劉詩蓓

醫(yī)院預(yù)算管理是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院既定的經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)，通過編制醫(yī)療經(jīng)營活動、投資活動、現(xiàn)金流量等預(yù)算，并以醫(yī)院內(nèi)部控制保證決策所確定的最優(yōu)方案在實(shí)際工作中得到貫徹執(zhí)行。預(yù)算管理對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動起到重要的推動作用，在醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作中居于重點(diǎn)。

一、醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及存在的問題

目前，醫(yī)院預(yù)算管理無論在預(yù)算管理的意識方面，還是在預(yù)算的編制、執(zhí)行及評價(jià)監(jiān)督等具體的實(shí)施過程中，都存在許多問題。預(yù)算管理機(jī)制還不完善，預(yù)算管理效益遠(yuǎn)沒有發(fā)揮出來。具體說來，存在以下問題。

1.預(yù)算管理意識薄弱，預(yù)算與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略結(jié)合不夠緊密。目前醫(yī)院的預(yù)算工作基本上是一種向上級主管部門的報(bào)告，醫(yī)院編制預(yù)算的目的和需求主要是為了申請經(jīng)費(fèi)和完成上級部門布置的預(yù)算任務(wù)，而不是為了內(nèi)部管理的需要。因此預(yù)算管理在醫(yī)院并不被重視，僅僅是作為財(cái)務(wù)部門的年初、年中和年末的一項(xiàng)工作。預(yù)算管理本應(yīng)根據(jù)醫(yī)院外部環(huán)境要求、內(nèi)部實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)院年度規(guī)劃和總體目標(biāo)，才能發(fā)揮出應(yīng)有的價(jià)值。但實(shí)際上，目前的預(yù)算編制存在與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃脫節(jié)，缺少業(yè)務(wù)科室和人員的參與，業(yè)務(wù)科室的工作計(jì)劃與醫(yī)院預(yù)算沒有直接關(guān)系，實(shí)際工作不根據(jù)預(yù)算安排，預(yù)算的執(zhí)行沒有反饋，沒有考評措施，不與獎懲掛鉤等一系列問題。由此造成醫(yī)院財(cái)務(wù)管理缺乏計(jì)劃性，有限的資金得不到充分利用，有限的資源得不到合理配置，管理忙碌而又混亂，同時也不能有效地調(diào)動職工的積極性。

2.預(yù)算內(nèi)容不全面，相關(guān)業(yè)務(wù)科室對預(yù)算管理參與度不夠高。預(yù)算管理是一種全過程、全方位、全員性的管理。因此，預(yù)算內(nèi)容體系應(yīng)當(dāng)是全面而系統(tǒng)的，必須涵蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的全部，應(yīng)當(dāng)建立三級預(yù)算體系，包括責(zé)任預(yù)算、院級預(yù)算及醫(yī)院總預(yù)算。目前的預(yù)算內(nèi)容僅限于院級層面上，而且僅包括業(yè)務(wù)收支預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算。大部分公立醫(yī)院尚未建立健全預(yù)算管理組織架構(gòu)，預(yù)算管理的職責(zé)過多集中在財(cái)務(wù)部門，預(yù)算編制只是由財(cái)務(wù)部門簡單匯總各部門上報(bào)的數(shù)據(jù)，通常沒有考慮到公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的特殊性。如公益性、科研投入與產(chǎn)出等，也沒有做到全員、全過程、全業(yè)務(wù)參與，使預(yù)算編制缺乏科學(xué)性、合理性，同時缺乏預(yù)算的控制、評價(jià)、總結(jié)等功能，不能很好地發(fā)揮預(yù)算管理的作用。

3.預(yù)算編制方法不科學(xué)。目前醫(yī)院基本上采用“基數(shù)法”編制預(yù)算，即根據(jù)去年的基數(shù)加本年增減因數(shù)來確定年度的預(yù)算收支規(guī)模，編制出來的預(yù)算往往會成為空頭支票。實(shí)際上預(yù)算的編制方法有多種，如零基預(yù)算法、滾動預(yù)算法、績效預(yù)算法、固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法等，應(yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)算編制內(nèi)容，選擇適宜的預(yù)算編制方法。

