王逸康 林石明

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎患者日益增加，且年輕化趨勢(shì)愈加明顯，正確有效的保膝治療能夠有效緩解癥狀，減緩或阻止關(guān)節(jié)退行性改變，提高患者生存質(zhì)量，降低后期膝關(guān)節(jié)置換率。文章從非手術(shù)治療和手術(shù)治療方面對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎保膝治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;保膝治療;藥物;手術(shù);研究進(jìn)展;綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨變性和破壞及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨贅形成為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)周圍疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等為主要臨床表現(xiàn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，KOA患者逐年增加，且呈年輕化趨勢(shì)。美國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國(guó)KOA患者達(dá)1400萬，65歲以下患者占比超50%[1]。TANG等[2]通過中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查統(tǒng)計(jì)17 128例（男8367例、女8761例，平均年齡59.8歲），其中8.1%具有癥狀性KOA。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）作為終末期KOA的治療選擇，通過運(yùn)用人工生物材料對(duì)膝關(guān)節(jié)已破壞的骨與軟骨進(jìn)行置換，達(dá)到減輕患膝疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的目的。但TKA術(shù)后仍有很高的膝關(guān)節(jié)殘留疼痛、活動(dòng)受限等癥狀的可能性[3]，且存在假體生存率、翻修率等問題。TKA術(shù)后仍有20%的患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況不滿意[4]，在未達(dá)到TKA手術(shù)指征前，建議采取積極有效的保守治療，以減緩或阻止膝關(guān)節(jié)退行性改變，提高患者生存質(zhì)量，降低后期膝關(guān)節(jié)置換率。

1 非手術(shù)治療

1.1 非甾體抗炎藥（NSAIDs） NSAIDs是治療KOA最常用的藥物，根據(jù)其對(duì)環(huán)氧化酶（COX）的抑制作用，可分為非選擇性NSAIDs（雙氯芬酸鈉、布洛芬）、COX-1抑制劑（阿司匹林、氟比洛芬）及COX-2抑制劑（塞來昔布）三類。在藥物選擇及治療劑量方面，COSTA等[5]的一項(xiàng)Meta分析推薦雙氯芬酸鈉150 mg·d-1或依托考昔60 mg·d-1的治療方案。但口服NASIDs對(duì)胃腸道及心血管仍有較高風(fēng)險(xiǎn)[6-7]，長(zhǎng)期運(yùn)用NSAIDs可能加速KOA的進(jìn)展，并且增加患者未來行TKA的概率。盡管口服NSAIDs具有良好的止痛效果，但臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)當(dāng)權(quán)衡其治療作用與潛在風(fēng)險(xiǎn)[8]。相對(duì)于口服治療，NSAIDs外用可有效減少消化道及心血管風(fēng)險(xiǎn)，但使用過程中應(yīng)注意皮膚過敏的不良反應(yīng)。

1.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素具有快速抗炎的效果，常用于控制KOA的炎性癥狀，能短期有效緩解患者疼痛。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素與生理鹽水安慰劑相比，治療12周內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕[9]。但何珊等[10]采用糖皮質(zhì)激素對(duì)患膝進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射，隨訪發(fā)現(xiàn)患者3個(gè)月時(shí)視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分較前有所上升。MCALINDON等[11]運(yùn)用關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素與關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水相比，糖皮質(zhì)激素組出現(xiàn)了明顯的軟骨體積損失，且2組膝關(guān)節(jié)疼痛無顯著差異。鑒于糖皮質(zhì)激素存在的不良反應(yīng)，應(yīng)避免長(zhǎng)期使用。

1.3 氨基葡萄糖 氨基葡萄糖是軟骨細(xì)胞的重要組成物質(zhì)，能夠有效抑制關(guān)節(jié)軟骨的分解，刺激軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)軟骨的形成，用于早中期KOA臨床治療。一項(xiàng)Meta分析顯示，口服氨基葡萄糖可減輕KOA疼痛[12];但另一項(xiàng)多中心研究提示，氨基葡萄糖減輕KOA患者疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的療效不如安慰劑組[13]。對(duì)于氨基葡萄糖的治療效果學(xué)術(shù)上仍存有爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究證明其臨床作用。

