蔡金玉，鐘海燕，楊璐丹,張繼業(yè)

D-二聚體(D-dimer,D-D) 是纖維蛋白單體與活化因子Ⅻ交聯(lián)，然后通過(guò)纖溶酶的水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物[1-3]，所以檢測(cè)D-D的主要目的是用來(lái)判斷病人體內(nèi)纖維蛋白的溶解情況。纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)是由肝臟合成的一種功能蛋白，它的主要生理功能是參與凝血過(guò)程，是人體內(nèi)一種非常重要的凝血因子。D-D、FIB是臨床上凝血功能疾病的重要檢測(cè)指標(biāo)，研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，它們?cè)诠钦蹌?chuàng)傷性疾病中也會(huì)發(fā)生改變。骨折病人凝血功能會(huì)發(fā)生改變，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，甚至出現(xiàn)肺栓塞(pulmonary embolism，PE)而出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。本研究通過(guò)對(duì)本院350骨折病人進(jìn)行研究，分析骨折病人D-D、FIB水平的變化及其與骨折部位、骨折嚴(yán)重程度以及是否出現(xiàn)DVT的關(guān)系，幫助臨床判斷骨折病人病情的嚴(yán)重程度、分析病人的凝血情況、預(yù)測(cè)DVT的發(fā)生率，對(duì)病人采取積極的措施進(jìn)行干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院骨科2013年7月至2015年7月因骨折住院的病人350例作為觀察組，其中男242例，女108例，年齡(39.54±12.07)歲。脛腓骨骨折51例，肱骨骨折66 例，足骨骨折54例，股骨骨折32 例，尺橈骨骨折25例，脊柱骨折73例和多發(fā)性骨折[6]49例。觀察組病人根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score，ISS)再劃分為A組(ISS≤16分，n=178)，B組(ISS>16～<25分，n=62)和C組(ISS≥25 分，n=110)；根據(jù)病人治療期間是否出現(xiàn)DVT分為DVT組(n=32)和非DVT組(n=318)。同時(shí)，選擇同期在本院體檢中心體檢的健康人100名作為對(duì)照組，其中男71名，女29名，年齡(37.87±10.04)歲。2組一般資料均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 D-D、FIB水平測(cè)定 所有研究對(duì)象均于入院第2天晨起空腹靜脈采血3 mL，置于抗凝管中，靜置后分離血清，于30 min 內(nèi)離心取血清，檢測(cè)D-D、FIB水平，檢測(cè)儀器來(lái)源于日本Sysmex 公司生產(chǎn)的CA- 1500型全自動(dòng)凝血儀，試劑盒來(lái)源于德國(guó)Herrenberg公司，所有操作均由同一名主治醫(yī)生按照說(shuō)明書(shū)來(lái)完成。

1.2.2 DVT診斷標(biāo)準(zhǔn) 病人行彩色多普勒檢查(DUS)判斷是否出現(xiàn)DVT，需要手術(shù)病人的檢測(cè)時(shí)間為：入院第1天、手術(shù)前2天以及手術(shù)后第7天；非手術(shù)的病人檢測(cè)時(shí)間為：入院第1天、第5天、第14天。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析、q檢驗(yàn)和非條件logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人D-D、FIB水平比較 與對(duì)照組比較，觀察組D-D、FIB 水平顯著升高(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

2.2 不同骨折部位病人D-D、FIB水平比較 D-D水平由高到低的順序依次為：多發(fā)性、脊柱、脛腓骨、足骨、股骨、肱骨、尺橈骨；FIB由高到低的順序?yàn)椋憾喟l(fā)性、脛腓骨、足骨、脊柱、肱骨、股骨、尺橈骨，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表1 觀察組與對(duì)照組病人D-D、 FIB 水平比較

表2 不同骨折部位病人 D-D、FIB 水平比較

q檢驗(yàn)：與脛腓骨比較**P<0.01;與肱骨比較##P<0.01;與足骨比較△△P<0.01;與股骨比較▲▲P<0.01;與尺橈骨比較□□P<0.01;與脊柱比較■■P<0.01

2.3 不同損傷嚴(yán)重程度病人D-D、FIB水平比較 隨著損傷程度越嚴(yán)重，D-D、FIB水平均表現(xiàn)出逐漸增加趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 不同損傷嚴(yán)重程度病人 D-D、FIB 水平比較

