李紅，劉曉華，吳欣欣，邱曉茹，張曉月

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德市中心醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

隨著“二孩政策”的放開(kāi)，剖宮產(chǎn)患者再次妊娠，高齡產(chǎn)婦的增加，大大提高了剖宮產(chǎn)率，加之人工流產(chǎn)術(shù)、子宮手術(shù)等宮腔內(nèi)操作的增加，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受到機(jī)械損害，形成瘢痕[1]，胎盤(pán)組織為獲取足夠養(yǎng)分從而向血流豐富的子宮下段侵入，從而形成前置胎盤(pán)，甚至胎盤(pán)植入。其導(dǎo)致DIC、子宮切除甚至危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥。但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的產(chǎn)前篩查手段對(duì)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入作出臨床診斷，唯一確診手段只能依靠術(shù)后病理。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)始著手研究母體血清學(xué)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入，分析其臨床價(jià)值較高。但是目前學(xué)者們發(fā)現(xiàn)的有些血清學(xué)指標(biāo)較貴，并且耗時(shí)長(zhǎng)，故本實(shí)驗(yàn)選取簡(jiǎn)便有效、費(fèi)用低，臨床實(shí)用性強(qiáng)的血清學(xué)指標(biāo)β-hCG 進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。超聲診斷前置胎盤(pán)的準(zhǔn)確率已近乎100%[2]，但對(duì)產(chǎn)前胎盤(pán)植入的診斷率相對(duì)較低，因此前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的早期診斷顯得尤為重要[3]。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)母血中β-hCG 與彩色超聲多普勒檢查聯(lián)合對(duì)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入進(jìn)行預(yù)測(cè)，互相彌補(bǔ)二者之間不足，為產(chǎn)科醫(yī)師選擇適當(dāng)?shù)拇胧┘案深A(yù)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017 年9 月至2019 年9 月在承德市中心醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)檢并住院分娩的存在發(fā)生前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的高危因素（剖宮產(chǎn)史、高齡產(chǎn)婦、多次生產(chǎn)史、多次刮宮及人流等宮腔內(nèi)操作史、宮腔感染史、子宮肌瘤剝除手術(shù)史等），且以剖宮產(chǎn)終止妊娠的前置胎盤(pán)孕婦100 例，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理組織學(xué)診斷（子宮平滑肌中可見(jiàn)絨毛）分為前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入組48 例，包括胎盤(pán)粘連28 例，胎盤(pán)植入18 例，穿透性胎盤(pán)植入2 例，即實(shí)驗(yàn)組；將具有上述高危因素的未發(fā)生胎盤(pán)植入的孕婦52 例為前置胎盤(pán)未合并胎盤(pán)植入組，即對(duì)照組；同時(shí)隨機(jī)選擇以剖宮產(chǎn)終止妊娠無(wú)高危因素的正常孕婦60 例為空白對(duì)照組，將高危因素相同或相似的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入組、前置胎盤(pán)未合并胎盤(pán)植入組進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：終止妊娠前超聲檢查提示前置胎盤(pán)，具有上述高危因素且以剖宮產(chǎn)終止妊娠的孕婦及超聲檢查提示胎盤(pán)位置正常無(wú)上述高危因素以剖宮產(chǎn)終止妊娠的孕婦為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②合并糖尿病和高血壓疾病等并發(fā)癥；③胎兒畸形；④胎盤(pán)形態(tài)異常(血腫、血池等)；⑤合并肌纖維受損疾??；⑥合并生殖細(xì)胞腫瘤；⑦合并肝臟腫瘤。實(shí)驗(yàn)組：年齡20-45 歲，平均（31.50±3.55）歲，平均孕周（36.11±1.67）周，孕次（4.67±1.38）次，平均剖宮產(chǎn)（1.89±0.68）次。對(duì)照組：年齡21-44 歲，平均（31.88±3.32）歲，平均孕周（36.13±1.47）周，孕次（4.57±1.56）次，平均剖宮產(chǎn)（1.92±0.58）次?？瞻讓?duì)照組：年齡23-35 歲，平均（30.51±4.48）歲，平均孕周（36.19±1.58）周，孕次（1.50±0.25）次，剖宮產(chǎn)0 次。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組產(chǎn)婦年齡孕周、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)相比較差異均無(wú)顯著性（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1?？瞻讓?duì)照組中產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)均不具有高危因素。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集

所有實(shí)驗(yàn)對(duì)象均于剖宮產(chǎn)終止妊娠前空腹抽取靜脈血4mL，離心留取血清，置-4℃保存。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 血清β-hCG 測(cè)定

血清β-hCG 測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法。

1.2.2.2 超聲檢查方法

終止妊娠前運(yùn)用彩色超聲多普勒Philips EPIQ7 型做腹部超聲檢查，觀察胎兒、羊水及胎盤(pán)位置，注意觀察胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系。

1.2.3 預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 β-hCG 預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)ROC 曲線分析β-hCG 的預(yù)測(cè)水平，將高于臨界值的孕婦確定為高度懷疑胎盤(pán)植入。