4.預(yù)算管理體系不健全，預(yù)算績效考評落實(shí)程度不夠。完整的預(yù)算管理體系包括預(yù)算的編制、預(yù)算的執(zhí)行、預(yù)算的分析與評價(jià)、預(yù)算的考核與激勵。為保證預(yù)算管理的有效實(shí)施，還應(yīng)設(shè)立專門的預(yù)算管理組織。目前絕大多數(shù)醫(yī)院沒有建立起完整的全面預(yù)算管理體系，從而保證不了全面預(yù)算管理的實(shí)施。同時，大部分醫(yī)院缺乏預(yù)算績效考評體系和獎懲措施。醫(yī)院年度預(yù)算編制往往著力于數(shù)字的編制，對執(zhí)行過程及結(jié)果沒有設(shè)定考核指標(biāo)和目標(biāo)。特別是項(xiàng)目預(yù)算，設(shè)定的績效考核指標(biāo)過于簡單或者不合理、不科學(xué)，導(dǎo)致項(xiàng)目執(zhí)行過程及產(chǎn)出的效益無法評價(jià)，出現(xiàn)項(xiàng)目資金使用不合理、項(xiàng)目績效不理想的現(xiàn)象，偏離了項(xiàng)目的既定目標(biāo)。

二、醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理的思考和對策

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，提高對預(yù)算管理的重視程度。要做好預(yù)算管理，必須領(lǐng)導(dǎo)重視，把預(yù)算管理與醫(yī)院發(fā)展緊密結(jié)合。如果預(yù)算編制和執(zhí)行僅僅由財(cái)務(wù)部門和相關(guān)職能科室完成，只能是財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)編制，而非真正意義的預(yù)算編制。應(yīng)加強(qiáng)預(yù)算組織架構(gòu)建設(shè)，成立預(yù)算管理委員會及預(yù)算工作小組，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)算工作，使預(yù)算管理真正促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

2.全員、全過程、全面參與，開拓預(yù)算管理新模式。醫(yī)院預(yù)算管理僅靠一個部門或幾個部門是不可能實(shí)現(xiàn)的?？茖W(xué)的預(yù)算管理模式，必須做到全員、全過程、全面參與，即從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)到后勤人員全部參與，且參與預(yù)算的編制、下達(dá)、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核全過程，不僅包括收支業(yè)務(wù)，還應(yīng)包括資源配置、合同管理等全部業(yè)務(wù)的預(yù)算管理。同時，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，不僅財(cái)務(wù)人員，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員、行政后勤管理人員也需接受預(yù)算管理方面的培訓(xùn)，特別是經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和成本控制、收支合規(guī)等專業(yè)培訓(xùn)，提高預(yù)算編制和執(zhí)行水平。

3.明確醫(yī)院年度戰(zhàn)略目標(biāo)和規(guī)劃，提高預(yù)算編制的科學(xué)性。預(yù)算不僅是財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的反映，更是涉及發(fā)展規(guī)劃的資金落實(shí)，科學(xué)、合理的預(yù)算編制必須綜合考慮醫(yī)院年度目標(biāo)和戰(zhàn)略規(guī)劃。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外部發(fā)展環(huán)境和內(nèi)部運(yùn)行實(shí)際，對人力資源、設(shè)備購置、學(xué)科發(fā)展等進(jìn)行合理規(guī)劃和布局。只有醫(yī)院明確了發(fā)展目標(biāo)，預(yù)算編制才能科學(xué)、合理，為醫(yī)院的健康發(fā)展提供財(cái)力保障。

4.運(yùn)用科學(xué)的預(yù)算編制方法。在醫(yī)院內(nèi)部，應(yīng)該設(shè)計(jì)科學(xué)的預(yù)算編制方法，對醫(yī)療設(shè)備和藥物的價(jià)格進(jìn)行科學(xué)的評估，設(shè)計(jì)好業(yè)務(wù)發(fā)展的整體規(guī)劃，并且對影響業(yè)務(wù)開展的因素進(jìn)行分析，在各個科室內(nèi)都應(yīng)該采取預(yù)算的相關(guān)措施，設(shè)置三級管理的方式，形成預(yù)算管理委員會，實(shí)現(xiàn)各個預(yù)算部門之間的溝通，落實(shí)好責(zé)任制度。醫(yī)院的預(yù)算委員會應(yīng)該對各個部門的預(yù)算進(jìn)行分析，將成本和收入進(jìn)行分析。在進(jìn)行一級預(yù)算的過程中，應(yīng)該對預(yù)算過程中可能會發(fā)生的變化進(jìn)行分析，二級預(yù)算主要是對預(yù)算的結(jié)果進(jìn)行核對，三級預(yù)算主要負(fù)責(zé)科室內(nèi)具體的預(yù)算。

