李 寧，卜京麗，李 娟，趙芃芃，劉 超

內(nèi)眥角處皮膚薄嫩、皮下組織疏松，外傷時(shí)容易導(dǎo)致內(nèi)眥皮膚挫裂傷。而內(nèi)眥裂傷常合并淚器損傷，其中最常見的是淚小管斷裂。淚小管斷裂是眼科常見急癥，手術(shù)是修復(fù)的唯一方法[1]。但若處理不當(dāng)常會(huì)造成眼瞼畸形和淚溢等癥狀，影響病人工作及生活。手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是尋找淚小管斷端，并置入合適的淚道支撐物[2]。既往常用于臨床的淚道支撐物有硬膜外導(dǎo)管、硅膠淚道引流管等[3]。近年來，隨著材料以及制作工藝的進(jìn)步，RS淚道引流管逐步應(yīng)用于臨床[4]。我科應(yīng)用其修復(fù)淚小管損傷，并取得良好效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2019年4月就診于我院的下淚小管斷裂病人38例，按淚道支撐物種類不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組病人23例(23眼)，其中男18例(18眼)，女5例(5眼)，年齡23～75歲，術(shù)中淚道支撐物為RS淚道引流管；對(duì)照組病人15例，其中男10例(10眼)，女5例(5眼)，年齡9～78歲，術(shù)中淚道支撐物為單腔硅膠淚道引流管。所有病人均為下淚小管斷裂，淚小管斷端距離下淚點(diǎn)>6 mm。所有病人既往無淚道疾患病史，患側(cè)上淚道沖洗均通暢。2組病人年齡、性別均具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病人術(shù)前予0.5%左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)清潔結(jié)膜囊，并完善相關(guān)術(shù)前檢查及眼科?？茩z查，簽署手術(shù)知情同意書。所有病人常規(guī)消毒、鋪巾后予過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉溶液沖洗、清潔傷口，2%利多卡因眶下神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉，所有手術(shù)均在顯微鏡下完成。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 觀察組 手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)尋找淚小管兩斷端，特別是鼻側(cè)斷端，兩斷端深部對(duì)位處預(yù)置縫線一組，擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，自下淚小點(diǎn)置入引流管，自斷端引出，再沿鼻側(cè)斷端插入至觸碰骨壁，打結(jié)固定深部預(yù)置縫線，再次對(duì)位縫合余淚小管斷端兩針，探針引導(dǎo)RS淚道引流管順行進(jìn)入鼻淚管，縫合淚小管斷端周圍組織后拔除引導(dǎo)探針；擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，自上淚小點(diǎn)置入RS引流管另一端，順行進(jìn)入鼻淚管后拔除引導(dǎo)探針。還復(fù)下瞼正常位置后8-0可吸收縫線對(duì)位逐層縫合，并檢查下瞼位置，確保無下瞼瞼內(nèi)翻及瞼外翻情況出現(xiàn)。涂氧氟沙星眼膏或金霉素眼膏后蓋紗布，繃帶加壓包扎。

1.2.2.2 對(duì)照組 顯微鏡下仔細(xì)尋找淚小管兩斷端，擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，自下淚小點(diǎn)置入單腔硅膠淚道引流管，自斷端引出，再沿鼻側(cè)斷端插入后順行進(jìn)入下淚道，8-0可吸收縫線對(duì)位縫合淚小管斷端及周圍組織3針，還復(fù)下瞼正常位置后逐層縫合，并檢查下瞼位置，確保無下瞼瞼內(nèi)翻及瞼外翻情況出現(xiàn)。妥善固定外露置管后涂氧氟沙星眼膏或金霉素眼膏后蓋紗布，繃帶加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后依傷口情況酌情予抗生素全身應(yīng)用，不超過3 d，術(shù)后第1天清潔換藥，若傷口水腫明顯，則再次予以繃帶加壓包扎2 d。局部予可樂必妥滴眼液點(diǎn)眼，4次/天，共使用2周。術(shù)后7 d拆除傷口縫線，3個(gè)月后拔除淚道引流管，并沖洗淚道，每月1次，共3次，術(shù)后追蹤隨訪至少6個(gè)月。淚道沖洗通暢，無返流或部分返流為有效。淚道沖洗不通暢伴返流者為無效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間 界定為從尋找淚小管斷端開始至淚小管置管及斷端吻合結(jié)束所用時(shí)間。

