孟憲麗 曹潔 程欣 盛夏 鄭艷麗 陸小英

(1.上海長海醫(yī)院，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員大隊，上海 200433)

良性前列腺增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)是中老年男性常見的臨床疾病之一，隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸上升，最高可達60%～83%，經(jīng)尿道前列腺切增生腔內(nèi)手術(shù)是手術(shù)治療良性前列腺增生癥的最有效辦法，術(shù)后需對患者進行膀胱沖洗，防止血凝塊堵塞導(dǎo)尿管[1]。患者在行膀胱沖洗時可同時存在發(fā)熱、出血、膀胱痙攣、血壓偏低等臨床癥狀，以及疼痛、胸悶、知識缺乏等護理問題，護理難度大、護理需求復(fù)雜，護理質(zhì)量評價較困難[2]。目前國內(nèi)外缺乏全面、整體、規(guī)范的護理評價體系。本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論框架[3]， 在系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻、半結(jié)構(gòu)式訪談、專家會議的基礎(chǔ)上，結(jié)合兩輪專家咨詢構(gòu)建了經(jīng)尿道前列腺增生腔內(nèi)手術(shù)膀胱沖洗評價體系，并進行重要性賦值，旨在為護理管理者提供科學(xué)評價依據(jù)，為臨床護理工作者提供切實有效的執(zhí)行標準。

1 研究方法

1.1文獻分析 2018年10-11月，研究者檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、維普、Cochrane、Pub-Med、Embase、Web of Science、CINAHL等數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的中、英文文獻。中文檢索詞：“經(jīng)尿道前列腺電切、經(jīng)尿道前列腺切除、經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)、鈥激光/綠激光/銩激光/等離子電切術(shù)，膀胱沖洗”“護理質(zhì)量、質(zhì)量指標、敏感指標、質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進、質(zhì)量控制、質(zhì)量評價、質(zhì)量測量”英文檢索詞：“Transurethral resection of prostate” “Transurethral enucleation of prostate”“Holmium laser/green laser/thulium laser/plasma electrotomy”“Bladder irrigation”“quality of nursing care/quality indicators/sensitive index/total quality management/evaluation and quality improvement program/quality control/standard of care/benchmarking/quality assessment/quality metric”。初步檢索得到2 144篇文獻，剔除重復(fù)、不合格的文獻，滾雪球方法補充1篇文獻，最終納入5篇與經(jīng)尿道前列腺增生腔內(nèi)手術(shù)膀胱沖洗質(zhì)量相關(guān)的文獻[4-8]。

1.2半結(jié)構(gòu)式訪談 采用目的抽樣法，訪談截止至信息量飽和。選取上海市三級甲等醫(yī)院泌尿外科的7名醫(yī)生、10名護士進行半結(jié)構(gòu)式訪談。共提煉出“消毒隔離”“病區(qū)環(huán)境”“探視人員管理”“病情評估”“物品準備”“護理措施”“并發(fā)癥預(yù)防”等7個經(jīng)尿道前列腺增生腔內(nèi)手術(shù)膀胱沖洗質(zhì)量評價相關(guān)的主題。

1.3專家會議法 研究小組成員結(jié)合文獻檢索和半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，擬定經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)手術(shù)后膀胱沖洗質(zhì)量評價體系草案。然后由7名泌尿外科護理專家組成會議小組，對草案進行討論和修改。最后形成經(jīng)尿道前列腺增生腔內(nèi)手術(shù)膀胱沖洗質(zhì)量評價體系，包括一級指標3個、二級指標7個，三級指標28個(結(jié)構(gòu)指標4個、過程指標20個、結(jié)果指標4個)，每個三級指標都包含指標名稱、計算方法、資料收集方法和構(gòu)建依據(jù)。

1.4專家咨詢法 根據(jù)專家會議結(jié)果，形成第1輪專家咨詢問卷。問卷內(nèi)容包括4部分：(1)專家知情同意書。(2)基本情況調(diào)查表。(3)專家咨詢表，包括指標名稱、指標計算方法、指標資料收集方法、構(gòu)建依據(jù)。采用Likert 5級評分法，進行計分。修改意見欄中專家可提出自己的建議及修改理由。(4)專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度及評判依據(jù)。納入本科及以上學(xué)歷；中級及以上職稱；從事泌尿外科臨床護理工作10年及以上、泌尿外科護理管理工作5年及以上、泌尿外科醫(yī)療工作5年及以上；自愿參加的專家進行咨詢。通過面對面或郵件發(fā)放問卷，要求專家在1周內(nèi)填寫返回，研究者及時對回收問卷進行意見匯總和數(shù)據(jù)整理，討論修訂后進行下一輪專家咨詢，為避免記憶影響的偏倚，兩次咨詢間隔20 d。 每一輪專家咨詢指標篩選需同時滿足重要性賦值均分≥4、變異系數(shù)<0.25。

2 結(jié)果

2.1納入專家組成員特征 本研究共進行2輪專家咨詢，共納入上海、北京、天津、寧波、武漢等11所三級甲等醫(yī)院的39名專家。 從事泌尿外科的臨床護理工作、護理管理工作和醫(yī)療工作的專家分別為20名、11名、8名；專家年齡為(39.11±3.11)歲；臨床工作年限為(13.72±6.14)年，泌尿外科工作年限為(13.51±7.26)年，具有15年以上工作經(jīng)驗者達到48.71%；副高級及以上職稱22名(56.41%)，碩士以上學(xué)歷21名(53.84%)。