1.4 透明質(zhì)酸（HA） HA廣泛地運(yùn)用于KOA疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的治療。TUAN等[14]通過對(duì)49例KOA患者進(jìn)行HA膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射研究發(fā)現(xiàn)，患者VAS評(píng)分及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）評(píng)分均明顯改善，且在超聲檢測(cè)下發(fā)現(xiàn)股骨髁間軟骨厚度較前顯著增厚。關(guān)于HA注射次數(shù)方面，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果提示，在緩解KOA疼痛方面，單次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA與多次注射結(jié)果類似[15]。

1.5 富含血小板血漿（PRP） 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP是KOA的有效治療方法，對(duì)晚期KOA仍有效，可以作為非手術(shù)治療OA的另一種保守治療選擇[16]。AHMAD等[17]將關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP與HA進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療效果明顯優(yōu)于HA;并在超聲觀察下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP可以顯著減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生，減少炎性滲出。

1.6 中醫(yī)治療 KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹病”范疇。中醫(yī)在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能方面療效確切。廖默等[18]運(yùn)用艾灸內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里3個(gè)穴位治療KOA，治療2周和4周后，患者WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分均較治療前降低，總體療效評(píng)價(jià)良好。夏璇等[19]運(yùn)用中成藥痹祺膠囊治療組與骨化三醇膠囊加碳酸鈣D3片對(duì)照組進(jìn)行臨床對(duì)照研究，結(jié)果顯示，在改善疼痛VAS評(píng)分方面2組療效相當(dāng)，但痹祺膠囊在改善WOMAC評(píng)分方面優(yōu)于骨化三醇膠囊加碳酸鈣D3片。中醫(yī)治療方法選擇多樣，包含中藥內(nèi)服、中藥外用、針灸、推拿等方式，以上方式在治療KOA方面均取得確切療效[20-23]。

2 手術(shù)治療

2.1 脛骨高位截骨術(shù)（HTO） HTO主要用于治療KOA伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，通過脛骨近端截骨以矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，恢復(fù)下肢力線，減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)的負(fù)荷。HTO可以減輕KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛，并改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，以延緩或阻止KOA進(jìn)程[24]，但對(duì)于體質(zhì)量指數(shù) > 30及OA分期較高的患者預(yù)后較差[25]。一項(xiàng)研究顯示，HTO術(shù)后再次行TKA手術(shù)難度相較于初次行TKA的患者較大，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、假體生存率及影像學(xué)表現(xiàn)兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）[26]。

2.2 腓骨近端截骨術(shù)（PFO） 腓骨位于脛骨外側(cè)平臺(tái)下方，為脛骨外側(cè)平臺(tái)提供一定支撐，而脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)缺乏這種支撐，長(zhǎng)期負(fù)重活動(dòng)下脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)的沉降比外側(cè)平臺(tái)更明顯，由此出現(xiàn)不均勻沉降引起股骨髁向內(nèi)側(cè)移位，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力升高[27]。PFO矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，將負(fù)荷力從內(nèi)側(cè)間隔室向外側(cè)間隔室轉(zhuǎn)移。該術(shù)式存在術(shù)中損傷腓總神經(jīng)[28]、術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可能[29]，術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)腓總神經(jīng)以及截骨位置的選擇?，F(xiàn)有PFO的研究文獻(xiàn)數(shù)量有限，需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)其在緩解疼痛和減緩KOA進(jìn)程中的作用得出合理的結(jié)論。

2.3 股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)（FDO） FDO主要用于治療膝關(guān)節(jié)外翻引起的KOA。FDO包含股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨和外側(cè)開放截骨2種術(shù)式，這2種術(shù)式均能有效改善患者下肢關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能[30-31]，其中股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)還有利于獲得更好的髕骨軌跡，幫助維持髕骨的穩(wěn)定性[32]。臨床運(yùn)用中應(yīng)注意FDO術(shù)后存在截骨不愈合、內(nèi)固定物斷裂、內(nèi)固定物排異等風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù) 膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下清除病變組織，緩解KOA的臨床癥狀，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。北美關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)的一項(xiàng)回顧性研究報(bào)告顯示，Kellgren-Lawrence 3～4級(jí)的KOA患者經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后膝關(guān)節(jié)平均生存時(shí)間為6.8年，并使40%患者的TKA至少延遲了10年[33]。

