金昌曉

北京大學(xué)第三醫(yī)院（簡稱“北醫(yī)三院”）建于1958年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)與保健為一體的綜合性三甲醫(yī)院。

2018年底，在崗職工5157人，開放床位1891張。醫(yī)院有36個(gè)臨床科室、10個(gè)醫(yī)技科室。有27個(gè)博士點(diǎn)、1個(gè)臨床博士后流動(dòng)站。在崗博士生導(dǎo)師57人，中國科學(xué)院院士1人、中國工程院院士2人，國家千人計(jì)劃1人，國家自然科學(xué)基金杰出青年基金獲得者3人、科技部“973”首席科學(xué)家1人、教育部“長江學(xué)者特聘教授”2人，2人入選國家級(jí)“新世紀(jì)百千萬人才工程”，青年千人計(jì)劃1人，國家自然科學(xué)基金優(yōu)秀青年科學(xué)基金獲得者4人。

10多年來，北京大學(xué)第三醫(yī)院的年出院患者數(shù)和手術(shù)例數(shù)呈現(xiàn)連年上升的趨勢(shì)，2012年，年出院患者70400人次，年手術(shù)量達(dá)44015例次。能夠有如此龐大的承載量，與北醫(yī)三院一直以來對(duì)平均住院日的嚴(yán)格控制密不可分，2016年上半年，醫(yī)院的平均住院日已從2000年的15.31 天，縮減至6.5天。

值得關(guān)注的是，北醫(yī)三院醫(yī)療效率的明顯提升，并未以犧牲醫(yī)療質(zhì)量為代價(jià)，其總體指標(biāo)在北京地區(qū)的13家三甲醫(yī)院評(píng)價(jià)結(jié)果排序中，名列前茅。之所以能夠?qū)崿F(xiàn)效率與質(zhì)量的雙贏，緣于其在績效考核系統(tǒng)中，引入了DRGs（以疾病診斷分組）這一科學(xué)管理工具。

科學(xué)縮短平均住院日

北醫(yī)三院縮短平均住院日的歷史，可追溯至1996年。那時(shí)的北醫(yī)三院，床位不到850張，一年的住院患者不到1.5萬人次。在此背景下，醫(yī)院開始探索提高固定單位床產(chǎn)出，增加就診率之路。直至2009年，醫(yī)院的平均住院日已由之前的20余天減少為13天。

雖初見成效，但此階段的平均住院日降低，指標(biāo)單一，評(píng)定粗略，醫(yī)療質(zhì)量保證無從體現(xiàn)。“當(dāng)時(shí)降低平均住院日，沒有其他可供測(cè)量的指標(biāo)，只是一味地用住院天數(shù)衡量?！北贬t(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧回憶。2002年，他在澳大利亞學(xué)習(xí)一年歸來， 帶回了先進(jìn)管理工具——DRGs，并于2004年擬出了基本模型，2005年即開始對(duì)北醫(yī)系統(tǒng)的12家醫(yī)院進(jìn)行分析，并將DRGs的疾病分組，用于平均住院日管理。醫(yī)院將各科室的平均住院日與這12家的數(shù)據(jù)相比較，并根據(jù)不同病組，計(jì)算出與澳大利亞的比值。比值在1倍以內(nèi)的科室，基本上就不再制定指標(biāo);差距越大的科室，平均住院日的下降指標(biāo)設(shè)定就越嚴(yán)格。如此一來，可更精確地在同一病組之間進(jìn)行比較，避免了鞭打快牛。然而，隨著平均住院日的逐漸降低，科室是否存在著單純追求平均住院日，而多收治簡單病患者的隱患，如果科室收治疾病的疑難程度有所下降，就意味著醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平的下滑，進(jìn)而對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展產(chǎn)生不良影響。出于以上考慮，醫(yī)院自2009年8月起，將DRGs中的權(quán)重工作量和CMI值（疾病疑難系數(shù)）納入科室的月度績效考核，以促使科室在重視縮短平均住院日的同時(shí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平。

堅(jiān)守疾病疑難系數(shù)

根據(jù)每名出院患者實(shí)際所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括藥費(fèi)、耗材費(fèi)用、人工費(fèi)用和管理費(fèi)用等，進(jìn)行測(cè)算。通過分組，賦予不同權(quán)重，并與北京地區(qū)相對(duì)應(yīng)的平均值進(jìn)行對(duì)比，由此生成CMI值，以間接反映出各醫(yī)院綜合醫(yī)療技術(shù)水平。

依據(jù)此原理，可通過DRGs的分組平臺(tái)，生成各醫(yī)院之間，以及同類醫(yī)療科室間的CMI值。在科室實(shí)際出院人數(shù)的基礎(chǔ)之上，引入CMI值之后，可得出一個(gè)修正的出院人數(shù)，即加權(quán)工作量。后者較修正之前，更能反映不同科室實(shí)際承擔(dān)的工作量：某DRG相對(duì)權(quán)重值（RW）=某DRG平均費(fèi)用/全部病例的平均費(fèi)用病例組合指數(shù)（CMI）=Σ（某DRG權(quán)重×該DRG的病例數(shù)）/該醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)北醫(yī)三院經(jīng)營辦主任周瑞介紹，在月度考核時(shí)，醫(yī)院將各科室CMI值增減變化率進(jìn)行同期縱向?qū)Ρ?，然后將其與科室的住院工作量綜合績效考核結(jié)果掛鉤。以科室在全北京市的CMI平均值為參考值，可算出各科室診治住院患者在北京市的水平。