2.2專家可靠性評估 專家咨詢結(jié)果的可靠性評估包括積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度。專家積極程度≥70%表示專家有較高的積極性。兩輪專家咨詢問卷的回收率分別為97.46%(39/40)、100%(39/39)，說明專家積極性較高。專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr=[熟悉程度系數(shù)(Cs)+判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)]/2，Cr>0.8說明專家有較大的把握。兩輪專家咨詢的Cr分別為0.816、0.817說明專家權(quán)威性較高。專家意見的協(xié)調(diào)程度可以判斷專家的評價標準是否存在分歧，主要通過變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W(Kendall'sW)表示，W值越大說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。專家意見協(xié)調(diào)程度，見表1。

表1 專家意見Kendall's W

2.3指標修訂結(jié)果 根據(jù)2輪專家咨詢，最終形成的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后膀胱沖洗質(zhì)量評價標準包括一級指標3個，二級指標7個，三級指標32個(結(jié)構(gòu)指標4個、過程指標22個、結(jié)果指標6個)，每個三級指標都包含指標名稱、計算方法、資料收集方法，指標修訂情況，見表2。

表2 指標修訂情況

2.4各級指標的重要性賦值及變異系數(shù) 見表3和表4。

表3 三級指標的的重要性賦值、變異系數(shù)和資料收集方法 分

續(xù)表3 三級指標的的重要性賦值、變異系數(shù)和資料收集方法 分

表4 一、二級指標的重要性賦值及變異系數(shù) 分

2 討論

3.1經(jīng)尿道前列腺增生腔內(nèi)手術(shù)膀胱沖洗質(zhì)量評價體系構(gòu)建的必要性及創(chuàng)新性 經(jīng)尿道前列腺增生腔內(nèi)手術(shù)是泌尿外科治療BPH的首選方法，術(shù)后膀胱沖洗能有效避免膀胱內(nèi)血塊形成，保證導(dǎo)尿管引流通暢。膀胱沖洗的正確實施及護理能夠促進患者康復(fù)，提高護理滿意度[9]。近年來，關(guān)于膀胱沖洗的研究多集中在單一并發(fā)癥的預(yù)防、沖洗溶液效果比較、沖洗時機、沖洗方式等方面[10-12],缺乏能夠系統(tǒng)指導(dǎo)護理實踐的質(zhì)量評價體系。經(jīng)尿道前列腺增生腔內(nèi)手術(shù)膀胱沖洗質(zhì)量評價體系的構(gòu)建一方面可以衡量膀胱沖洗護理質(zhì)量的優(yōu)劣，為護理管理者提供監(jiān)督及持續(xù)質(zhì)量改進的依據(jù)；另一方面也可為泌尿外科?？谱o士的培養(yǎng)提供理論基礎(chǔ)，從而大力發(fā)展?？谱o理隊伍[13]。符合“高護理特異性”“可操作性”“與護理質(zhì)量密切相關(guān)性”的護理質(zhì)量管理的發(fā)展方向。

3.2經(jīng)尿道前列腺切增生腔內(nèi)手術(shù)膀胱沖洗質(zhì)量評價體系構(gòu)建方法嚴謹、結(jié)果可信 Donaedian的“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”強調(diào)評價醫(yī)療質(zhì)量需從要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量3方面進行，且被廣泛的應(yīng)用于國內(nèi)多個科室或單病種的護理質(zhì)量評價指標體系，并且取得良好效果[14-19]。本研究以此為理論基礎(chǔ)，基于大量文獻回顧，運用頭腦風暴、專家會議、Delphi技術(shù)選出32項指標。4項結(jié)構(gòu)指標包含了經(jīng)尿道前列腺切增生腔內(nèi)手術(shù)膀胱沖洗護理質(zhì)量的基本要素。23項過程性指標是經(jīng)尿道前列腺切增生腔內(nèi)手術(shù)膀胱沖洗的服務(wù)項目及工作程序的評價指標。6項結(jié)果性指標能夠反映患者健康結(jié)果。本研究納入的函詢專家全部來自三級甲等醫(yī)院泌尿外科，多數(shù)專家具有10年以上泌尿外科工作經(jīng)驗，精通且熟悉膀胱沖洗護理重點。兩輪專家咨詢的結(jié)果可靠，專家的一致性較高。

3.3構(gòu)建的經(jīng)尿道前列腺增生腔內(nèi)手術(shù)膀胱沖洗質(zhì)量評價體系具有臨床實用性與可行性 醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(JCAHO)指出，護理質(zhì)量評價指標應(yīng)具備易測性、數(shù)據(jù)可及性、有效性、特異性、客觀性和靈敏性等幾大特征[20]。本研究構(gòu)建的經(jīng)尿道前列腺增生腔內(nèi)手術(shù)膀胱沖洗質(zhì)量評價體系指標與通用護理質(zhì)量評價指標存在一致性，但實用性更突出。如結(jié)構(gòu)指標方面，明確規(guī)定病區(qū)環(huán)境管理要求和探示人員人數(shù)上限，有效的預(yù)防了院內(nèi)感染的發(fā)生。過程指標方面，本研究“過程指標”包括“病情評估”“物品準備”“護理措施”3個二級指標和20個三級指標，對沖洗臥位、沖洗液溫度的控制、沖洗顏色觀察方法、更換體位時引流裝置的處置等質(zhì)量控制重點內(nèi)容均進行了明確說明。結(jié)果指標中，涵蓋各種并發(fā)癥的發(fā)病情況，以及數(shù)據(jù)的獲取方式，使評價指標更具客觀性、實用性、特異性。