陳明華，張武麗，孟笑飛，閆 志，邱 燕

2012年5月，教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》，確定開展五年制臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式改革試點，要求強化醫(yī)學生醫(yī)德素養(yǎng)和臨床實踐能力的培養(yǎng)，更新教育教學理念，改革教育內容、教學方法與課程體系，將醫(yī)德教育貫穿醫(yī)學教育全過程，全面提高醫(yī)學人才培養(yǎng)質量。2014年6月，教育部、國家衛(wèi)計委等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》，強調醫(yī)學教育要全面適應醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，深化以崗位勝任力為導向的臨床醫(yī)學五年制本科人才培養(yǎng)改革，加大教學改革力度，加強醫(yī)學人文教育和臨床基本能力、職業(yè)素質培養(yǎng)。這些都顯示了當前針對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和醫(yī)學崗位勝任力要求，強化醫(yī)學人文教育改革，推進卓越醫(yī)生培養(yǎng)的重要現(xiàn)實意義。我國高等醫(yī)學院校醫(yī)學人文教育經(jīng)過三十多年的研究和實踐，取得了一定進展，但現(xiàn)有的教育效果欠佳，存在醫(yī)生素質不能滿足崗位勝任力要求和社會需要的情況，迫切需要以崗位勝任力為導向，深化醫(yī)學人文教育改革研究與實踐，探索行之有效的高等醫(yī)學院校醫(yī)學人文教育路徑。課程教學是醫(yī)學人文教育的主渠道，醫(yī)學人文課程設置在人文教育中發(fā)揮著基礎和中心環(huán)節(jié)作用，開展醫(yī)學人文課程設置研究，深化課程體系改革，成為深化醫(yī)學人文教育改革的重要著力點。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以安徽省4所本科醫(yī)學院校即安徽醫(yī)科大學、安徽中醫(yī)藥大學、皖南醫(yī)學院、蚌埠醫(yī)學院為調查對象，主要了解4所學校五年制臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學人文教育課程設置現(xiàn)況、相關數(shù)據(jù)，對比四校在醫(yī)學人文課程設置上的異同點，探明目前我省醫(yī)學院校醫(yī)學人文課程體系建設現(xiàn)狀及存在問題，并對原因進行深入分析，探討目前在卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)背景下，開展基于崗位勝任力的醫(yī)學人文課程體系改革的必要性和迫切性，為有針對性地研究提出改革方案、構建規(guī)范系統(tǒng)的醫(yī)學人文課程體系、深化醫(yī)學人文教育改革打下基礎。

1.2 調查方法 項目組根據(jù)項目研究目標設計出訪談提綱，于2017年11月至2018年2月，以安徽省4所本科醫(yī)學院校醫(yī)學人文教師、教務管理人員為訪談對象，開展實地訪談及電話郵件咨詢，了解學校醫(yī)學人文教育教學模式、臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學人文課程設置現(xiàn)況、存在問題，獲得相關資料數(shù)據(jù)，并對上述資料數(shù)據(jù)進行整理對比、統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 醫(yī)學人文課程開設總體情況 調查顯示，4所學校五年制臨床醫(yī)學專業(yè)目前開設的醫(yī)學人文必修課程為3～4門，專業(yè)限選或建議選修課程1～2門，醫(yī)學人文公共選修課程最多15門，最少5門。醫(yī)學人文必修課學時占必修總學時的比例從高到低依次為4.12%、3.56%、3.20%、2.64%。醫(yī)學人文選修課程(包括公選、限選或建議選修)占選修總學時的比例從高到低分別為16.74%、16.62%、14.85%和 11.26%(見表1、表2)。

