李亞敏 高志東 趙鑫 陶荔瑩 李艷圓

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病,為全球十大死因之一,也是最大的單一感染性病原體致死原因。 全球約有1/4 的人口感染結(jié)核分枝桿菌,并有患上結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)[1]。 肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)是結(jié)核病防治的核心環(huán)節(jié)之一。 近年來北京市積極推廣使用新診斷技術(shù),提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)效率,主動(dòng)開展結(jié)核病密切接觸者、入學(xué)新生、艾滋病病毒感染者、糖尿病患者及老年人等重點(diǎn)人群結(jié)核病篩查,及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。 本文對(duì)近年來北京市重點(diǎn)人群結(jié)核病主動(dòng)篩查的現(xiàn)狀和效果開展整理分析,結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源 家庭成員密切接觸者篩查資料來源于傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng),導(dǎo)出北京市2009-2019 年家庭密切接觸者檢查情況報(bào)表。 學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查資料來源于按月度/季度收集的北京市各區(qū)學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者篩查情況統(tǒng)計(jì)表。 新生結(jié)核病篩查資料來源于年度收集的新生入學(xué)結(jié)核病篩查情況統(tǒng)計(jì)表。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 家庭成員密切接觸者篩查: 北京市16 區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診醫(yī)生記錄肺結(jié)核患者密切接觸者的基本信息,動(dòng)員其到本單位接受篩查。 篩查內(nèi)容包括癥狀問診、結(jié)核菌素(PPD)皮膚試驗(yàn)(≤14歲的密切接觸者)、X 線胸片檢查(14 歲以上密切接觸者及≤14 歲PPD 試驗(yàn)強(qiáng)陽性或有肺結(jié)核可疑癥狀者)、痰結(jié)核菌檢查(有肺結(jié)核可疑癥狀或X 線異常者)。 結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記篩查結(jié)果,按季度將密切接觸者篩查結(jié)果報(bào)表錄入傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

1.2.2 學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者篩查: 在學(xué)校內(nèi)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者后,結(jié)防機(jī)構(gòu)通過對(duì)指示病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查,了解與患者有密切接觸史的人員。 篩查內(nèi)容包括肺結(jié)核可疑癥狀、PPD 皮膚試驗(yàn)(所有密切接觸者)、X 線胸片檢查(14 歲以上密切接觸者及≤14歲PPD 試驗(yàn)強(qiáng)陽性或有肺結(jié)核可疑癥狀者)、痰結(jié)核菌檢查(有肺結(jié)核可疑癥狀或X 線異常者)。 結(jié)防機(jī)構(gòu)按季度(2019 年5 月前)或月度(2019 年5 月之后)將篩查結(jié)果上報(bào)北京結(jié)核病控制研究所[2]。

1.2.3 新生入學(xué)結(jié)核病篩查: 《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范(2013 年版)》[2]明確學(xué)校將結(jié)核病檢查項(xiàng)目列入新生入學(xué)體檢和教職員工常規(guī)體檢的必查項(xiàng)目,高等學(xué)校的入學(xué)新生采用肺結(jié)核可疑癥狀篩查和X 線胸片檢查,有條件的學(xué)校也可同時(shí)開展結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)[2]。 北京市16 區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)于每年9-10 月完成本轄區(qū)大學(xué)新生結(jié)核病篩查工作,并將篩查結(jié)果上報(bào)北京結(jié)核病控制研究所。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2016 建立數(shù)據(jù)庫(kù),SAS 9.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,本研究分類資料采用例數(shù)(構(gòu)成比/率)的形式描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭成員密切接觸者篩查結(jié)果 2009-2019 年北京市16 區(qū)共登記密切接觸者56 179 人,其中54 543 人進(jìn)行了結(jié)核病篩查,篩查率97.1%,自2014年起密切接觸者篩查率達(dá)到100%(表1)。 篩查無癥狀52 946 人,占篩查總?cè)藬?shù)的97.1%,篩查有癥狀1 597 人,占2.9%。 篩查無癥狀者中發(fā)現(xiàn)患者282例,肺結(jié)核檢出率0.5%,篩查有癥狀者中發(fā)現(xiàn)患者111 例,肺結(jié)核檢出率7.0%。 有癥狀者和無癥狀者中肺結(jié)核檢出率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=892.6, P＜0.001)。 通過對(duì)密切接觸者篩查,共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者393 例,肺結(jié)核檢出率7.2‰。

