李建鋒，王豫平，林鳴琴

（東莞市中醫(yī)院 廣東 東莞 523000）

滑膜軟骨瘤病是關(guān)節(jié)的滑膜或滑膜囊、腱鞘內(nèi)所發(fā)生的軟骨性、纖維軟骨性或骨軟骨性小體， 脫落產(chǎn)生游離體，繼而鈣化或骨化[1]。本病男性好發(fā)，35 ～55 歲多見，常為單關(guān)節(jié)發(fā)病，并以膝關(guān)節(jié)多發(fā)。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙為主要表現(xiàn)[2]。多年以來，SC 的診斷多采用放射科檢查診斷，隨著肌骨超聲的廣泛開展應(yīng)用，越來越多SC 通過肌骨超聲診斷。本文收集了35 例膝關(guān)節(jié)SC患者的臨床資料，回顧性分析其超聲表現(xiàn)，并與手術(shù)及其病理對照分析，旨在探討超聲對SC 的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本組35 個患者，其中男23 個，女12 個，年齡在25 ～75 歲，平均年齡45 歲。臨床表現(xiàn)為受累膝關(guān)節(jié)不同程度疼痛、腫脹及活動受限，其中有15 例走路時出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖。病程2 月至10 年不等。

1.2 儀器及方法

采用 GE Vivid730、Philips IU22 超聲診斷儀，探頭頻率6 ～10MHz，5 ～12MHz，檢查時患者取平臥位或坐位，暴露被檢膝部，按肌肉骨骼超聲技術(shù)指南要求對膝關(guān)節(jié)進行規(guī)范超聲檢查，重點對是膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)面、髕上囊及腘窩處進行檢查，并掃查健側(cè)對比觀察；觀察關(guān)節(jié)腔病變二維情況，然后進行彩色多譜勒檢檢查，了解病灶的血流情況。存儲上述圖像信息，會診分析。將超聲所見與術(shù)中及病理表現(xiàn)進行對照。

1.3 病理分期

采用Milgram 分期和診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ期，滑膜增生、充血，滑膜在鏡下可以見到軟骨化生或軟骨小體，不伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；Ⅱ期，滑膜增生、充血，關(guān)節(jié)內(nèi)懸垂體與增生的滑膜相連，并伴有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；Ⅲ期，滑膜改變輕微或沒有滑膜的改變，關(guān)節(jié)內(nèi)大量游離體。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查符合率

35 例患者，共35 個膝關(guān)節(jié)，其中20 個行關(guān)節(jié)鏡檢查治療，15 個行手術(shù)切除治療，全部病例的病理結(jié)果均為SC。術(shù)前關(guān)節(jié)超聲檢查診斷為SC（28 個），關(guān)節(jié)退行性變伴滑膜炎（3 個），關(guān)節(jié)退行性變伴游離體（3 個），色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（1 個），超聲診斷SC 的符合率為80%（28/35）。

2.2 超聲表現(xiàn)

（1）關(guān)節(jié)積液：35 例均有膝關(guān)節(jié)腔積液，主要集中在髕上囊和關(guān)節(jié)囊，積液量不等，大部分液體透聲好；（2）35 例均可見滑膜不同程度增厚，可見結(jié)節(jié)狀或團塊狀突出，見圖1；（3）20 例出現(xiàn)滑膜內(nèi)鈣化；（4）26 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，游離體以強回聲為主，部分呈中等回聲結(jié)節(jié)狀，見圖2，15 例出現(xiàn)活動性游離體；（5）29 例出現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性變改變；（6）CDFI 顯示結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯血流信號。

2.3 術(shù)中所見

手術(shù)所見：所有病例關(guān)節(jié)腔內(nèi)均可見淡黃色液體，約30 ～120ml。Ⅰ期患者滑膜不同程度絨毛狀增厚，Ⅱ期患者見滑膜不同程度的絨毛狀、結(jié)節(jié)狀增厚，滑膜表面有軟骨樣組織，關(guān)節(jié)腔內(nèi)見數(shù)量不等的橢圓形游離體，部分游離體與滑膜相連（圖3）。Ⅲ期患者為滑膜輕度增厚，關(guān)節(jié)內(nèi)較多數(shù)量的游離體。大部分病例可見軟骨損傷、骨贅等退變表現(xiàn)?；颊呔胁≡钋谐g(shù)，部分病例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

2.4 病理表現(xiàn)

35 例關(guān)節(jié)表現(xiàn)為滑膜不同程度增生，16 例關(guān)節(jié)滑膜表面形成大小不等的軟骨結(jié)節(jié)。24 例可見骨化結(jié)節(jié)。肉眼所見游離體表現(xiàn)為大小不等，以圓形、卵圓形為主，部分形態(tài)不規(guī)則。游離體呈白色或透明，質(zhì)地硬，表面光滑。組織學(xué)表現(xiàn)為由軟骨細(xì)胞組成的形狀多變的細(xì)胞結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)由透明軟骨組織構(gòu)成，出現(xiàn)滑膜層或滑膜增生。25 例伴骨贅形成，18 例伴軟骨損傷。