表1 4所醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學人文必修課程開設情況

表2 4所醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學人文選修課程開設情況

2.2 醫(yī)學人文核心課程設置情況 2015年6月全國醫(yī)學院校醫(yī)學人文學院(系)負責人聯(lián)席會議審議通過的《人文醫(yī)學教育教學改革綱要》中，將醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學哲學、醫(yī)學心理學、醫(yī)學史、醫(yī)患溝通學確定為人文醫(yī)學7門核心課程。本次調研就四校醫(yī)學人文核心課程設置情況做出考察了解，結果顯示，目前7門核心課程并未開全，有兩校開設6門，另兩校開設5門。四校醫(yī)學哲學課程全部未開設，醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學、醫(yī)學心理學均設置為必修課，但在學時數(shù)、開設學期、課程名稱上存在差異，醫(yī)學倫理學學時數(shù)分別為18、32、20、30，開設學期一校為10，其余為2；衛(wèi)生法學有的放在思想道德修養(yǎng)與法律基礎課程中，有的課程名稱為醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學時數(shù)分別為18、48、30、18，開設學期為10、1、2、10；有三校將醫(yī)學心理學與心理健康教育合并為一門課，學時分別為54、32、48、34，開設學期為3、4、1～2、5；醫(yī)患溝通學是目前亟需重視和加強的醫(yī)學人文重要課程，四校中有一校將醫(yī)患溝通學列為必修，其余三校分別為限選、公共選修和建議選修，學時數(shù)分別為18、32、24、24，集中在2、4、6學期；醫(yī)學社會學課程有一校未開設，三校以“社會醫(yī)學”名稱開設，其中兩校設置為公共選修課，一校設為必修課，只有一校以“醫(yī)學社會學”名稱開設，但是列為公共選修課。醫(yī)學史作為一門重要的醫(yī)學人文基礎課程，有一校未開設，其余三校全為選修課，開設名稱分別為醫(yī)學史、中外醫(yī)學史、醫(yī)學發(fā)展史，學時數(shù)分別為18、32、24。兩校醫(yī)學人文核心課程有少量的實踐或指導自學課時，大部分人文核心課程無實踐學時。所開醫(yī)學人文核心課程均為考查課，且主要集中在實習前，在實習中未見開設醫(yī)學人文教育訓練課程。

2.3 醫(yī)學人文選修課程開設門類情況 目前四校醫(yī)學人文選修課程開設門數(shù)最多16門，最少7門，占選修課總門數(shù)比例從高到低依次為15.73%、14.55%、12.96%、11.27%，門類主要集中在管理、社會、心理、法律等方面，開設門數(shù)較十年前有所增加，如某校十年前僅開設5門醫(yī)學人文選修課，占選修課總門數(shù)7.46%，目前開設門數(shù)增加到14門，占比也增加到15.73%。四校普遍開設的醫(yī)學人文選修課有：醫(yī)患溝通技巧、衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)學史、社會醫(yī)學；較有特點的選修課為：性格與時間管理、行為醫(yī)學、走進醫(yī)學經(jīng)典、創(chuàng)意思維訓練、中國生命科學史等(見表3)。

3 討論

3.1 加強頂層設計，增強醫(yī)學院校醫(yī)學人文課程設置的統(tǒng)一性和規(guī)范性 從上述調查結果可以看出，4所院校醫(yī)學人文課程設置在學時數(shù)、開設時間、課程性質，甚至課程名稱上都存在較明顯差異。有的醫(yī)學人文課程的內容被合并到其他課程，沒有設置為獨立課程，反映出醫(yī)學人文課程設置的隨意性。此外，醫(yī)學人文課程課時所占比例明顯偏小，門數(shù)偏少。四校所開醫(yī)學人文必修課程僅3～4門，學時數(shù)最多122學時，最少90學時，占必修課總學時比例最高4.12%，最少為2.64%。醫(yī)學人文選修課程中，臨床醫(yī)學專業(yè)限選課只有1～2門，加上公共選修課，最多16門，最少7門，占選修學時的比例最多16.74%，最少11.26%，選修課程門數(shù)占選修課總門數(shù)的比例最高15.73%，最少為11.27%。文獻研究顯示，北美國家醫(yī)學人文課程占總課時比例約為1/4[1]，歐美國家醫(yī)學院校的人文課程種類占總數(shù)比例為20%～30%[2]，我國《人文醫(yī)學教育教學改革綱要》要求醫(yī)學人文教學不低于180學時[3]。目前四校醫(yī)學人文課程設置離此標準還有不小差距，因此，優(yōu)化醫(yī)學人文課程設置，首先，教育主管部門和醫(yī)學院校應進一步提高對醫(yī)學人文教育的重視度，深刻認識醫(yī)學人文課程在培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才過程中的重要作用，以及當前加強醫(yī)學人文教育的現(xiàn)實緊迫性，加強頂層設計，給予人文教學部門以獨立建制，并組織人力展開深入研究和論證，結合臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科人才培養(yǎng)目標及醫(yī)學人文課程設置規(guī)律，借鑒發(fā)達國家醫(yī)學院較好的做法，盡快出臺統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)學人文課程設置方案，研究構建系統(tǒng)、科學的醫(yī)學人文課程體系。同時，適當增加醫(yī)學人文課時比重和課程門數(shù)。鑒于目前不少醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)必修課時量幾近飽和的現(xiàn)狀，建議加強人文課程內容的整合研究，避免重復，并考慮增設專業(yè)限選課程和公共選修課程，對學生獲得醫(yī)學人文選修課程最低學分做出規(guī)定，以保證醫(yī)學人文課程開設的學時飽和度[4]。