另一項(xiàng)對(duì)96例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的5年隨訪調(diào)查顯示，術(shù)后1～3年內(nèi)膝關(guān)節(jié)損傷和KOOS評(píng)分顯著升高;但由于膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)并不能阻止KOA發(fā)展進(jìn)程，隨著時(shí)間推移KOOS評(píng)分呈逐漸下降趨勢(shì)[34]。

3 小 結(jié)

KOA發(fā)病率高，患者基數(shù)大，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情及活動(dòng)需求選擇適合患者的個(gè)體化治療方案。對(duì)于早中期KOA患者，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，注重患者自我管理及功能鍛煉，配合藥物、物理的多模式治療方案。對(duì)于中后期KOA患者保膝治療，可以選擇關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)去除關(guān)節(jié)內(nèi)病變組織，或選擇截骨矯形手術(shù)糾正下肢力線，平衡膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隔室壓力。中醫(yī)藥對(duì)緩解KOA疼痛及改善關(guān)節(jié)功能療效確切，可以運(yùn)用于早、中、晚期KOA治療中，為臨床治療提供更多思路及方法。綜上所述，根據(jù)實(shí)際情況選擇個(gè)體化、階梯化、多模式的治療方案，減緩或阻止膝關(guān)節(jié)退行性改變，提高患者生存質(zhì)量，降低后期膝關(guān)節(jié)置換率。

參考文獻(xiàn)

[1] VINA ER，KWOH CK.Epidemiology of osteoarthritis：literature update[J].Curr Opin Rheumatol，2018，30（2）：160-167.

[2] TANG X，WANG S，ZHAN S，et al.The prevalence of symptomatic knee osteoarthritis in China：results from the China health and retirement longitudinal study[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（3）：648-653.

[3] PARVIZI J，NUNLEY RM，BEREND KR，et al.High level of residual symptoms in young patients after total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2014，472（1）：133-137.

[4] MARATT JD，LEE YY，LYMAN S，et al.Predictors of satisfaction following total knee arthroplasty[J].J Arthroplasty，2015，30（7）：1142-1145.

[5] COSTA BR，REICHENBACH S，KELLER N，et al.Effectiveness of non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis：a network meta-analysis[J].Lancet，2017，390（10090）：e21-e33.

[6] TRELLE S，REICHENBACH S，WANDEL S，et al.Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs：network meta-analysis[J].BMJ，2011，342（1）：7086.

[7] BHALA N，EMBERSON J，MERHI A，et al.Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs：meta-analyses of individual participant data from randomised trials[J].Lancet，2013，382（9894）：769-779.

[8] HAFEZI-NEJAD N，GUERMAZI A，ROEMER FW，et al.

Long term use of analgesics and risk of osteoarthritis progressions and knee replacement：propensity score matched cohort analysis of data from the osteoarthritis initiative[J].Osteoarthritis Cartilage，2016，24（4）：597-604.

[9] CONAGHAN PG，HUNTER DJ，COHEN SB，et al.Effects of a single intra-articular injection of a microsphere formulation of triamcinolone acetonide on knee osteoarthritis pain：a double-blinded，randomized，placebo-controlled，multinational study[J].J Bone Joint Surg Am，2018，100（8）：666-677.

[10] 何珊，周勇偉，杜紅衛(wèi).自體富血小板血漿與糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的療效比較[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，37（8）：960-963.

[11] MCALINDON TE，LAVALLEY MP，HARVEY WF，et al.

Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis：a randomized clinical trial[J].JAMA，2017，317（19）：1967-1975.

[12] SIMENTAL-MEND?A M，S?NCHEZ-GARC?A A，VILCHEZ-CAVAZOS F，et al.Effect of glucosamine and chondroitin sulfate in symptomatic knee osteoarthritis：a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials[J].Rheumatol Int，2018，38（8）：1413-1428.

[13] ROMAN-BLAS JA，CASTA?EDA S，S?NCHEZ-PERNAUTE O，et al.Combined treatment with chondroitin sulfate and glucosamine sulfate shows no superiority over placebo for reduction of joint pain and functional impairment in patients with knee osteoarthritis：a six-month multicenter，randomized，double-blind，

placebo-controlled clinical trial[J].Arthritis Rheumatol，

2017，69（1）：77-85.

