(biāo)本行病理組織學(xué)檢查。結(jié)果判斷以宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和宮頸癌(SCC)為陽性病變。
1.4 觀察指標(biāo) 以病理組織學(xué)結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn),分別評價HR-HPV、TCT以及兩者聯(lián)合檢測在宮頸病變篩查中靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、漏診率、誤診率。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究所得數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件,計量資料、計數(shù)資料的組間比較分別采用t檢驗及χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 門診病人1 814例HPV分型檢測結(jié)果分析1 814例門診病人共176例HPV檢測陽性,陽性率為9.70%,其中高危型或高危型混合高、中、低危型為126例,陽性率為6.94%;中、低危型及混合感染為50例,陽性率2.76%。126例高危型及混合感染者為年齡(41.7±12.6)歲,與50例中、低危型及混合感染者年齡(39.3±11.7)歲比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.185,P>0.05)。
176例感染者中單一型感染者152例,其中單一高危型104例,中危型26例,低危型22例;多型混合感染24例,其中兩型感染為20例,三型感染為2例,四型感染為2例;混合感染者中以高危型混合中、低危型為主,為22例;中、低危型混合者為2例。176例HPV陽性病人中共檢出24種基因型,其構(gòu)成比排名前十位分別是HPV-16、58、52、53、66、56、18、31、33、42,其中只有53、66和42是中低危型,余下7種亞型均是高危型,另外HPV-26、73、43、81共四種中、低危型均未檢出。結(jié)果見表1。
表1 176例人類乳頭瘤病毒陽性病人中24種HPV基因型分布
2.2 HR-HPV、TCT以及兩者聯(lián)合檢測在宮頸病變篩查中的比較 以病理組織學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),以HR-HPV中任何一型陽性即判為HR-HPV陽性,TCT出現(xiàn)ASCH以上病變即判為陽性。HR-HPV診斷宮頸病變的靈敏度為74.63%(50/67),特異度為76.22%(109/143),陽性預(yù)測值為59.52%(50/84),陰性預(yù)測值為86.51%(109/126),誤診率為23.78%,漏診率為25.37%;TCT診斷宮頸病變的靈敏度為71.64%(48/67),特異度為77.62%(111/143),陽性預(yù)測值為60.00%(48/80),陰性預(yù)測值為85.38%(111/130),誤診率為22.38%,漏診率為28.36%;HR-HPV聯(lián)合TCT,以其中一項試驗陽性即判為陽性,診斷宮頸病變的靈敏度為97.01%(65/67),特異度為41.96%(60/143),陽性預(yù)測值為43.92%(65/148),陰性預(yù)測值為96.78%(60/62),誤診率為58.04%,漏診率為2.99%。結(jié)果見表2。
經(jīng)χ2檢驗,HR-HPV聯(lián)合TCT檢測分別與HRHPV、TCT比較,分別為χ2=5.220、5.372,P=0.029、0.026,均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);HR-HPV與TCT比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.004,P>0.05)。
表2 HR-HPV、TCT以及兩者聯(lián)合檢測在宮頸病變篩查中的比較/例