5.建立健全預(yù)算管理體系。預(yù)算實(shí)行三級預(yù)算體系，包括臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)科室預(yù)算、歸口支出預(yù)算、醫(yī)院總預(yù)算。臨床醫(yī)療科室的預(yù)算包括業(yè)務(wù)量預(yù)算、科室收入預(yù)算，科室支出預(yù)算和歸口申報(bào)預(yù)算;醫(yī)技和藥品科室的預(yù)算包括科室收入預(yù)算、科室支出預(yù)算和歸口申報(bào)預(yù)算;行政后勤（職能）部門的預(yù)算包括歸口申報(bào)預(yù)算、科室支出預(yù)算、院級收入預(yù)算和院級支出預(yù)算。

6.制定和完善預(yù)算管理流程。建立預(yù)算管理框架體系，明確全面預(yù)算內(nèi)容，確立預(yù)算管理的組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)，制定和完善預(yù)算統(tǒng)籌、編制、執(zhí)行、監(jiān)督、控制、考核、評價(jià)和分析的流程。

7.建立健全預(yù)算績效考評和獎懲機(jī)制。對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核和評價(jià)，落實(shí)預(yù)算責(zé)任制，兌現(xiàn)獎懲措施，增強(qiáng)預(yù)算管理過程的完整性和權(quán)威性。各職能部門應(yīng)對照已確定的責(zé)任指標(biāo)，定期或不定期地對部門及人員責(zé)任指標(biāo)完成情況進(jìn)行檢查，實(shí)施考評，對重大預(yù)算項(xiàng)目密切跟蹤、嚴(yán)格監(jiān)控，單獨(dú)進(jìn)行預(yù)算績效考評，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、預(yù)算績效考評、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等一并作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的重要內(nèi)容，逐步建立與年終評比、績效考核與績效分配掛鉤的預(yù)算績效考評和獎懲機(jī)制。作為醫(yī)院預(yù)算管理的重要組成部分，預(yù)算績效評價(jià)工作促使各部門重視預(yù)算管理，認(rèn)真編制收支預(yù)算，合理設(shè)定預(yù)算目標(biāo)，否則一旦不能按時完成，就會受到懲罰。另外，也給下一年度調(diào)整預(yù)算目標(biāo)提供了依據(jù)。預(yù)算績效評價(jià)需要與醫(yī)院績效考核相結(jié)合，通過合理的獎懲措施，加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行，從而提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行水平。

8.實(shí)行全面預(yù)算公開。為保證預(yù)算管理公開透明，實(shí)行全面預(yù)算公開，對內(nèi)向醫(yī)院職工代表大會通報(bào)預(yù)算編制（含調(diào)整）和執(zhí)行情況，增強(qiáng)職工對醫(yī)院預(yù)算編制和執(zhí)行的知情度和參與度;對外在醫(yī)院門戶網(wǎng)站上向社會長期公開。

9.完善預(yù)算執(zhí)行。在執(zhí)行預(yù)算方針中，應(yīng)該強(qiáng)化預(yù)算管理，通過建立分級制定的方式，對每個科室進(jìn)行具體的管理，各個科室應(yīng)該對自己科室的財(cái)務(wù)情況進(jìn)行具體的分析，對醫(yī)院的總體情況進(jìn)行綜合分析。在預(yù)算計(jì)劃制定好后，各個部門應(yīng)該圍繞著預(yù)算的模式進(jìn)行各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動。在預(yù)算計(jì)劃的制定中，應(yīng)該具體到季度和月度，從而促進(jìn)年度計(jì)劃的落實(shí)。通過上下級傳達(dá)的方式，將預(yù)算的計(jì)劃傳達(dá)給每個科室，各個部門都應(yīng)該完善指標(biāo)分配的任務(wù)，在預(yù)算中，建立相關(guān)的責(zé)任體系。各個科室應(yīng)該在預(yù)算過程中強(qiáng)化控制，實(shí)現(xiàn)有計(jì)劃的執(zhí)行，并且定期對預(yù)算的內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，將預(yù)算的結(jié)果報(bào)告給財(cái)務(wù)部門。完善預(yù)算的監(jiān)督制度，尤其是對資金加強(qiáng)管理，在購買大型的設(shè)備中，應(yīng)該對可行性進(jìn)行分析。

綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理的精細(xì)化程度和執(zhí)行力，能夠使醫(yī)院構(gòu)建更加有效的預(yù)算管理機(jī)制，強(qiáng)化對成本的管理力度，大大提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理效率，促進(jìn)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。醫(yī)院在預(yù)算管理工作開展的過程中，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際狀況不斷進(jìn)行研究和探索，構(gòu)建同醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)的預(yù)算管理模式，使醫(yī)療成本預(yù)算更加科學(xué)、規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：廣東省珠海市婦幼保健院）