3 討論

3.1 病因和臨床特征

滑膜軟骨瘤病也稱滑膜骨軟骨瘤病，為滑膜增生和滑膜內(nèi)結(jié)締組織向軟骨和骨組織化生的一種疾病。其病因尚不清楚，有外傷、感染及胚胎發(fā)育異常等學(xué)說，而目前大多數(shù)學(xué)者偏向支持滑膜化生學(xué)說[4]。本病好發(fā)中年男性，單側(cè)關(guān)節(jié)發(fā)病最常見，以膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：膝關(guān)關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，本組病例大部分患者均有上述癥狀，但也有個別患者無明顯臨床癥狀。

3.2 超聲表現(xiàn)與術(shù)中及其病理對照

滑膜增厚：所有35 例病例超聲檢查均見滑膜不同程度增厚，術(shù)中也可見關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜相對應(yīng)的改變。其中I、II 期的患者滑膜增厚明顯，大部分形態(tài)上呈結(jié)節(jié)樣改變。 部分僅見滑膜增厚，缺乏軟骨瘤或游離體的典型超聲表現(xiàn)時，這類患者往往容易出現(xiàn)誤診。本組病例中3 例I期的SC 患者出現(xiàn)了誤診，這也提示我們要加深對SC 病理認(rèn)識，從而提高對早期SC 的診斷符合率。本組病例有12 例III 期SC 患者，超聲表現(xiàn)僅4 例患者滑膜明顯增厚，其余病例滑膜均輕度增厚，這也與 III 期的病理改變相對應(yīng)。

滑膜內(nèi)鈣化：滑膜內(nèi)鈣化出現(xiàn)在部分I、II 期SC 患者中，超聲表現(xiàn)為滑膜內(nèi)強回聲班，改變體位無明顯移動。

關(guān)節(jié)內(nèi)游離體：游離體的出現(xiàn)為本病典型超聲表現(xiàn)。游離體隨著其骨化程度不同，超聲上表現(xiàn)出來的回聲強度也各異。滑膜軟骨結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)為滑膜突出的等回聲或稍低回聲結(jié)節(jié)。骨化型結(jié)節(jié)則表現(xiàn)為邊界清晰的強光團，后伴聲影。由于所有病例均有關(guān)節(jié)腔積液，在關(guān)節(jié)積液的襯托下，SC 的結(jié)節(jié)形狀更加直觀和典型。結(jié)節(jié)的脫落，形成關(guān)節(jié)內(nèi)活動性游離體，超聲上通過改變體位，可顯示游離體的動態(tài)變化。II、III 期的SC 患者均可見游離體，但III 期以骨化型結(jié)節(jié)為主，而且脫離的游離體數(shù)目更多。 游離體除了出現(xiàn)在髕上囊和關(guān)節(jié)囊內(nèi)，游離體也可出現(xiàn)在腘窩囊腫內(nèi)。本組研究中9 例患者伴有腘窩囊腫內(nèi)游離體，所以腘窩囊腫游離體的出現(xiàn)，我們要想到SC 的可能。

關(guān)節(jié)腔積液：大部分伴滑膜病變的關(guān)節(jié)炎均可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，SC 患者滑膜增生過度，從而滑液分泌增多，吸收減少，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液。超聲顯示的積液量也與術(shù)中所見積液相一致。

關(guān)節(jié)退行性變：所觀察的病例中，（32/35）超聲均提示關(guān)節(jié)退行性變，這也與手術(shù)病理相符，超聲主要表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨厚薄不一，半月板形態(tài)失常，回聲不均，骨贅形成。關(guān)節(jié)退行性變的出現(xiàn)和SC的因果關(guān)系，目前尚有爭議，有待未來進一步的研究。

3.3 診斷與鑒別診斷

（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：超聲可見滑膜增厚，骨質(zhì)侵蝕更加明顯，一般無游離體出現(xiàn)，而且一小關(guān)節(jié)首發(fā)，常多關(guān)節(jié)受累，結(jié)合病史和生化檢查容易鑒別；（2）色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：滑膜明顯增厚形成較大團塊樣改變，常伴有骨質(zhì)侵蝕，不伴游離體的出現(xiàn)；（3）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：可見滑膜增厚，痛風(fēng)石可呈強回聲改變，與SC的骨化游離體對比，痛風(fēng)石的邊界往往不清晰，回聲強度較游離體弱；（4）關(guān)節(jié)退行性變，單純關(guān)節(jié)退行性變可伴游離體，但游離體的數(shù)目通常較少，而且多為強回聲，中等回聲的游離體一般不出現(xiàn)；（5）單純性滑膜炎：與I期的SC 鑒別較為困難，均表現(xiàn)為滑膜增厚，治療后復(fù)查，有助于鑒別診斷。