巫泓生，曹天生，廖碧玲，陳亮，馬克強，張忠駿，周彥元

（1.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院 普外科，廣東 廣州 510800；2.貴州省黔西縣人民醫(yī)院 普外科，貴州 畢節(jié)551500）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床上常見的急腹癥，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高，近年AP的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢。AP特別受地域和飲食習慣的影響，不同地區(qū)的發(fā)病率存在著差異。本研究通過對廣州市花都區(qū)（在本研究中代表沿海地區(qū)）和貴州省黔西縣（在本研究中代表山區(qū)地區(qū)）10年間收治的AP住院患者資料進行回顧性分析，探討沿海地區(qū)和山區(qū)地區(qū)AP的病因差異、發(fā)病特征及臨床特點。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究對象來自于2008年1月至2018年12月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院及貴州省黔西縣人民醫(yī)院確診收治的1 832例AP患者臨床資料。所有患者均以腹痛為臨床癥狀住院就診，入院后經(jīng)系統(tǒng)檢查，符合亞特蘭大AP診斷的三大臨床特點：（1）胰腺炎經(jīng)典腹痛；（2）血清淀粉酶升高大于正常值上限3倍以上；（3）CT影像學檢查提示胰腺腫大[1]。研究對象均為初治患者，排除復發(fā)性胰腺炎及慢性胰腺炎急性發(fā)作。1 832例患者中，男895例，女937例，男女性別比約1:1.05；平均年齡（56±3.1）歲。急性膽源性胰腺炎診斷標準：具有AP的臨床表現(xiàn)，入院B超、CT或MRCP影像學或內(nèi)鏡檢查提示膽道有結(jié)石梗阻的患者[2]。酒精相關(guān)性急性胰腺炎診斷標準：具有AP臨床癥狀體征，患者每天攝取50～80 g酒精，具有5年以上飲酒史，或發(fā)病前1周有酗酒且排除膽道結(jié)石患者[3]。高脂血癥性胰腺炎診斷標準：患者有典型的AP臨床癥狀，血清甘油三酯≥1 000 mg/dL，并排除其他病因[4]。特發(fā)性胰腺炎指從患者病史、臨床癥狀體征、實驗室檢驗及影像學檢查（B超、CT及磁共振胰管造影）無法明確病因者。兩組患者基本資料如表1所示。

1.2 研究方法

按地域性分布將AP患者分為兩組，來自廣州市花都區(qū)的患者有895例（沿海組），而來自貴州省黔西縣的有937例（山區(qū)組），分別對兩組患者占同期總住院人數(shù)的比例、入院時BISAP評分、急性生理功能和慢性健康狀況評分II（APACHE-II）、Ranson評分、病因分型、并發(fā)癥及病死率進行統(tǒng)計學對比分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料用χ2檢驗，理論頻數(shù)≥5時利用Pearsonχ2檢驗；理論頻數(shù)＜5時，選擇矯正的χ2檢驗或者似然比檢驗。計量資料方差齊時，采用兩獨立樣本t檢驗；方差不齊采用矯正的兩獨立樣本t檢驗。

表1 兩組患者基本資料

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AP類型

沿海組共895例AP患者，占同期住院總?cè)藬?shù)的0.21%；山區(qū)組共937例AP患者，占同期住院總?cè)藬?shù)的0.47%；山區(qū)組AP患者占同期住院總數(shù)的比例要明顯高于沿海組。在AP類型的對比分析中，沿海組膽源性AP發(fā)病率較山區(qū)組高，而山區(qū)組高脂血癥性AP和酒精性AP發(fā)病率則高于沿海組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者AP類型如表2所示。

表2 兩組患者AP類型

2.2 兩組患者病情評分比較

兩組患者BISAP平均評分無統(tǒng)計學差異，但山區(qū)組APACHE-II及Ranson平均評分較沿海組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），具體見表3。

表3 兩組患者病情評分比較

2.3 兩組患者住院費用及并發(fā)癥比較

兩組生長抑素使用率及住院費用無統(tǒng)計學差異，山區(qū)組合并器官衰竭的發(fā)生率和病死率較沿海組高（P＜0.05），而其他并發(fā)癥如胰周膿腫、胰腺假性囊腫、消化道出血、感染、彌漫性血管內(nèi)凝血異常（DIC）、休克及胰性腦病的發(fā)生率兩組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具體見表4。

