劉醫(yī)萌 馬春娜 潘陽 趙佳琛 盧桂蘭 張代濤 彭曉旻 楊鵬 王全意

A 組鏈球菌(group A streptococcus,GAS)又稱為化膿性鏈球菌,GAS 感染最常見的形式為咽部感染和猩紅熱。 咽部感染癥狀多以咽部和扁桃體的紅腫伴黃白色膿腫滲出為主,猩紅熱除咽部感染的癥狀外,可伴有楊梅舌、草莓舌等癥狀[1]。 1939 年以來,青霉素作為GAS 感染首選藥,始終保持著較高的敏感性,紅霉素則作為青霉素過敏的GAS 感染患者首選替代藥物。 自1959 年開始逐漸發(fā)現(xiàn)對(duì)四環(huán)素、氯霉素和紅霉素的耐藥菌株,且耐藥率逐漸增加[2]。 2014 年以來,我國(guó)猩紅熱疫情出現(xiàn)反彈,2015 年流行強(qiáng)度顯著升高,菌株對(duì)抗生素的耐藥性是影響因素之一[3]。 北京市2012 年以來猩紅熱發(fā)病率有所下降,但仍高于10/10 萬[4,5]。 現(xiàn)對(duì)北京市開展GAS 感染狀況調(diào)查,了解GAS 感染兒童的臨床特征及對(duì)抗生素耐藥情況,可為GAS 診斷及臨床用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2015 年5 月-2018 年7 月,在北京市36 家醫(yī)院[各區(qū)(縣)選擇轄區(qū)內(nèi)2 家既往猩紅熱報(bào)告數(shù)較多的醫(yī)院]收集臨床猩紅熱疑似兒童和咽部感染兒童的咽拭子樣本并經(jīng)培養(yǎng)、分離鑒定得到的GAS 菌株共106 株。

1.2 方法 收集上述106 例GAS 感染者一般社會(huì)學(xué)特征、臨床表現(xiàn)。 另外,采用VITEK-2 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)及GPS-67 藥敏鑒定卡(法國(guó)生物梅里埃公司)檢測(cè)其對(duì)抗菌藥物的最小抑菌濃度(MIC),依據(jù)CLSI 2015 年的M100-S22 判定標(biāo)準(zhǔn)判斷其對(duì)抗菌藥物的敏感性。

1.3 定義 耐藥(resistant,R)率是指某種細(xì)菌一批菌株中,對(duì)某種抗菌藥耐藥的菌株數(shù)占總菌株數(shù)的比例,常以百分率表示;敏感(susceptible,S)率是指某種細(xì)菌一批菌株中,對(duì)某種抗菌藥敏感的菌株數(shù)占總菌株數(shù)的比例;中介(intermediate,I)率是指一批菌株中,介于敏感和耐藥之間的菌株數(shù)所占總菌株數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2010 軟件對(duì)資料進(jìn)行整理,計(jì)算菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥(R)率、中介(I)率和敏感(S)率。 采用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2015 年5 月-2018 年7 月,共分離A組鏈球菌106 株,所有菌株均來源于≤10 歲兒童。 其中,男性64 名(60.38%),女性42 名(39.62%);年齡為1 ～10 歲,≤6 歲兒童57 名(53.77%),＞6 歲兒童49 名(46.23%);71 株(66.98%)菌株來源于本地兒童,35 株(33.02%)來源于外地兒童;當(dāng)時(shí)北京市的18 個(gè)區(qū)(縣)中,8 個(gè)城區(qū)分離55 株(51.89%),10 個(gè)郊區(qū)(縣)分離51 株(48.11%);分離自服用抗生素的兒童25 株(23.58%),分離自未服用抗生素的兒童81株(76.42%);臨床診斷猩紅熱38 例(35.85%),咽部感染68 例(64.15%)。

2.2 臨床癥狀 臨床診斷為猩紅熱和咽部感染的兒童間體溫、咽峽炎、扁桃體炎、口腔黏膜充血等臨床癥狀的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表1)。猩紅熱患者中出現(xiàn)草莓舌、楊梅舌、皮疹、口周蒼白圈的患兒分別為16 例(42.11%)、8 例(21.05%)、32 例(84.21%)和7 例(18.42%)。

