喬 艷，郭 普，王 麗

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)指血液在靜脈內(nèi)異常地凝結(jié)，引起血管完全或不完全阻塞，導(dǎo)致靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)[1]。VTE的發(fā)病率僅次于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和腦卒中，已成為第三大常見(jiàn)血管疾病。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)VTE檢出率的逐漸增加，VTE預(yù)防越來(lái)越受到臨床關(guān)注，但是高危人群的預(yù)防比例仍偏低[2-3]。研究[4-5]表明對(duì)住院病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高危人群采取預(yù)防措施可以使VTE的發(fā)生率顯著降低。人工肝治療是目前治療肝衰竭的重要手段并廣泛運(yùn)用于臨床[6]。由于人工肝治療需要留置中心靜脈導(dǎo)管、術(shù)中肝素抗凝、術(shù)后臥床等相關(guān)因素，增加了VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)人工肝治療病人VTE預(yù)防和控制還未出臺(tái)相關(guān)指南，缺乏風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的理論研究基礎(chǔ)。Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是一種個(gè)體化的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，此量表在國(guó)內(nèi)外很多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，評(píng)估不同病人靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)大量回顧性驗(yàn)證，證實(shí)了該量表的有效性和可行性[7-8]。為了解Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)人工肝治療肝衰竭病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效性，本研究采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表回顧性分析100例人工肝治療肝衰竭病人VTE發(fā)生高危風(fēng)險(xiǎn)因素?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染性疾病科2015年1月至2017年6月人工肝治療肝衰竭并發(fā)VTE的病人25例作為觀察組，回顧性收集病人臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝衰竭診斷符合標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有病人均接受人工肝治療；(3)DVT診斷通過(guò)靜脈彩超和/或靜脈造影確診；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)淺靜脈血栓病人；(2)病人臨床資料缺失評(píng)價(jià)不完整者。采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)方法，按照1∶3的比例選擇同期住院的人工肝治療肝衰竭非VTE病人75例作為對(duì)照組。

1.2 方法 通過(guò)調(diào)取醫(yī)院智業(yè)電子化病歷管理系統(tǒng)，回顧性收集病人臨床資料，主要包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、實(shí)驗(yàn)室檢查、臥床或制動(dòng)時(shí)間、有無(wú)激素治療、住院時(shí)間等。采用2009版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)入組病人進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和危險(xiǎn)度分級(jí)。根據(jù)每個(gè)危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度賦予1～5分的分值，按照累積分?jǐn)?shù)將VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、極高危(≥5分)4個(gè)等級(jí)[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料 2組病人的性別、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；VTE組病人平均年齡、BMI、吸煙史、激素治療、住院時(shí)間與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人基線資料的比較

*示χ2值

2.2 2組病人Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及危險(xiǎn)度分級(jí)比較 VTE組病人Caprini評(píng)分(4.280±1.948)高于對(duì)照組(2.947±2.155)(t=2.74，P<0.01)，危險(xiǎn)度分級(jí)低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人危險(xiǎn)度分級(jí)的比較[n;百分率(%)]

*示秩和檢驗(yàn)Z值

2.3 Caprini血栓評(píng)估量表危險(xiǎn)因素logistic回歸分析 以人工肝治療肝衰竭VTE病人作為因變量，以Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中危險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示：肥胖(BMI>25 kg/m2)、激素治療、下肢水腫、年齡>60歲、臥床或制動(dòng)>72 h等5個(gè)危險(xiǎn)因素是人工肝治療肝衰竭病人發(fā)生VTE的主要高危因素(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 Caprini血栓評(píng)估量表危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

2.4 人工肝治療肝衰竭病人VTE危險(xiǎn)度分級(jí)與發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的多元logistic回歸分析 以病人Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表危險(xiǎn)度分級(jí)作為自變量，病人是否發(fā)生VTE作為因變量，進(jìn)行多元logistic回歸分析顯示,Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)定為極高危的人工肝治療肝衰竭病人是VTE發(fā)病的高危人群；以低危病人作為參照，評(píng)定為極高危人工肝治療肝衰竭病人的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是低危病人的8.667倍(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 Caprini危險(xiǎn)度分級(jí)與VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析

3 討論

VTE是臨床住院病人常見(jiàn)并發(fā)癥之一，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床漏診率高，診治效果不理想，復(fù)發(fā)率較高。VTE的發(fā)生不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，甚至威脅病人生命[10-11]。肝衰竭屬于一種內(nèi)科危急重癥，單純藥物治療效果差，人工肝治療已經(jīng)成為主要治療手段，人工肝治療病人需要留置中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管留置期間為預(yù)防穿刺處出血、保持導(dǎo)管暢通，病人需要絕對(duì)臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。留置中心靜脈導(dǎo)管、術(shù)中肝素抗凝、術(shù)后臥床等相關(guān)因素，增加了人工肝治療肝衰竭病人VTE的發(fā)生率。由于多種危險(xiǎn)因素可以導(dǎo)致人工肝治療肝衰竭病人VTE的發(fā)生，臨床上難以對(duì)人工肝治療肝衰竭病人VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、量化。虞正紅等[12]認(rèn)為降低VTE發(fā)生率的關(guān)鍵是提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE的重視，早期識(shí)別VTE高危病人，及時(shí)采取預(yù)防措施。因此，需要一種簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、有效的工具評(píng)估人工肝治療病人發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，從而早期發(fā)現(xiàn)VTE的高危人群，進(jìn)一步針對(duì)性實(shí)施預(yù)防措施，降低VTE的發(fā)病率。

本研究采用2009版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)人工肝治療肝衰竭VTE組病人和非VTE組病人進(jìn)行Caprini評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分，回顧性驗(yàn)證Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表預(yù)測(cè)人工肝治療肝衰竭病人靜脈栓塞的有效性。2組病人基線資料比較顯示，VTE組和非VTE組病人性別構(gòu)成比、實(shí)驗(yàn)室檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組病人年齡、BMI、吸煙史、激素治療和住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)。VTE組和非VTE組病人Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比較顯示，VTE組病人Caprini評(píng)分(4.280±1.948)高于對(duì)照組(2.947±2.155)。在危險(xiǎn)度分級(jí)分布中VTE組高危病人占病人總數(shù)的24.00%，極高危病人占52.00%，明顯高于非VTE組高危和極高危病人的18.67%和24.00%(P<0.05)。與Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)用于呼吸科、老年科、危重癥病人的國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[13-15]。進(jìn)一步采用Caprini評(píng)分量表中的危險(xiǎn)因素對(duì)入組的人工肝治療肝衰竭病人進(jìn)行篩選，發(fā)現(xiàn)肥胖(BMI>25 kg/m2)、年齡>60歲、下肢水腫、激素治療、臥床或制動(dòng)>72 h等5個(gè)危險(xiǎn)因素是人工肝治療肝衰竭病人發(fā)生VTE的主要高危因素，提示臨床醫(yī)護(hù)人員需要更加關(guān)注老年、肥胖等具有上述危險(xiǎn)因素的病人VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防。多元logistic回歸分析顯示，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)定為極高危的人工肝肝衰竭病人是VTE發(fā)病的高危人群，以低危病人作為參照，評(píng)定為極高危人工肝治療肝衰竭病人的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是低危病人的8.667倍。

綜上所述，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可以有效預(yù)測(cè)人工肝治療肝衰竭病人VTE發(fā)病高危風(fēng)險(xiǎn)因素，值得臨床推廣使用，根據(jù)不同危險(xiǎn)等級(jí)制定相應(yīng)的預(yù)防措施，以降低VTE發(fā)生率。