截止到2016年，北醫(yī)三院的心臟外科CMI比值已達(dá)到2.4，骨科為1.45，整個(gè)醫(yī)院的CMI比值為1.08。周瑞說：“這反映了北醫(yī)三院不僅在效率上位列北京市先列，其診治疾病的難度也同樣領(lǐng)先?！?/p>

醫(yī)院績效考核中各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，也會(huì)隨著患者需求以及醫(yī)院發(fā)展的要求，進(jìn)行不斷的調(diào)整?？冃Ч芾硎轻t(yī)院發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)，其指標(biāo)的選擇要慎重。因?yàn)槿绻笜?biāo)過多，會(huì)相應(yīng)減少權(quán)重，就會(huì)失去其引導(dǎo)醫(yī)生行為的作用。醫(yī)院需根據(jù)具體情況，制定一些主要的指標(biāo)，并合理調(diào)節(jié)指標(biāo)間相互的權(quán)重匹配。

以往醫(yī)院重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)平均住院日的控制，其權(quán)重曾提高至10%～15%，如今，醫(yī)院的平均住院日已有明顯縮短，其工作的重點(diǎn)，是保證醫(yī)院治療疑難雜癥的能力。因此，從2009年至今，CMI值在醫(yī)院月度科室績效中所占的比例一直占10%;加權(quán)工作量的權(quán)重在5%～8%之間進(jìn)行調(diào)整;平均住院日的權(quán)重為8%，較以往略有降低。此外，在醫(yī)院季度、年中、年末以及優(yōu)秀科室評(píng)選等各項(xiàng)考核中，都將CMI值作為一個(gè)重要的考核指標(biāo)納入其中。醫(yī)院計(jì)算出科室不同指標(biāo)的分值，將此與去年同期進(jìn)行比較。與大多數(shù)醫(yī)院類似，北醫(yī)三院對(duì)于員工的績效也僅至二級(jí)科室層面，由科室實(shí)行二次分配，醫(yī)院經(jīng)營辦僅負(fù)責(zé)制定指導(dǎo)性原則。

為了保證二次分配的公開公平，各個(gè)科室均成了固定的科室核心組。核心組成員為科室的正副主任、支部書記和科護(hù)士長，有些科室還會(huì)加入工會(huì)組長，以及高年資專家。由科室核心組制定科室的二次分配方案，交由經(jīng)營辦備案。

優(yōu)勞優(yōu)得 兼顧公平

制定CMI值的主要依據(jù)，是患者的住院費(fèi)用，因此，對(duì)于兒科、老年內(nèi)科、血液科等科室，由于其本身的收費(fèi)體系要低于其他科室，如果按照統(tǒng)一的績效體系制定獎(jiǎng)金，就有失公允。

鑒于此，據(jù)周瑞介紹，醫(yī)院對(duì)于這些學(xué)科的考核指標(biāo)僅為工作量和工作質(zhì)量兩類，避免與醫(yī)院效益掛鉤。目前CMI值只用于有住院床位的科室的考核。

因此，在對(duì)科室進(jìn)行綜合考核時(shí)，經(jīng)營辦會(huì)將科室中住院收入占總收入的比例分出來以后，再將CMI值納入，計(jì)算住院科室的獎(jiǎng)勵(lì)。此做法是考慮了口腔科等主要靠門診收治患者的科室，如果與住院科室采用同樣的績效考核指標(biāo)，顯然不公平?！笆聦?shí)上，CMI值也可以應(yīng)用于門診的績效考核，但是目前北京市尚未開始研究各醫(yī)院門診的CMI值缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)支持?！敝苋鹫J(rèn)為，CMI值能夠綜合反映人均的工作效率，對(duì)于北醫(yī)三院來說，每天的門診量可達(dá)到15000人次，工作量龐大。但是在這些門診當(dāng)中，到底有多少是本該在社區(qū)就診的病例，沒有足夠的數(shù)據(jù)予以證明。

如果在門診統(tǒng)計(jì)中納入CMI值，就可通過平均值的比較看出，門診患者的疾病疑難程度，從而保證醫(yī)療資源的充分合理利用。醫(yī)院正在考慮，在條件成熟以后，醫(yī)院將申請(qǐng)實(shí)施全病組、全病源的試點(diǎn)。

就目前來看，DRGs試點(diǎn)只針對(duì)北京市的醫(yī)?；颊?，這部分患者約占醫(yī)院總就診患者的40%左右。此外還有非本地、新農(nóng)合、公費(fèi)醫(yī)療以及自費(fèi)的患者，如果能夠?qū)崿F(xiàn)疾病的全病組、全病源覆蓋，將更具指導(dǎo)意義，也可更加準(zhǔn)確地衡量醫(yī)院整體的管理水平。