表1 2015-2018 年北京市GAS 陽性猩紅熱及咽部感染兒童臨床癥狀比較

2.3 耐藥性分析

2.3.1 藥敏試驗(yàn)及MIC 檢測(cè)結(jié)果: 菌株對(duì)克林霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率分別為100.00%、99.06%和97.17%,四環(huán)素的MIC50和MIC90≥16.00 mg/L,紅霉素和克林霉素的MIC50和MIC90≥8.00 mg/L。 青霉素、氨芐青霉素、左旋氧氟沙星、鏈陽霉素、利奈唑銨、替加環(huán)素的敏感率均為100.00%,青霉素、左旋氧氟沙星、替加環(huán)素的MIC50和MIC90≤0.12 mg/L,氨芐青霉素、鏈陽霉素的MIC50和MIC90≤0.25 mg/L,利奈唑銨、萬古霉素的MIC50和MIC90≤0.5 mg/L(表2)。

表2 2015-2018 年北京市猩紅熱及咽部感染兒童分離的GAS 對(duì)各類抗菌藥物的耐藥性

2.3.2 不同來源菌株對(duì)紅霉素和四環(huán)素的耐藥性分析: 郊區(qū)(縣)、未服用抗生素、外地戶籍、咽部感染、≤6 歲兒童來源的菌株對(duì)紅霉素的耐藥率均接近100.00%。 采用四格表確切概率法比較不同來源菌株對(duì)紅霉素和四環(huán)素耐藥性的差異,結(jié)果顯示不同地區(qū)、服用抗生素的情況、戶籍、猩紅熱和咽部感染、年齡分組等菌株對(duì)紅霉素和四環(huán)素的耐藥性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表3)。

表3 不同來源菌株對(duì)紅霉素和四環(huán)素的耐藥性比較

3 討論

3.1 調(diào)查顯示,咽峽炎、扁桃體炎和口腔黏膜充血在臨床診斷為猩紅熱和咽部感染兒童間發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,不能用于區(qū)別咽部感染和猩紅熱,而草梅舌、楊梅舌和口周蒼白圈做為猩紅熱的特征性臨床表現(xiàn),對(duì)區(qū)別咽部感染和猩紅熱具有一定價(jià)值。 由于GAS 感染缺乏快速而準(zhǔn)確的診斷,導(dǎo)致在沒有細(xì)菌檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)的情況下使用抗生素是導(dǎo)致抗生素耐藥的主要原因[4],分析結(jié)果顯示,GAS 菌株對(duì)克林霉素、紅霉素、四環(huán)素具有耐藥性,與北京市2011-2013 年調(diào)查結(jié)果一致[5-7],且耐藥率較2011年、2012 年、2013 年均顯著升高,與山東省的調(diào)查結(jié)果一致[8]。 不同來源菌株對(duì)紅霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率均接近100%,提示無論針對(duì)什么人群,紅霉素、克林霉素和四環(huán)素均不適于GAS 感染治療。 然而GAS 菌株對(duì)青霉素、氨芐青霉素、鏈陽霉素、利奈唑銨、替加環(huán)素敏感,可作為GAS 感染治療首選藥。

3.2 多種病原體易引發(fā)兒童發(fā)熱病狀[9-11],其中猩紅熱為乙類傳染病,傳染性強(qiáng),早期使用抗生素治療可以降低猩紅熱傳染性。 故早期診斷并及時(shí)使用抗菌藥物對(duì)于控制疾病的流行和暴發(fā)具有重要意義,目前猩紅熱臨床表現(xiàn)不典型,加大了早期診斷難度。

綜上所述,為有效地控制和治療GAS 感染,減少多重耐藥菌的出現(xiàn),建議加強(qiáng)培訓(xùn),使臨床醫(yī)生熟悉GAS 感染相關(guān)癥狀,尤其能根據(jù)草莓舌、皮疹、口周蒼白圈等特征性癥狀早期識(shí)別GAS 感染,及時(shí)確定GAS可疑患者,盡早進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè),并依據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗生素。 由于早期診斷技術(shù)有限,不合理使用抗生素的情況仍不可避免,故不排除出現(xiàn)對(duì)其他抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的可能。 通過繼續(xù)開展GAS 耐藥性監(jiān)測(cè),為臨床合理用藥提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。