表3 4所醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學人文選修課程開設門類情況

注：※示臨床專業(yè)建議選修；△示臨床專業(yè)限定選修；其余均為公共選修；為了模糊學校指向，個別課程名稱與實際略有不同。

3.2 優(yōu)化課程結構，進一步凸顯醫(yī)學人文核心課程 核心課程在醫(yī)學人文課程體系中居于突出位置，對于提高醫(yī)學生人文素養(yǎng)具有重要作用，醫(yī)學院校應普遍開設人文核心課程，且既要有理論教學，又要有實踐技能培訓，并貫穿于院校醫(yī)學教育全過程。本次調查結果顯示，目前四校7門核心課程皆未開全，在已開設的核心課程中，均設置為考查課，只有三門課程普遍列為必修，其余課程多數(shù)列為選修課，且沒有醫(yī)學人文課程選修最低學分要求，無法保證臨床醫(yī)學專業(yè)學生都能學習到這些核心課程。大部分醫(yī)學人文課程無實踐學時，且主要集中在實習前。已開課程還存在內容重復和過于理論化現(xiàn)象，也未能體現(xiàn)出相互之間以及與專業(yè)、基礎課程之間的銜接和呼應。以上數(shù)據(jù)反映出目前醫(yī)學人文課程設置未能形成橫向整合、縱向序貫的規(guī)范體系，課程門類不全，類型較單一，核心課程不突出，結構不夠清晰合理，有些課程設置時間不科學。以科學的課程理論為指導，依據(jù)重點突出、主輔相承的課程設置原則，并力求適應學生心理發(fā)展水平，反映人文知識體系內在的邏輯聯(lián)系，建議除了醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學、醫(yī)學心理學外，將作為核心課程的醫(yī)學史、醫(yī)患溝通學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學哲學也統(tǒng)一列為必修課或臨床醫(yī)學專業(yè)限選課，并增加核心課程的實踐學時，進一步突出核心課程。另外，在大一上學期，可以開設《醫(yī)學人文導論》，作為醫(yī)學人文基礎課程，讓學生初入校門即了解和思考醫(yī)學的人文本質，為后面學好核心課程打下基礎。在見習、實習階段，應結合實際增加醫(yī)學人文課程的學習和訓練，如臨床實踐中的醫(yī)學倫理問題觀察與分析、衛(wèi)生法律法規(guī)問題觀察與分析、醫(yī)患溝通問題觀察與分析等，這樣使醫(yī)學人文教育貫穿醫(yī)學人才培養(yǎng)全過程。同時，加強課程內容整合，增強人文課程內容上的良性互動，并且注意將相關內容融入到基礎醫(yī)學及專業(yè)課教學中。此外，把握學生認知規(guī)律及課程內容特點，科學確定各門醫(yī)學人文核心課程的開設時間及順序，建議在大一、大二開設醫(yī)學人文導論、醫(yī)學史、醫(yī)學社會學等人文基礎課程，大三及實習前后可開設醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學、醫(yī)患溝通學等課程，明晰醫(yī)學人文課程體系結構及層次。