1.3.2 手術(shù)并發(fā)癥 包括術(shù)中及術(shù)后1周內(nèi)有無鼻出血發(fā)生；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)置管有無脫落；術(shù)后淚小點(diǎn)位置有無異常，下淚點(diǎn)有無撕裂；觀察至術(shù)后6個(gè)月眼瞼有無畸形，有無眼瞼內(nèi)翻及外翻。

1.3.3 術(shù)后結(jié)果判定 拔管后予0.9%氯化鈉溶液沖洗下淚道，沖洗通暢或欠通暢，沖洗液無返流或部分返流者為有效。下淚道沖洗不通暢伴返流者為無效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]為治愈：病人無淚溢，下淚道沖洗通暢，無液體返流；好轉(zhuǎn)：病人有輕度淚溢，下淚道沖洗通而不暢，伴返流，無分泌物；無效：病人有淚溢，淚道沖洗不通。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、Fisher確切概率法及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 觀察組病人手術(shù)時(shí)間為(45.17±5.80)min，對(duì)照組為(57.07±5.09)min，觀察組顯著短于對(duì)照組(t=6.66，P<0.01)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后并發(fā)癥主要有鼻出血、置管脫落、眼瞼畸形(瞼內(nèi)翻或瞼外翻)、淚點(diǎn)撕裂等。2組病人術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 2組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

△示Fisher確切概率

2.3 預(yù)后 拔管后隨訪3個(gè)月，觀察組與對(duì)照組術(shù)后效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人療效比較(n)

2.4 典型病例 觀察組病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情況見圖1～3。

3 討論

由于眼瞼內(nèi)側(cè)缺乏骨性結(jié)構(gòu)支撐，局部組織疏松、脆弱，所以外傷時(shí)極易造成淚小管斷裂[6]。以往的報(bào)道[7]顯示，淚小管損傷可發(fā)生于任何年齡，其中以中青年最為多見。而淚小管斷裂可發(fā)生于上淚小管或下淚小管，上、下淚小管均斷裂的也常有發(fā)生，但以下淚小管斷裂病人更多見[8]。下淚道的引流量約占三分之二，在淚液的引流中起主要作用。損傷后若不及時(shí)修復(fù)，不但會(huì)造成眼瞼畸形、影響美觀，而且外傷后炎癥、瘢痕等會(huì)導(dǎo)致淚道阻塞，從而引起淚溢癥狀，影響日常生活[8]。對(duì)于淚小管損傷的治療，手術(shù)是修復(fù)的唯一方式。淚小管斷裂病人傷口多不規(guī)則、斷端較深，手術(shù)時(shí)視野狹小，操作困難，通常對(duì)術(shù)者的要求較高。手術(shù)的難點(diǎn)主要是尋找淚小管遠(yuǎn)端斷端，置入合適的支撐材料，并行斷端吻合[9]。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，術(shù)者熟練程度的增加，淚小管斷端的尋找，多不困難，而置入適當(dāng)?shù)闹尾牧喜攀鞘中g(shù)成敗的關(guān)鍵。