[14] TUAN S，LIOU I，SU H，et al.Improvement of self-reported functional scores and thickening of quadriceps and femoral intercondylar cartilage under ultrasonography after single intra-articular injection of a novel cross-linked hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis[J].J Back Musculoskelet Rehabil，2018，31（4）：709-718.

[15] VINCENT P.Intra-articular hyaluronic acid in the symptomatic treatment of knee osteoarthritis：a meta-analysis of single-injection products[J].Curr Ther Res Clin Exp，2019，90（1）：39-51.

[16] KENMOCHI M.Clinical outcomes following injections of leukocyte-rich platelet-rich plasma in osteoarthritis patients[J].J Orthop，2020，18（1）：143-149.

[17] AHMAD HS，F(xiàn)ARRAG SE，OKASHA AE，et al.Clinical outcomes are associated with changes in ultrasonographic structural appearance after platelet-rich plasma treatment for knee osteoarthritis[J].Int J Rheum Dis，2018，21（5）：960-966.

[18] 廖默，羅玲，丁琪，等.艾灸光和熱因素治療膝骨關(guān)節(jié)炎：多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)針灸，2020，40（6）：623-628.

[19] 夏璇，王煥銳，呂媛，等.痹祺膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效及影像學(xué)評(píng)價(jià)[J].中草藥，2020，51（13）：3518-3522.

[20] 梁亞鋒，李文迅，馬瑩，等.松解針法與電針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].針刺研究，2019，44（6）：439-442.

[21] 侯光寶，高培珍，劉紅艷.中藥內(nèi)服外洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（12）：23-26.

[22] 張慧銘，陳燕超，何劍全.溫針灸聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療輕、中度膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（5）：22-24，47.

[23] 林勛，王建平，陳博，等.石氏傷科推拿整復(fù)手法結(jié)合紅桂酊涂擦治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2018，36（1）：23-26.

[24] BROUWER RW，HUIZINGA MR，DUIVENVOORDEN T，et al.Osteotomy for treating knee osteoarthritis[J].Cochrane Database Syst Rev，2005，25（1）：CD004019.

[25] NIEMEYER P，ST?HR A，K?HNE M，et al.Medial opening wedge high tibial osteotomy[J].Oper Orthop Traumatol，2017，29（4）：294-305.

[26] BATAILLER C，F(xiàn)ARY C，DENJEAN S，et al.High midterm survival rate of uncemented total knee arthroplasty after high tibial osteotomy：a case-control study[J].

J Arthroplasty，2020，35（6）：1595-1599.

[27] DONG T，CHEN W，ZHANG F，et al.Radiographic measures of settlement phenomenon in patients with medial compartment knee osteoarthritis[J].Clin Rheumatol，2016，35（6）：1573-1578.

[28] QIN D，CHEN W，WANG J，et al.Mechanism and influencing factors of proximal fibular osteotomy for treatment of medial compartment knee osteoarthritis：a prospective study[J].J Int Med Res，2018，46（8）：3114-3123.

[29] GUO J，ZHANG L，QIN D，et al.Changes in ankle joint alignment after proximal fibular osteotomy[J].PLoS One，2019，14（3）：e0214002.

[30] BUDA R，CASTAGNINI F，GORGOLINI G，et al.Distal femoral medial closing wedge osteotomy for degenerative valgus knee：mid-term results in active patients[J].Acta Orthop Belg，2017，83（1）：140-145.

[31] EKELAND A，NERHUS TK，DIMMEN S，et al.Good functional results of distal femoral opening-wedge osteotomy of knees with lateral osteoarthritis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016，24（5）：1702-1709.

[32] NHA KW，HA Y，OH S，et al.Surgical Treatment with closing-wedge distal femoral osteotomy for recurrent patellar dislocation with genu valgum[J].Am J Sports Med，2018，46（7）：1632-1640.

[33] STEADMAN JR，BRIGGS KK，MATHENY LM，et al.

Ten-year survivorship after knee arthroscopy in patients with Kellgren-Lawrence grade 3 and grade 4 osteoarthritis of the knee[J].Arthroscopy，2013，29（2）：220-225.

[34] SPAHN G，KLINGER HM，HOFMANN GO.The effect of arthroscopic debridement and conservative treatment in knee osteoarthritis：results of a 5-year follow-up and literature review[J].Sportverletz Sportschaden，2013，27（4）：226-231.

收稿日期：2020-07-07;修回日期：2020-08-19