兩兩比較t檢驗(yàn)：與A組比較**P<0.01；與B組比較##P<0.01

2.4 D-D、FIB水平與DVT的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，DVT組D-D、 FIB 水平顯著高于非DVT組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。以是否出現(xiàn)DVT為因變量,D-D、FIB為自變量,建立多因素logistic 回歸分析模型，結(jié)果顯示，D-D、 FIB與DVT的發(fā)生有較強(qiáng)的相關(guān)性(P<0.01和P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表4 DVT組與非DVT組病人D-D、FIB 水平比較

表5 D-D、 FIB與DVT的logistic 回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組D-D、 FIB與對(duì)照組比較顯著升高，提示骨折病人體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)。D-D是纖溶酶的水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，D-D的檢測(cè)在臨床上具有重要的意義，常見(jiàn)D-D升高的原因有腦梗死、腫瘤、手術(shù)之后、感染性疾病、創(chuàng)傷、妊娠等，D-D的檢測(cè)可以協(xié)助診斷病人的凝血情況。對(duì)于骨折病人，D-D的檢測(cè)可以評(píng)估病人血栓的發(fā)生率，還可以用來(lái)判斷病人的嚴(yán)重程度以及預(yù)后[7-8]。FIB是由肝臟合成的一種功能蛋白，它是人體內(nèi)一種非常重要的凝血因子。D-D、FIB的檢測(cè)可以用來(lái)判斷骨折病人的凝血情況，及時(shí)篩選出栓塞性疾病[9]。此外，本研究還顯示，隨著損傷程度越嚴(yán)重，D-D、FIB水平均表現(xiàn)出逐漸增加的趨勢(shì)與國(guó)外研究學(xué)者[10-11]的結(jié)果相符，顯示病人骨折損傷越嚴(yán)重，體內(nèi)凝血反應(yīng)越活躍，D-D、FIB水平的檢測(cè)能協(xié)助判斷病人骨折的嚴(yán)重程度。logistic 回歸分析結(jié)果顯示：D-D、 FIB與DVT的發(fā)生有較強(qiáng)的相關(guān)性，與李恒等[12]的研究一致，骨折病人D-D、 FIB水平的檢測(cè)可以幫助預(yù)測(cè)DVT的發(fā)生率，使病人采取積極的措施進(jìn)行治療。

對(duì)不同骨折部位病人D-D、FIB水平研究發(fā)現(xiàn)，骨折部位不同，D-D、FIB水平也有差異，D-D水平由高到低的順序依次為：多發(fā)性、脊柱、脛腓骨、足骨、股骨、肱骨、尺橈骨。FIB由高到低的順序?yàn)椋憾喟l(fā)性、脛腓骨、足骨、脊柱、肱骨、股骨、尺橈骨，這與蔡佳等[13]研究一致，這可能與病人骨折部位不同，病人臥床時(shí)間、固定部位不同有關(guān)。本研究顯示，D-D、FIB水平較高的為多發(fā)性骨折,這與ZHANG等[14]的研究一致，研究發(fā)現(xiàn)骨折數(shù)目越多，D-D水平就會(huì)越高，兩者相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.952 3。其次為脊柱、脛腓骨、足骨，這是由于這3類骨折病人受傷后制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，病人長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)導(dǎo)致血流緩慢，靜脈血回流減少[15]，同時(shí)也由于這些部位血管豐富，骨折引起血管壁損傷，從而激活凝血纖溶系統(tǒng)。因此，對(duì)于不同部位創(chuàng)傷骨折D-D、FIB水平的測(cè)定以給臨床醫(yī)生提供一個(gè)參考，對(duì)于D-D、FIB水平較高的4類骨折，更應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視，積極預(yù)防血栓的形成，提高治療效率。另一方面，骨折部位不同，D-D、FIB 水平也有差異，這提示在臨床上，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)每位病人的實(shí)際情況進(jìn)行抗凝方案的制定，不能每位病人都采取統(tǒng)一的治療方案，這樣會(huì)造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。

綜上所述，D-D、FIB水平的檢測(cè)可以幫助判斷病人的凝血情況、病情的嚴(yán)重情況以及幫助預(yù)測(cè)DVT的發(fā)生率，是骨折病人重要的檢測(cè)指標(biāo)。