表1 2009-2019 年北京市登記肺結(jié)核患者密切接觸者篩查情況

2.2 學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者篩查結(jié)果 2012-2019年北京市16 區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)共開展學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者篩查3 422 次,登記密切接觸者172 411 人,其中171 381 人進(jìn)行了結(jié)核病篩查,篩查率為99.4%。 其中165 380 人進(jìn)行了PPD 皮膚試驗(yàn),PPD 皮膚試驗(yàn)檢查率為96.5%,PPD 皮膚試驗(yàn)復(fù)驗(yàn)164 235 人,強(qiáng)陽性14 345 人,PPD 強(qiáng)陽性率為8.7%。 應(yīng)查X 線胸片155 473 人,實(shí)查153 337 人,X 線胸片檢查率為98.6%。 共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者649 例,活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率3.8‰(表2)。

2.3 高等學(xué)校新生入學(xué)結(jié)核病篩查結(jié)果 2013-2019 年北京市高等學(xué)校共計(jì)招生1 121 893 人,其中830 591 人進(jìn)行了PPD 皮膚試驗(yàn),PPD 皮膚試驗(yàn)檢查率為74.0%,PPD 皮膚試驗(yàn)復(fù)驗(yàn)結(jié)果822 627 人,強(qiáng)陽性34 276 人,PPD 強(qiáng)陽性率為4.2%。 PPD 強(qiáng)陽性者中34 253 人進(jìn)行了X 線胸片檢查,X 線胸片檢查率為99.9%。 共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者580 例,活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率0.5‰。 2016 年之前PPD 皮膚試驗(yàn)檢查率維持在98.0%以上,2016 年之后篩查人數(shù)明顯下降(表3)。

表2 2012-2019 年北京市學(xué)校肺結(jié)核患者密切接觸者篩查情況

表3 2013-2019 年北京市高等學(xué)校入學(xué)新生結(jié)核病篩查情況

3 討論

3.1 肺結(jié)核是通過呼吸道傳播的慢性傳染病,與活動(dòng)性肺結(jié)核密切接觸的人群,極易受到傳染,具有較高的感染和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。 對(duì)新登記活動(dòng)性肺結(jié)核的密切接觸者進(jìn)行健康教育和篩查,可以早期發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核病患者,是結(jié)核病控制的重要措施之一。 《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[4]及《“十三五”北京市結(jié)核病防治規(guī)劃》[5]均要求病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查率達(dá)到95%。 北京市對(duì)新登記活動(dòng)性肺結(jié)核的家庭密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病篩查工作已開展多年,自2009 年起篩查結(jié)果統(tǒng)一按季度錄入傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)結(jié)核病管理信息子目錄中。 篩查結(jié)果顯示,密切接觸者的總檢出率7.2‰低于其他研究[6-9],主要原因:一是指示病例不同,其他研究是以涂陽肺結(jié)核患者作為指示病例,北京市以所有新登記的肺結(jié)核患者作為指示病例,不同痰涂片結(jié)果的指示病例的密切接觸者中肺結(jié)核檢出情況不同[6,7,9];二是篩查對(duì)象不同,其他研究以與指示病例一起居住共同生活的家庭成員作為篩查對(duì)象,北京市將與指示病例一起居住的家庭成員或同事、朋友/其他人員作為廣義的家庭密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病篩查,有研究顯示,與指示病例同一房間的密切接觸者比不居住同一房間的密切接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率較高[8],家屬檢出率明顯高于非家屬密切接觸者[7,8,10]。 本研究中有癥狀的密切接觸者肺結(jié)核檢出率比無癥狀者密切接觸者檢出率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與其他研究一致[6,7,11]。

