王建軍，余濤，裴曉東，袁克芳，焦亞彬，曲楊

大隱靜脈曲張是常見病多發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)40%左右［1］，近年來針對此病的各種微創(chuàng)手術(shù)方式層出不窮，如腔內(nèi)激光［2］、腔內(nèi)射頻［3］、泡沫栓塞［4］、Trivex［5］，它們的共同點(diǎn)是針對主干與曲張屬支團(tuán)塊的處理［6］，傳統(tǒng)的高位結(jié)扎術(shù)仍是各種微創(chuàng)手術(shù)療效的保證［7］。我們在X-線下，利用帶線雙尖靜脈曲張縫扎針［8］對45例大隱靜脈曲張的病人進(jìn)行經(jīng)皮高位結(jié)扎（距離大隱靜脈匯入股靜脈處0.5～1.0 cm處）并與傳統(tǒng)的切開高位結(jié)扎的45例病人在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪6個(gè)月后復(fù)發(fā)率進(jìn)行隨機(jī)對比研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2018年6月河北中石油中心醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張病人90例，男39例，女51例，年齡范圍為28～60歲，年齡（41.5±9.23）歲，病程范圍為1～30年，病程（14±4.69）年。單左下肢37例，單右下肢21例，雙下肢32例，共122條下肢。在站立位時(shí)全部患側(cè)下肢大隱靜脈屬支有不同程度突起、擴(kuò)張，有的伴有迂曲、成結(jié)及成團(tuán)，以小腿為主。伴有毛細(xì)靜脈及網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張的19例（21.11%），下肢指凹性水腫的14例（15.56%），伴有色素沉著、濕疹及脂質(zhì)硬皮病的22例（24.44%），小腿潰瘍瘢痕的8例（8.88%）。全部病人大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Brodie-Trendelenburg試驗(yàn)）為陽性，深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）為陰性；根據(jù)CEAP（clinical，etiologic，anatomic，pathophyiogical classificationn）分類，均為C2～C5期的病人［9］，術(shù)前全部行彩色多普勒超聲波檢查示股隱瓣功能不全，大隱靜脈主干及屬支有不同程度的擴(kuò)張，并排除下肢深靜脈血栓及由其造成的后遺癥、先天性或后天性動(dòng)靜脈瘺、Cockett’s綜合征、下腔型布加綜合征、深靜脈功能不全、靜脈曲張性骨肥大血管痣等，確診為單純性大隱靜脈曲張。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。90例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組與對照組各45例，對兩組病人的性別、年齡、病程資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)開放式高位結(jié)扎組（對照組）：手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，取腹股溝韌帶中點(diǎn)下1 cm與之平行的恥骨結(jié)節(jié)外下約3 cm處的切口，切開皮膚、皮下，解剖出大隱靜脈主干，打開血管鞘，沿血管鞘鈍性解剖出卵圓窩（闊筋膜裂孔）邊界，并看到股靜脈、隱股靜脈連接部、股總靜脈交匯處，徹底切斷與大隱靜脈連接的所有屬支（不一定是5個(gè)屬支），距股總靜脈0.5～1.0 cm切斷隱股靜脈連接部，雙線結(jié)扎近心端，遠(yuǎn)心端主干至內(nèi)踝上約2～3 cm處利用用法國Gamida公司STRIPP’IN靜脈內(nèi)剝脫器（許可證號：050895）剝脫，曲張的其余屬支及團(tuán)塊采用腔內(nèi)注射聚桂醇（陜西天宇公司）泡沫硬化治療。術(shù)側(cè)全肢彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后抬高患肢30°，雙足每隔2小時(shí)左右主動(dòng)或被動(dòng)做20次跖屈背伸動(dòng)作，防止深靜脈血栓形成；術(shù)后24 h下床活動(dòng)；術(shù)后第2天傷口開始換藥，第7～9天拆除切口縫線；穿循序壓力襪6個(gè)月。