HPV具有嗜上皮性,在人和動物中分布廣泛,種間不存在交叉感染。HPV感染是一種性傳播疾病,絕大多數(shù)是感染是一過性或間歇性的,通常在4~6月內(nèi)超過90%的HPV感染者由人體自身免疫系統(tǒng)介導(dǎo)被自行清除消退或受到抑制,只有5%~10%可成為持續(xù)性感染[4],而持續(xù)性高危型感染會導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌發(fā)生。HPV檢查則主要檢測人是否攜帶有HPV病毒,可通過染色鏡檢法、HPV的DNA檢測法或血清學(xué)試驗來檢查是否感染了HPV[4]。本次門診調(diào)查總HPV陽性率為9.70%(176/1814),其中高危型陽性率僅為6.94%(126/1814),中低危型為2.76%(50/1814),明顯低于國內(nèi)同類調(diào)查[2,5-8]??赡苁怯捎谖以核幍暮戏适袨榘不帐∈鞘校t(yī)療資源相對豐富,三甲綜合性醫(yī)院較多,導(dǎo)致病情較重者直接去三甲醫(yī)院,而于我院就診的婦科門診病人群體病情較輕,處于疾病篩查初始端的緣故。關(guān)于基因型亞型分布,中國上海某次調(diào)查型別前五位是HR-HPV 52、16、53、58和51[5],廣州HR-HPV前五位是52、16、58、39、18[2],北京HR-HPV前五位是16、18、52、51和58[6],石家莊HPV前五位是16、6、58、52和18[7],湖北地區(qū)前五位是16、52、58、53和18[8]。本次門診調(diào)查我院前十位是HPV-16、58、52、53、66、56、18、31、33、42,其中高危型前五位是 16、58、52、56、18,另外中、低危型HPV53、66和42分別位居第4、5和10。但本次調(diào)查例數(shù)不多,也只統(tǒng)計了一家腫瘤??漆t(yī)院,目前也不能確定合肥地區(qū)HPV感染率是否就低于其他地區(qū),有待于今后收集合肥市多家醫(yī)院參數(shù),方可得出準(zhǔn)確定論。
近些年來,女性的宮頸癌的發(fā)病率逐漸增高,大部分在發(fā)現(xiàn)時,已經(jīng)是疾病的晚期了,錯過了最佳的治療時機(jī),從而延誤治療[9-11]。宮頸癌對病人的生命安全影響極大,治愈率極低,對病人的生活質(zhì)量的影響較大[12]。在臨床生活中,必要對各個宮頸樣本中存在的HPV進(jìn)行分型檢測,從而有助于更詳細(xì)的分析各種HPV的致病性,以達(dá)到最佳的臨床療效。這是保障病人子宮健康的的基本預(yù)防措施,對已有臨床癥狀的病人,適合病人自身的疾病的變化[13]。宮頸癌的發(fā)生發(fā)展是個漸進(jìn)的過程,從宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展至宮頸癌通常為8~10年[14-15],因此早期積極有效的篩查和預(yù)防性措施顯得非常重要。宮頸癌及癌前病變的病理學(xué)篩查方式有宮頸刮片、薄層液基細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及病理組織學(xué)活檢,我國多數(shù)地方采用TCT作為宮頸癌及癌前病變篩查的主要手段[16],但TCT受臨床標(biāo)本采集時血液黏液過多,有效細(xì)胞少或為壞死組織,病理技術(shù)中包埋、切片、染色及病理醫(yī)生對病變程度的判斷經(jīng)驗均可影響病理診斷結(jié)果,因此有一定的盲目性和假陰性,其方法學(xué)局限性使其敏感度達(dá)不到更好的篩查和診治目標(biāo)[17]。陰道鏡及病理組織學(xué)由于資源有限,操作繁雜,很難大范圍用于宮頸病變的篩查。
TCT和陰道鏡及活檢是細(xì)胞和組織學(xué)檢查,而HR-HPV是宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的病原學(xué)檢測[18]。本研究通過對210例同期進(jìn)行三項檢測病人結(jié)果分析認(rèn)為,HR-HPV聯(lián)合TCT檢測靈敏度達(dá)到97.01%高于HR-HPV(74.63%)和TCT(71.64%),聯(lián)合檢測的陰性預(yù)測值達(dá)到96.78%高于HR-HPV(86.51%)和TCT(85.38%),聯(lián)合檢測的漏診率為2.99%遠(yuǎn)低于HR-HPV(25.37%)和TCT(28.36%),均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此聯(lián)合檢測HR-HPV和TCT是分別從宮頸癌及癌前病變的病原學(xué)和細(xì)胞學(xué)兩個方面進(jìn)行篩查,具有重要的臨床意義。有作者[3]認(rèn)為HR-HPV、TCT均陰性者,未來3~5年內(nèi)發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤變的風(fēng)險幾乎為0。因此建議如果兩者均陰性,可間隔3~5年再復(fù)查一次即可達(dá)到隨訪目標(biāo)。
綜上所述,本次所調(diào)查門診病人HPV感染率和基因型分布有別于其他地區(qū),可能由于病人例數(shù)較少,有待于下一步增大病例數(shù)和擴(kuò)大調(diào)查范圍以確認(rèn)結(jié)果。另外HR-HPV聯(lián)合TCT檢測用于門診病人宮頸病變的篩查具有重要意義,二者之一陽性者行陰道鏡及病理組織學(xué)活檢確認(rèn),兩者均陰性者可以間隔3年隨訪。