3 討論

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由各種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，可合并胰周膿腫、胰腺假性囊腫、消化道出血、腹腔感染甚至器官功能衰竭等并發(fā)癥[5-6]。根據(jù)病因，AP可分為急性膽源性胰腺炎、酒精相關(guān)性胰腺炎、高脂血癥性胰腺炎、特發(fā)性胰腺炎及其他類型胰腺炎，如損傷性胰腺炎、藥物相關(guān)性胰腺炎及ERCP術(shù)后相關(guān)性胰腺炎。按器官損傷和并發(fā)癥的持續(xù)時間，AP可分為三種類型：輕度急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[7]。中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）指出：目前國內(nèi)導致AP的病因仍然以膽源性為主，酒精性為次；但隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化及飲食模式西方化等因素的影響，高甘油三酯血癥導致的AP發(fā)病率日益增高，并以發(fā)病年輕化、病情嚴重化的特點有超越酒精性AP成為第二大病因的趨勢[8]。

有國內(nèi)學者統(tǒng)計分析了2005—2015年中國AP病因變化特點，結(jié)果顯示，十年間國內(nèi)AP類型仍以膽源性為主，但2010—2015年高脂血癥性AP發(fā)生率明顯高于2005—2009年，并且超過酒精性AP發(fā)病率，位居第二位[9]，這可能與人群生活水平提高和膳食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。本研究中，在各種類型的AP占比中，沿海地區(qū)膽源性AP占比較山區(qū)地區(qū)高，而酒精性和高脂血癥性AP則山區(qū)地區(qū)高于沿海地區(qū)。我國地大物博，為文化多元化的多民族國家，不同地域飲食風情各異，廣東沿海地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達區(qū)生活飲食習慣接近于北京、上海等大都市，油脂攝入以短鏈的植物油類為主，而云貴川經(jīng)濟相對落后地區(qū)攝入油脂多數(shù)以長鏈的動物脂類為主，故高脂血癥在當?shù)厝巳褐休^常見。敖萬萍等[10]學者對貴州黔北地區(qū)7年間重癥急性胰腺炎患者流行病學特點進行分析，結(jié)果提示高脂血癥性AP占SAP高達36.3%，證實了當?shù)馗咧Y性AP高發(fā)的流行病學特點。另外長期大量飲酒也是導致AP的一大病因，云貴川地區(qū)處于赤水河流域，盛產(chǎn)著國內(nèi)大部分高度數(shù)白酒，當?shù)亍熬莆幕北容^盛行。研究表明，酒精對餐后甘油三酯峰值有顯著的提升作用[11]，尤其與高脂飲食同時搭配，對原有高脂血癥，特別是合并肥胖或2型糖尿病的患者，大大提高AP發(fā)病的風險；而高脂血癥亦可加重酒精性AP病情，并促進其復發(fā)[12]。以上因素可能為該地區(qū)酒精性AP占比較沿海地區(qū)高的重要因素之一。

表4 兩組患者住院費用及并發(fā)癥發(fā)生率等情況對比

對臨床上AP常見的三種類型膽源性、酒精性及高脂血癥性，哪一種更具有嚴重并發(fā)癥和較差預后目前尚無統(tǒng)一說法，Jo SI[13]等通過一項回顧性研究表明，高脂血癥性胰腺炎相對其他類型AP更容易并發(fā)多器官功能衰竭，可能血清高脂血濃度過高使原處于代謝紊亂的AP患者機體內(nèi)環(huán)境代謝更加紊亂，此時胰酶的激活和炎癥介質(zhì)的釋放使機體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，導致水電解質(zhì)酸堿失衡、內(nèi)環(huán)境平衡破壞、感染加重最終導致多器官功能衰竭[14]。也有學者認為膽道結(jié)石和酒精過度攝入是導致SAP的獨立危險因素，而酗酒更是導致AP嚴重并發(fā)癥的原因[15]。在本研究中，對兩組患者病情評分山區(qū)組APACHEII及Ranson平均評分較沿海組高，在并發(fā)癥和病死率的比較中，山區(qū)組合并器官衰竭的發(fā)生率和病死率高于沿海地區(qū)，由此推論高脂血癥性AP和酒精性AP在山區(qū)地區(qū)的高占比可能是山區(qū)組AP較高的器官衰竭發(fā)生率和較高的病死率的重要原因。

綜上所述，基于飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的差異對AP發(fā)病病因及分型有明顯的影響，筆者認為不同地域、不同膳食結(jié)構(gòu)及不同生活方式的人群AP在發(fā)病率及病因分型上應(yīng)存在差異，即膽道疾病高發(fā)區(qū)域膽源性胰腺炎發(fā)病率高，動物脂類攝入比例較高的山區(qū)人群脂源性胰腺炎占比高，而年均飲酒量高的地區(qū)人群酒精性胰腺炎發(fā)病率高。沿海地區(qū)人群在預防AP的早期干預措施應(yīng)重視膽道結(jié)石的治療，而內(nèi)地人群應(yīng)盡早戒酒、避免高脂飲食及預防高脂血癥的發(fā)生。