臨床常用的淚道支撐物，有單腔及雙腔淚道引流管。單腔淚道引流管的材料，有硅膠、硬膜外導(dǎo)管等。由于單腔淚道引流管部分會(huì)外露于眼瞼，影響美觀，且不易固定，加之固定縫線易脫落，稍有不慎容易造成置管脫落，從而影響術(shù)后效果[10]。單腔淚道引流管插管時(shí)多依靠管壁自身硬度、彈性才能順行進(jìn)入淚道。而硅膠單腔淚道引流管多無引導(dǎo)探針，管壁較軟，插管時(shí)不易進(jìn)入下淚道，一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。據(jù)我科多年臨床觀察，單腔淚道引流管置管脫落時(shí)間多發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月前后，考慮原因?yàn)樾g(shù)后1個(gè)月置管固定縫線脫落，導(dǎo)致置管不能妥善固定所致。并且隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，病人活動(dòng)增多，保護(hù)意識(shí)降低等原因也是造成置管脫落的因素。為降低術(shù)后置管脫落從而改善術(shù)后療效，對(duì)于淚小管斷裂病人的治療，目前臨床應(yīng)有較多的淚道支撐物，多為環(huán)形淚道引流管。而環(huán)形淚道引流管又分多種，常用的是從鼻腔勾取的環(huán)形硅膠淚道引流管及RS淚道引流管。前者手術(shù)時(shí)需在探針引導(dǎo)下將淚道引流管分別自上、下淚道順行插入直至下鼻道，并用引導(dǎo)鉤自鼻腔中勾出探針，術(shù)中需操作兩次，由于眼科醫(yī)生對(duì)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)不清，并且多數(shù)眼科缺少鼻內(nèi)鏡，不能直視下勾取，鼻出血等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生概率增加，并且術(shù)中操作極大增加了病人痛苦[11]。術(shù)后淚道引流管需打結(jié)固定于下鼻道，增加了不適感，影響病人生活質(zhì)量。而RS淚道引流管采用新型硅膠材料，性能穩(wěn)定，彈性好，質(zhì)地輕，前端采用錐形設(shè)計(jì)，在淚小管損傷手術(shù)時(shí)擁有較多優(yōu)點(diǎn)，具體表現(xiàn)在：(1)自帶探針引導(dǎo)，置管標(biāo)記點(diǎn)明確，置管過程操作簡(jiǎn)單，容易判斷置管深度；并且探針硬度適中，置入過程中能恢復(fù)眼瞼正常解剖位置，避免術(shù)后眼瞼畸形等并發(fā)癥出現(xiàn)；(2)無需鼻腔勾取，操作時(shí)間短，降低病人術(shù)中不適感及鼻出血發(fā)生率，且操作易掌握；(3)外形設(shè)計(jì)光滑，質(zhì)地精細(xì)柔軟，符合淚道生理結(jié)構(gòu)，避免對(duì)淚道的二次損傷，增加了黏膜修復(fù)的時(shí)間和空間；(4)管體光滑舒適，無異物感，管體蠕動(dòng)促進(jìn)淚道引流，減輕病人術(shù)后淚溢等不適感；(5)置管無需鼻腔打結(jié)，取出時(shí)操作簡(jiǎn)單、方便；(6)置管為環(huán)形，不會(huì)外露于眼瞼，極大降低置管脫落概率，術(shù)后正常生活不受影響。

本研究中，觀察組由于RS淚道引流管有探針引導(dǎo)，置管過程中不但能恢復(fù)下瞼正常解剖位置，并且操作更加順暢，從而減少了手術(shù)時(shí)間，與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組病人術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比，觀察組1例病人由于置管過程中，探針穿破RS淚道引流管壁，造成下淚道黏膜輕度損傷，術(shù)后出現(xiàn)少量鼻出血(出血量<2 mL)，未予特殊處理，術(shù)后第2天自行恢復(fù)。1例病人出現(xiàn)淚點(diǎn)撕裂，拔管后自行愈合，局部未形成瘢痕。對(duì)照組病人術(shù)后出現(xiàn)置管脫落2例，脫落時(shí)間均為術(shù)后1個(gè)月前后。由于置管對(duì)于下淚點(diǎn)剪切作用造成3例病人出現(xiàn)淚點(diǎn)撕裂，拔管后自行愈合，局部未形成瘢痕。1例病人出現(xiàn)瘢痕性下瞼瞼外翻，術(shù)后6個(gè)月予手術(shù)修復(fù)后治愈。術(shù)后并發(fā)癥2組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組病人術(shù)后效果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2種手術(shù)方式擁有同樣的手術(shù)效果。

綜上，RS淚道引流管對(duì)于淚小管損傷修復(fù)有良好的手術(shù)效果，與普通單腔硅膠淚道引流管相比，手術(shù)時(shí)間更短，操作方便，方法容易掌握，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，值得臨床推廣應(yīng)用。