1.2.3.2 超聲預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

①子宮肌層與胎盤(pán)之間分界不清楚，子宮肌層與胎盤(pán)之間靜脈及弓狀動(dòng)脈出現(xiàn)低回聲帶；②胎盤(pán)內(nèi)有多個(gè)形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，血流呈旋渦狀，提示胎盤(pán)陷窩；③胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)“瑞士芝士狀干酪”樣回聲暗區(qū)；④血管紊亂迂回，小葉與絨毛無(wú)法辨認(rèn)；⑤膀胱腹膜折返強(qiáng)回聲線不連續(xù)，連續(xù)性血管較多，不規(guī)則無(wú)回聲結(jié)構(gòu)突向膀胱。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

對(duì)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入組、前置胎盤(pán)未合并胎盤(pán)植入組一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般資料比較

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2.2 三組血清β-hCG 比較

實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組及空白對(duì)照組的血清β-hCG 結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組及空白對(duì)照組，并得出血清β-hCG 預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的臨界值28709.5U/L。對(duì)照組與空白對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.062）。見(jiàn)表2。

表2 胎盤(pán)植入組、非胎盤(pán)植入組、空白對(duì)照組血清 指標(biāo)結(jié)果比較

表2 胎盤(pán)植入組、非胎盤(pán)植入組、空白對(duì)照組血清 指標(biāo)結(jié)果比較

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2.3 血清β-hCG、超聲及二者聯(lián)合對(duì)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的產(chǎn)前預(yù)測(cè)價(jià)值

單獨(dú)血清值及超聲檢查對(duì)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度及診斷符合率均不高，但二者聯(lián)合時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值明顯高于單項(xiàng)指標(biāo)。二者聯(lián)合對(duì)胎盤(pán)植入的敏感度為85.43%，特異度84.79%，診斷符合率86.02%。見(jiàn)表4。

3 討論

前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入是由于子宮內(nèi)膜損傷、炎癥及蛻膜發(fā)育不良或缺損，絨毛組織侵入肌層導(dǎo)致的[4]。其往往引起產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后致命性大出血、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血（DIC）、休克甚至危及生命。前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入無(wú)典型的癥狀及體征，臨床上容易漏診，嚴(yán)重影響了妊娠質(zhì)量及結(jié)局。目前診斷主要依靠超聲檢查，但其易受胎兒體位、羊水量、膀胱充盈狀態(tài)、后壁胎盤(pán)、操作者經(jīng)驗(yàn)等多因素影響[5]。因而需要尋找其他方法共同預(yù)測(cè)，使產(chǎn)前前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的診斷率升高，降低不良并發(fā)癥的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)將血清β-hCG 應(yīng)用其中，為臨床找出簡(jiǎn)單有效的篩查方案。

表3 血清β-hCG 與超聲聯(lián)合檢測(cè)ROC 曲線下面積及P 值

表4 血清β-hCG、超聲及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入診斷價(jià)值

人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）是一種糖蛋白激素[6]，其在妊娠早期分泌較多，尤其是在8-10 周左右母體血清中β-hCG 濃度達(dá)高峰，妊娠8 周β-hCG 的含量波動(dòng)在64600～116310U/L，至妊娠中晚期血清中β-hCG 濃度降為峰值的10%，分娩后如無(wú)胎盤(pán)植入、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或胎盤(pán)殘留等情況，在產(chǎn)后2 周左右降至正常[7]。而在發(fā)生前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入時(shí)，大量胎盤(pán)絨毛組織不能和子宮內(nèi)膜基底層形成良好的母嬰血液供應(yīng)，導(dǎo)致胎盤(pán)組織供養(yǎng)不足，容易導(dǎo)致β-hCG 分泌過(guò)多[8]。彭海燕[9]等研究發(fā)現(xiàn)，孕晚期前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入組母體血清中β-hCG 水平明顯高于未合并胎盤(pán)植入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果一致，實(shí)驗(yàn)得出當(dāng)大于28709.5U/L 時(shí)，發(fā)生胎盤(pán)植入可能性極大，并計(jì)算出對(duì)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的敏感度為67.38%，特異度69.46%，診斷符合率69.03%。

超聲作為目前婦產(chǎn)科最常用的檢查手段，具有操作方便，無(wú)輻射，重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)[10]，Bowman[11]等發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)植入性胎盤(pán)植入及穿透性胎盤(pán)植入的敏感性及特異性均較高，達(dá)85%以上，但有一定局限性，對(duì)粘連性胎盤(pán)植入預(yù)測(cè)價(jià)值不高。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示超聲檢查對(duì)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的敏感度為68.06%，特異度75.03%，診斷符合率70.56%，漏診率及誤診率均較高，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，提示單純超聲檢查對(duì)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的預(yù)測(cè)仍具有一定的局限性。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出以上任意兩項(xiàng)單獨(dú)作為預(yù)測(cè)手段，特異性、靈敏度及診斷符合率均不高，但互相結(jié)合能夠進(jìn)一步提高對(duì)胎盤(pán)植入預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率，二者聯(lián)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，二者聯(lián)合對(duì)前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的敏感度為85.43%，特異度84.79%，診斷符合率86.02%。此兩項(xiàng)指標(biāo)雖未能對(duì)胎盤(pán)植入作出明確診斷，但在以后的臨床工作中對(duì)該疾病的提前預(yù)測(cè)分娩方式的選擇及術(shù)前充分準(zhǔn)備作出預(yù)測(cè)性價(jià)值，降低了母兒死亡率。