3.3 適應社會需求，構建基于崗位勝任力的醫(yī)學人文課程體系 臨床醫(yī)生崗位人文勝任力是臨床醫(yī)生崗位勝任力的重要組成部分，本團隊通過前期的深入研究，將其內涵定義為：臨床醫(yī)生崗位人文勝任力是指能使醫(yī)生勝任臨床診療工作并取得優(yōu)秀工作績效的醫(yī)學人文知識、技能、態(tài)度、特質的總和。并總結歸納出臨床醫(yī)生崗位人文勝任力構成包括醫(yī)學人文知識結構、醫(yī)生職業(yè)精神與素質、人際溝通與合作能力、綜合管理能力、學習與批判能力等五項核心要素及19項二級指標[5]。提示出醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學、醫(yī)患溝通學、醫(yī)學史、醫(yī)學哲學、醫(yī)學社會學、職業(yè)精神、人文關懷、團隊合作、矛盾沖突管理、創(chuàng)新與批判性思維等方面知識、能力和素質培養(yǎng)對提升臨床醫(yī)生崗位人文勝任力非常重要。

從上述調查結果可以看出，目前四校開設醫(yī)學人文課程門類較以前有所增多，但總體來說設置仍缺乏整體規(guī)劃，零散未成體系，沒有圍繞亟需加強的醫(yī)生崗位人文勝任力培養(yǎng)而展開。在醫(yī)學人文選修課開設門類中，哲學、文學、藝術等門類一些重要課程尚未覆蓋，如普遍未開設醫(yī)學哲學、敘事醫(yī)學、醫(yī)學人類學等。近年來四校向學生提供了以通識人文教育課程為主的網(wǎng)絡選修課程，但一般人文課程并不能替代旨在提高崗位勝任力的醫(yī)學人文課程。醫(yī)學人文選修課開設門數(shù)最多16門，加必修課最多19門，而國外醫(yī)學院校開設的醫(yī)學人文及其相關課程多達50余門，且已構成較完整的醫(yī)學人文課程體系[6]。四校醫(yī)學人文課程設置中，醫(yī)生職業(yè)精神與素質、綜合管理能力、學習與批判能力等課程模塊較為薄弱，只有兩所學校公選課中有邏輯學，有一所學校開設了性格與時間管理，無一校開設矛盾沖突管理、信息管理、團隊合作能力、批判性思維訓練等課程。究其原因主要還是按照傳統(tǒng)模式，更多地注重醫(yī)學人文理論和知識的傳授，而不是按照勝任力導向模式，依據(jù)為社會提供優(yōu)質醫(yī)療服務所需要的能力素質來確立教育目標，進而確定課程體系。

3.3.1 確立以崗位勝任力為導向的醫(yī)學人文教育目標 把握國際醫(yī)學教育改革趨勢，落實國家教育部、衛(wèi)生計生委等部門《關于實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃的意見》《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》《中國本科醫(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)(2016 版)》等重要文件，以“服務需求，提高質量”為主線，依據(jù)為社會提供優(yōu)質醫(yī)療服務所需要的醫(yī)生崗位人文勝任力要求確立醫(yī)學人文教育目標，圍繞促進醫(yī)學生的全面發(fā)展這一中心，以崗位勝任力為導向，按需施教，著力提高其在醫(yī)療實踐中所需要的人文關懷與執(zhí)業(yè)能力，培養(yǎng)卓越醫(yī)學人才。