經(jīng)皮高位結(jié)扎組（觀察組）：病人平臥于DSA血管造影機(jī)（飛利浦FD20或西門子Artis Zee）床上，常規(guī)碘伏行患肢全長全周消毒鋪無菌巾，經(jīng)患側(cè)踝關(guān)節(jié)處大隱靜脈穿刺置入4F（美國Cook公司）動(dòng)脈短鞘，沿短鞘送入微導(dǎo)絲及4FForgarty取栓導(dǎo)管（美國愛德華公司），導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合經(jīng)大隱靜脈選入股總靜脈，撤出導(dǎo)絲造影顯示股總靜脈、大隱靜脈、股深靜脈及股淺靜脈。在隱股靜脈連接部周圍用2%利多卡因做局部浸潤麻醉，在隱靜脈與股總靜脈夾角外側(cè)的皮膚切一約3～4 mm的切口，用血管鉗進(jìn)行皮下分離，在DSA透視下利用預(yù)先做好的帶2-0 Prolene線的雙尖縫合針，自切口進(jìn)針在大隱靜脈與股總靜脈夾角處穿過大隱靜脈的深面，在大隱靜脈內(nèi)上側(cè)皮膚出針，當(dāng)針體全部越過大隱靜脈且另一個(gè)針尖在大隱靜脈上面的皮下組織內(nèi)時(shí)，反向回縫，在大隱靜脈淺面自切口出針，同樣再做一次，這樣縫線在隱股連接部繞大隱靜脈兩周，試收緊縫線，V alsalva動(dòng)作下造影示股總靜脈通暢，導(dǎo)管撤退到隱股靜脈連接部以下，造影后確認(rèn)完全阻斷大隱靜脈。其中35例用氰基丙烯酸酯栓塞，患肢全長輕纏彈力繃帶，再次收緊縫線并徹底高位結(jié)扎大隱靜脈，氣囊內(nèi)注入生理鹽水與造影劑（1∶1）0.5 mL，撤出微導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲腔注入5%的葡萄糖溶液充洗管腔，邊撤退導(dǎo)管邊注入組織膠（北京福愛樂科技有限公司）2.0～2.5 mL。術(shù)后15 min即可去除彈力繃帶下床行走，無需常規(guī)穿循序壓力襪，術(shù)后3 d查看針孔及手術(shù)區(qū)域的皮膚及皮下無明顯異常即可出院。其中10例給予經(jīng)導(dǎo)管聚桂醇（陜西天宇公司）栓塞，患肢全長輕纏彈力繃帶，邊撤4F椎動(dòng)脈邊經(jīng)導(dǎo)管注入聚桂醇泡沫10 mL（聚桂醇∶空氣＝4∶1）。術(shù)后抬高患肢30°，雙足每隔2小時(shí)左右主動(dòng)或被動(dòng)做20次跖屈背伸動(dòng)作，防止深靜脈血栓形成；術(shù)后24 h下床活動(dòng)；術(shù)后第2天傷口開始換藥，第7～9天拆除切口縫線；穿循序壓力襪6個(gè)月。

1.3 術(shù)后隨訪情況 觀察組1例病人術(shù)后第1天下床行走時(shí)自我感覺組織內(nèi)有縫線崩開感，行超聲檢查確認(rèn)大隱靜脈出現(xiàn)返流，考慮為縫線松動(dòng)所致，再次在局部麻醉下行經(jīng)皮高位縫扎術(shù)，縫線打結(jié)9個(gè)，經(jīng)超聲確定大隱靜脈內(nèi)無血流流動(dòng)。全部病人術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行超聲隨訪，未發(fā)現(xiàn)有隱股靜脈靜脈連接部的返流。觀察組有局部血腫1條肢體，對照組有局部血腫3條肢體、切口感染1條肢體、延期愈合3條肢體、淋巴瘺1條肢體。

1.4 觀察項(xiàng)目 單肢手術(shù)時(shí)間：對照組為解剖切斷結(jié)扎大隱靜脈主干及五大屬支的時(shí)間+皮下及皮膚縫合的時(shí)間，觀察組為隱股靜脈連接部結(jié)扎的時(shí)間。

單肢術(shù)后并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、切口感染、延期愈合、淋巴瘺、皮下血腫等。

單肢再通率：術(shù)后6個(gè)月行超聲檢查明確隱股靜脈連接處有無血液流動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料應(yīng)用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組45例在單肢平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率上觀察組明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組單純性大隱靜脈曲張手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、并發(fā)癥發(fā)生率、6個(gè)月后再通率比較

