王玉庭

河南省鶴壁市人民醫(yī)院急診科 458030

多發(fā)傷病情嚴(yán)重，致死致殘率高，近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的快速改變，合并多發(fā)傷的中重型顱腦損傷發(fā)生率日益增加，嚴(yán)重危及社會(huì)人群的生命健康?；颊呷绮荒艿玫郊皶r(shí)有效治療，死亡率高達(dá)20%，其中>50%患者死于24h內(nèi)的活動(dòng)性出血[1]，及時(shí)有效地控制出血，改善機(jī)體血液循環(huán)，對(duì)于改善患者預(yù)后，提升患者生存率有著重要的臨床意義。液體復(fù)蘇是臨床上治療合并多發(fā)傷的中重型顱腦損傷患者的有效手段，但臨床上對(duì)于液體復(fù)蘇的補(bǔ)液量頗有爭(zhēng)議，本文旨在觀察限制性液體復(fù)蘇治療合并多發(fā)傷的中重型顱腦損傷的效果，以期為臨床診治提供可靠的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月我院收治的99例合并多發(fā)傷的中重型顱腦損傷患者作為觀察對(duì)象，經(jīng)X線平片、CT、MRI等檢查符合合并多發(fā)傷中中重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除藥物禁忌證，合并傳染性疾病，伴有腦部腫瘤者。將其隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組49例，男31例，女18例；平均年齡(44.88±4.36)歲；平均GCS評(píng)分(5.93±2.31)分；平均休克指數(shù)1.11±0.31。觀察組50例，男30例，女20例；平均年齡(44.93±4.41)歲；平均GCS評(píng)分(5.96±2.36)分；平均休克指數(shù)1.13±0.29。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本文納入患者知情，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予傷情快速評(píng)估，依據(jù)ABS原則進(jìn)行搶救，建立深靜脈通路，完善相關(guān)檢查，復(fù)蘇液體：高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070287)，復(fù)方乳酸鈉溶液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133170)，對(duì)照組給予積極性液體復(fù)蘇，早期進(jìn)行快速液體輸入，中心靜脈壓維持在9～12cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，MAP維持基礎(chǔ)水平；觀察組給予限制性液體復(fù)蘇，中心靜脈壓維持6～8cmH2O，MAP維持在70～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，兩組患者均持續(xù)治療2d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)凝血功能：分別采用乳膠凝集法及凝血儀檢測(cè)兩組治療前、后血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及D-二聚體水平變化；(2)休克狀況：記錄并對(duì)比兩組治療24h后平均動(dòng)脈壓(MAP)、血壓波幅及7d后格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)；(3)預(yù)后：治療后隨訪3個(gè)月，記錄兩組預(yù)后良好、輕殘、重殘、植物生存、死亡率，其中預(yù)后良好包括良好及輕殘，重殘、植物生存及死亡為預(yù)后較差，依據(jù)GCS評(píng)分對(duì)比，GCS評(píng)分4～5分判定預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后較差。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比 兩組治療后PT、TT、APTT及D-二聚體水平均較治療前明顯降低，且觀察組降低效果更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)對(duì)比

注：與治療前比較，△P<0.05;與對(duì)照組比較，▲P<0.05。

2.2 兩組休克狀況對(duì)比 觀察組MAP及血壓波幅均低于對(duì)照組，GCS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組休克狀況對(duì)比

2.3 兩組預(yù)后對(duì)比 觀察組預(yù)后良好率90.00%(45/50)，高于對(duì)照組的73.47%(36/49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.545 9，P=0.033 0<0.05)。

3 討論

交通事故、工傷事故、高空墜落等因素是導(dǎo)致合并多發(fā)傷中重型顱腦損傷的常見原因，具有并發(fā)癥多、傷重、多發(fā)、死亡率高的特點(diǎn)。大量失血是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，機(jī)體由于大量失液、失血，引起微循環(huán)灌注不足、循環(huán)血量減少，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體組織器官缺氧缺血、臟器功能不足、休克等癥狀。休克早期，機(jī)體內(nèi)代償機(jī)制能夠通過(guò)調(diào)節(jié)心跳血壓，保證機(jī)體重要臟器的血供，處于中期時(shí)，由于動(dòng)靜脈短路開放，心排量、血量及血壓均明顯降低，后期因血管麻痹擴(kuò)張的影響，灌注不足，血栓形成，促使彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，最終引起組織器官功能衰竭，危及患者生命安全[3]。

補(bǔ)液是臨床上治療合并多發(fā)傷的中重型顱腦損傷的主要手段，其療效得到臨床一致肯定，常規(guī)補(bǔ)液以積極性液體復(fù)蘇為主，其能夠有效改善機(jī)體血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血壓水平，但隨著在臨床應(yīng)用時(shí)間的增加，其弊端逐漸顯現(xiàn)。臨床研究證實(shí)，早期積極復(fù)蘇，隨著MAP改變，靜水壓提升，顯著增加了患者的再出血率，同時(shí)促使血凝塊脫落，引起碳酸氫根離子缺乏、低體溫，最終導(dǎo)致酸中毒、低體溫、凝血功能障礙三聯(lián)征發(fā)生，進(jìn)而提升患者死亡率[4]。對(duì)于合并多發(fā)傷的中重型顱腦損傷患者，糾正休克僅為治療目的之一，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的改善，積極性液體復(fù)蘇能夠保證充足的腦灌注，對(duì)于顱腦損傷患者治療后神經(jīng)功能有著較佳的益處，但是明顯的并發(fā)癥不建議應(yīng)用于臨床。而過(guò)度的限制性液體復(fù)蘇雖能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥，提升患者生存率，但極易引起腦灌注不足，因此，對(duì)于合并多發(fā)傷的中重型顱腦損傷患者治療重點(diǎn)在于維持有效的腦灌注，同時(shí)最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率。本文中將中心靜脈壓控制在6～8cmH2O，MAP水平維持在70～80mmHg，此時(shí)能夠保證患者的腦灌注維持在50～70mmHg，有效降低對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)的影響，在糾正休克的同時(shí)，又能夠保證有效的組織灌注，避免繼發(fā)性腦損害的發(fā)生，改善患者病情，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。本文結(jié)果顯示，觀察組治療后PT、TT、APTT、D-二聚體、MAP、血壓波幅、GCS評(píng)分改善幅度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組，提示限制性液體復(fù)蘇能夠更為有效地改善患者凝血功能，糾正休克狀態(tài)，改善預(yù)后。臨床分析認(rèn)為，限制性液體復(fù)蘇對(duì)血壓影響較小，有效減少血壓波動(dòng)，糾正創(chuàng)傷性凝血病，促進(jìn)血壓穩(wěn)定，更利于降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，進(jìn)而提升治療效果，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[5]研究結(jié)果一致。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇治療合并多發(fā)傷的中重型顱腦損傷效果顯著，有效改善患者凝血功能，糾正休克狀況，改善患者預(yù)后。