3.3.2 設置基于崗位勝任力的醫(yī)學人文課程群 圍繞醫(yī)學人文知識結構、醫(yī)生職業(yè)精神與素質、人際溝通與合作能力、綜合管理能力、學習與批判能力等醫(yī)生崗位人文勝任力的核心要素，構建醫(yī)學人文課程群，分為相互呼應的醫(yī)學人文知識、醫(yī)學人文精神與素質、醫(yī)學人文技能三大課程模塊，將傳授知識、提高素質、培養(yǎng)能力融為一體，相互協(xié)同發(fā)展。每一模塊根據(jù)其核心要素要求，設置相應的醫(yī)學人文課程群。醫(yī)學人文知識課程模塊的核心要素包括醫(yī)學倫理與法律知識建構、人際關系與溝通知識建構、醫(yī)學文化與社會知識建構，其相應的課程群由醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學、醫(yī)學心理學、醫(yī)患關系學、醫(yī)患溝通學、醫(yī)學社會學、衛(wèi)生管理學、醫(yī)學哲學、醫(yī)學史、醫(yī)學美學、敘事醫(yī)學、醫(yī)學人類學等課程組成；醫(yī)師職業(yè)精神與素質課程模塊的核心要素包括職業(yè)理想態(tài)度、利他精神、富有責任心、卓越的技術、尊重病人權利，其相應的課程群由醫(yī)師職業(yè)精神培育、醫(yī)師責任與服務意識、醫(yī)師職業(yè)規(guī)劃、醫(yī)學人文關懷、健康教育、患者安全與醫(yī)療風險防控、醫(yī)師職業(yè)禮儀與形象等課程組成；醫(yī)學人文技能課程模塊的核心要素包括交流溝通能力、團隊合作能力、信息管理、時間管理、情緒管理、矛盾沖突管理、探索精神、創(chuàng)新能力、批判性思維，其相應的課程群由醫(yī)患溝通技巧、團隊合作、應急事件處理、健康管理學、醫(yī)院管理、信息管理、時間管理、情緒管理、醫(yī)學創(chuàng)造學、醫(yī)學邏輯學、批判性思維訓練等課程組成。再按照核心要素中最重要、基礎性要素，從課程群中遴選確定醫(yī)學人文核心課程，將它們設置為臨床醫(yī)學專業(yè)必修課或專業(yè)限選課程，保證其達到一定的學分和學時數(shù)，并將醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生法學、醫(yī)學心理學等列為考試課程，凸顯核心課程的重要作用。同時，在現(xiàn)有選修課門類中增加敘事醫(yī)學、醫(yī)學人類學、醫(yī)生職業(yè)精神培育、醫(yī)學人文關懷、矛盾沖突管理、信息管理、團隊合作、創(chuàng)新與批判能力培養(yǎng)等課程，形成涵蓋哲學、倫理、法律、文學、藝術、社會、歷史、管理等領域的多樣化人文課程。

3.3.3 推進分層次的醫(yī)學人文課程教育 遵循學生認知規(guī)律和教育教學規(guī)律，結合學科、社會、學生的特點和需要，從醫(yī)學人文基礎、醫(yī)學人文綜合、醫(yī)學人文應用三個層次，依次推進醫(yī)學人文教育。醫(yī)學人文基礎層面包括醫(yī)學人文導論、醫(yī)學史、醫(yī)學人類學、敘事醫(yī)學等課程，設置在一、二年級；醫(yī)學人文綜合層面包括醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學哲學、醫(yī)學創(chuàng)新與批判能力培訓等課程，設置在三、四年級；臨床教學是培養(yǎng)醫(yī)學人才臨床崗位勝任力的關鍵階段[7]，在見習實習期間，應結合臨床實踐設置醫(yī)學人文應用層面課程及技能訓練，包括醫(yī)患溝通學、醫(yī)學人文關懷、衛(wèi)生法學、矛盾沖突管理、團隊合作、臨床實踐中的倫理問題專題等，將醫(yī)學人文教育貫穿于五年學習全過程。三個層面不是截然分開的，而是相互聯(lián)系和滲透，并在一定時間和空間上有所側重。通過系統(tǒng)規(guī)劃，努力構建出基于崗位勝任力的、由功能上互相補充配合、結構上層次分明、重點突出的課程模塊構成的、與醫(yī)學研究生教育和繼續(xù)教育相銜接的本科階段醫(yī)學人文課程體系。