3.2 學(xué)校是典型的人群密集場(chǎng)所,在學(xué)校內(nèi)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者后,為進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)潛隱的肺結(jié)核患者以及被感染者,以控制疫情蔓延,結(jié)防機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織開展針對(duì)患者的密切接觸者篩查工作。 學(xué)校應(yīng)積極配合篩查工作,確保密切接觸者的篩查率和篩查質(zhì)量[2]。 2013 年5 月以前北京市針對(duì)學(xué)校發(fā)生的1 例痰涂片陽性肺結(jié)核患者或陸續(xù)發(fā)生2 例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的涂陰肺結(jié)核/結(jié)核性胸膜炎患者開展密切接觸者篩查,《北京市結(jié)核病防治工作規(guī)范(2013年版)》印發(fā)后,學(xué)校發(fā)現(xiàn)1 例活動(dòng)性肺結(jié)核患者即需積極開展密切接觸者篩查工作,同時(shí)規(guī)范了篩查程序,完善了篩查內(nèi)容。 因此,自2013 年開始,北京市學(xué)校肺結(jié)核密切接觸者篩查次數(shù)、篩查人數(shù)明顯增加,PPD 皮膚試驗(yàn)、X 線胸片檢查率也有所提高,發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)也較2013 年之前增加。 活動(dòng)性肺結(jié)核平均檢出率略高于其他研究[12,13],對(duì)發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者均規(guī)范處置,穩(wěn)定了校園秩序,保護(hù)了師生健康。

3.3 為加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病預(yù)防控制工作,有效防范學(xué)校結(jié)核病疫情的傳播流行。 自2013 年起完善普通高等學(xué)校新生入學(xué)體檢結(jié)核病篩查項(xiàng)目,對(duì)所有大學(xué)新生進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀調(diào)查、X 線胸片檢查和PPD 皮膚試驗(yàn)。 2018 年優(yōu)化了高等學(xué)校新生入學(xué)體檢結(jié)核病篩查項(xiàng)目[2]。 2016 年之前,全市高等學(xué)校所有入學(xué)新生均進(jìn)行PPD 皮膚試驗(yàn),PPD 皮膚試驗(yàn)檢查率維持在98.0%以上,2016 年鑒于PPD 監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的局限性,在學(xué)校入學(xué)體檢開展X 線胸片檢查并在保證X 線胸片檢查質(zhì)量基礎(chǔ)上,北京市逐漸削減大學(xué)新生PPD 篩查數(shù)量,PPD 皮膚試驗(yàn)檢查率明顯下降,2018 年北京市部分區(qū)為把好新生入學(xué)體檢關(guān),再次恢復(fù)大學(xué)新生入學(xué)PPD 檢查,檢查率略有回升。2013-2019 年北京市大學(xué)新生入學(xué)PPD 強(qiáng)陽性率與其他研究結(jié)果接近[14,15],入學(xué)新生肺結(jié)核患者主要是通過入學(xué)體檢X 線胸片檢查發(fā)現(xiàn),PPD 篩查是輔助與補(bǔ)充,所以可參考國(guó)家與北京市的規(guī)范[2],高等學(xué)校的入學(xué)新生采用可疑癥狀和X 線胸片檢查,有條件的學(xué)?？赏瑫r(shí)開展PPD 皮膚試驗(yàn)。 通過入學(xué)篩查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者,全部按要求規(guī)范處置,確保廣大師生身體健康與生命安全。

3.4 重點(diǎn)人群結(jié)核病的篩查中密切接觸者的確定與動(dòng)員、新生篩查的組織等問題是常規(guī)工作中需要不斷突破的內(nèi)容,近年來在北京市通過對(duì)重點(diǎn)人群的主動(dòng)篩查,發(fā)現(xiàn)了諸多潛在的結(jié)核病患者,對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的治療管理不但可使其恢復(fù)健康,同時(shí)對(duì)其密切接觸者及所處的集體也是一種保護(hù),因此重點(diǎn)人群篩查是結(jié)核病控制的重要措施之一。 北京市結(jié)核病疫情形勢(shì)依然嚴(yán)峻,肺結(jié)核報(bào)告病例數(shù)位居全市甲乙類傳染病的首位,為有效遏制結(jié)核病流行,仍需圍繞肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和治療管理兩個(gè)核心環(huán)節(jié),繼續(xù)加強(qiáng)重點(diǎn)人群的主動(dòng)篩查,推進(jìn)嚴(yán)重精神障礙患者、流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群結(jié)核病發(fā)現(xiàn)水平。