3 討論

缺乏強(qiáng)有力動(dòng)力泵（如心臟）的靜脈血能回流到心臟再次參與循環(huán)是多因素的，而功能完備的靜脈瓣膜的存在是其決定性因素。下肢靜脈以深筋膜為界分為淺靜脈與深靜脈，深靜脈位于堅(jiān)韌的深筋膜與肌肉內(nèi)，這在一定程度上幫助深靜脈克服靜水壓對其造成的擴(kuò)張，而大隱靜脈全程位于淺筋膜內(nèi)，周圍幾乎是松軟的脂肪組織，與深靜脈周圍組織的支持力相支甚遠(yuǎn)，這是自然進(jìn)化的不足。先天的靜脈管壁、靜脈瓣發(fā)育不良加上后天長時(shí)間站立、重體力勞動(dòng)、慢性咳嗽、便秘、妊娠等導(dǎo)致的靜水壓增高造成大隱靜脈不同部位瓣膜功能不全以致于血液返流［10］，長期返流引起患肢沉重感、疼痛、水腫、皮膚改變甚至潰爛［11］。而第一對瓣膜（股隱瓣）功能不全是造成的大隱靜脈曲的主要因素［12］。對于這個(gè)古老的病種有各種不同的治療方法，100年前Babcock所創(chuàng)立的高位結(jié)扎+剝脫手術(shù)到目前仍是治療這一疾病的主流方法［13］，近年來針對大隱靜脈曲張進(jìn)行的各種微創(chuàng)手術(shù)（如腔內(nèi)激光、腔內(nèi)射頻、TRAVIX、泡沫栓塞等）主要是針對大隱靜脈主干、非鉤區(qū)曲張屬支的處理，與Babcock所創(chuàng)立的經(jīng)典手術(shù)相比術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯增加［14-15］。經(jīng)過對大宗微創(chuàng)手術(shù)資料進(jìn)行分析后認(rèn)為沒有進(jìn)行骨胳化的高位結(jié)扎是復(fù)發(fā)率提高的主要原因，因而又重提高位結(jié)扎手術(shù)的重要性，甚至進(jìn)行高位結(jié)扎與微創(chuàng)結(jié)合的手術(shù)方式16-17］，這使得現(xiàn)有的微創(chuàng)手術(shù)變成了傳統(tǒng)與微創(chuàng)的雜交手術(shù)，而不是真正意義上的完全微創(chuàng)。

不顧療效一味追求微創(chuàng)，是舍本逐末的行為，如何徹底微創(chuàng)，我們在這方面也做了嘗試［18］。實(shí)際上傳統(tǒng)的高位結(jié)扎術(shù)目標(biāo)分為兩個(gè)部分：一是在卵圓窩處將大隱靜脈與股總靜脈徹底切斷聯(lián)系，也就是阻斷了自右心房到下肢淺靜脈的直接靜水壓；二是將大隱靜脈卵圓窩處的五大屬支同大隱靜脈及股總靜脈徹底切斷聯(lián)系，目的也是盡量不讓自右房的靜水壓通過軀干與下肢聯(lián)系靜脈進(jìn)行傳遞。前面提到大隱靜脈位于淺筋膜內(nèi)，這對返流來說是它解剖上的缺點(diǎn)，但距體表距離短是經(jīng)皮進(jìn)行微創(chuàng)操作的優(yōu)點(diǎn)，并且在卵圓窩這一區(qū)域的淺筋膜內(nèi)沒有什么重要結(jié)構(gòu)。劉繼前利用大隱靜脈內(nèi)的激光光斑作為指示，在腹股溝韌帶下3 cm處經(jīng)皮一次環(huán)形縫扎大隱靜脈主干［18］，這在高位微創(chuàng)方面作了嘗試，但畢竟未能達(dá)到Babcock所要求的高位結(jié)扎標(biāo)準(zhǔn)，按照這個(gè)阻斷標(biāo)準(zhǔn)，利用雙尖縫扎針引領(lǐng)縫線在組織內(nèi)任意行走的特性［18］，我們在距大隱靜脈入股靜脈處以遠(yuǎn)0.5～1.0 cm內(nèi)，淺筋膜內(nèi)環(huán)繞隱股連接部兩周并結(jié)扎造成永久性的機(jī)化閉塞，等同于傳統(tǒng)的高位結(jié)扎。當(dāng)然這個(gè)操作過程必須在X-線的監(jiān)測下進(jìn)行，以防止股總靜脈的損傷且確保隱股靜脈連接部結(jié)扎阻斷的有效性。本研究中觀察組就是采用經(jīng)皮高位結(jié)扎術(shù)對大隱靜脈進(jìn)行處理，在6個(gè)月再通率上與傳統(tǒng)高位結(jié)扎術(shù)幾乎無差異，但在手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組。

4 結(jié)論

經(jīng)皮高位連續(xù)環(huán)型縫扎手術(shù)除了一次性的雙尖縫扎針外，無需其它額外的設(shè)備投入，完全可以利用醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備進(jìn)行，手術(shù)費(fèi)用低廉且操作簡單易行。這一方法也徹底地解決了大隱靜脈高位微創(chuàng)處理的難題，完全可以結(jié)合其它微創(chuàng)方法進(jìn)行對大隱靜脈曲張進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。