莊宇珊，洪桂華

莆田學院附屬醫(yī)院檢驗科，福建莆田 351100

人體細胞中的染色體是遺傳物質(zhì)的主要載體，負責向子代傳遞遺傳信息。 當染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)發(fā)生異常時，會導致個體精神或生理上的異常，常表現(xiàn)為先天畸形、性征異常、智力低下、不孕不育、流產(chǎn)、生長發(fā)育障礙或異常。 目前醫(yī)學對染色體疾病尚無根治方法，關(guān)鍵在于積極采取有效措施， 產(chǎn)前指導孕婦定期接受產(chǎn)檢，避免不良妊娠。 染色體平衡易位是一類重要的染色體結(jié)構(gòu)異常， 平衡易位通常不伴有遺傳物質(zhì)的丟失或增加，患者的表型一般正常，但發(fā)生流產(chǎn)和異常妊娠的風險較高，對生育具有明顯影響[1]。 該文旨在探討外周血染色體核型分析在染色體疾病診斷中的應用價值，方便收集2016 年1 月—2018 年12 月于筆者所在醫(yī)院進行遺傳咨詢并接受外周血染色體核型分析的3 830例患者進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取就診于莆田學院附屬醫(yī)院遺傳咨詢門診的患者進行外周血染色體檢查，合計3 830 例，詳細記錄患者信息，受試者自愿參加研究并簽署知情同意書。該研究已獲得筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準， 同時排除對研究不知情者和不愿意配合檢查者。

1.2 方法

采用外周血淋巴細胞培養(yǎng)-G 顯帶-染色體核型分析法[2]。具體操作：無菌抽取患者外周靜脈血2 mL，分別適量接種于2 瓶5 mL 1640 培養(yǎng)基中，輕輕搖勻。 置于兩個獨立的37℃恒溫箱中培養(yǎng)72 h， 常規(guī)收獲制片，G顯帶染色處理，必要時增加C 顯帶或N 顯帶。每例標本計數(shù)20 個，選取5 個中期核型進行分析，異常標本計數(shù)到100 個，分析10 個核型。 根據(jù)人類細胞遺傳學國際命名體制 （ISCN2013）G 顯帶400 條帶水平為標準，分析染色體核型。

2 結(jié)果

在3 830 例遺傳咨詢的人群中，共檢出平衡易位核型39 例，總檢出率1.0%。39 例平衡易位核型中男性17例（43.6%），女性22 例（56.4%）；年齡6～55 歲，中位年齡30.2 歲。 平衡易位攜帶者均不同程度表現(xiàn)出生殖相關(guān)問題。 見表1。

表1 37 例平衡易位患者核型及臨床表現(xiàn)

3 討論

染色體相互平衡易位是指2 條或以上染色體分別發(fā)生斷裂，斷片相互交換并重接。 平衡易位攜帶者因無明顯的遺傳物質(zhì)的丟失，故表型和智力發(fā)育正常，但在其形成配子時， 理論上可產(chǎn)生1 種正常，1 種相互易位和16 種遺傳物質(zhì)不平衡配子, 這些遺傳物質(zhì)不平衡配子與正常配子受精后多發(fā)生流產(chǎn)、死胎或畸形兒[3]。

染色體相互平衡易位是臨床上比較常見的染色體結(jié)構(gòu)異常，是造成不良孕產(chǎn)史的重要原因，人群中相互易位的攜帶者頻率為0.1%～0.2%[4]， 該研究檢出率為1.0%，比文獻數(shù)據(jù)高，推測可能是由于該研究對象本身已有臨床癥狀， 為染色體疾病高發(fā)人群， 故檢出率增高。 正常人群自然流產(chǎn)發(fā)生率在15%左右[5]，該研究中有33 例育齡患者或其妻有生殖問題，占比84.6%，其中流產(chǎn)發(fā)生率69.2%，遠高于正常人群，證實染色體平衡易位是早期胚胎流產(chǎn)的主要原因之一[5]，33 例有生殖問題患者中，1 次不良孕史9 例（27.3%），2 次不良孕史9例（27.3%），3 次不良孕史6 例（18.2%），4 次不良孕史3例（9.1%），其余為不孕6 例（18.2%）。3 例患者述無不良孕史， 因孕期唐篩高風險做胎兒羊水及自身外周血染色體檢測發(fā)現(xiàn)為平衡易位攜帶者。 其余3 例均為常規(guī)遺傳咨詢就診。

按上述理論推論， 平衡易位攜帶者產(chǎn)生異常配子與正常配子（含易位配子）的比例應為9:1，相應妊娠比例應同為9:1。 該研究除6 例不孕和3 例遺傳咨詢患者外，其余30 例已明確孕產(chǎn)次的攜帶者中，自身或其妻共發(fā)生流產(chǎn)或死胎57 次，生育異常核型兒2 次，出生后死亡2 次，即共計發(fā)生不良妊娠61 次（不排除部分早期自然流產(chǎn)或生化妊娠未被發(fā)現(xiàn)），生育表型正常者（含平衡易位攜帶者）17 次， 異常妊娠與正常妊娠比例為3.6:1（61/17），與上述理論比值差異較大。 有研究表明染色體平衡易位攜帶者生殖細胞在減數(shù)分裂時，理論上通過2:2、3:1 和4:0 三種方式分離， 其中最常見的分離方式是2:2 分離，最主要的分離方式為對位分離[6]，由此產(chǎn)生的正常配子和易位配子的比例占1/2 左右，遠遠高于一般所認為的1/9，與該研究結(jié)果相近。 另外，文獻顯示， 平衡易位染色的分離方式同樣受到四射體空間構(gòu)象的影響，當四射體嚴重不對稱，如易位染色體存在1 條端著絲粒染色體，斷裂點位于著絲粒附近或易位的2 條染色體長度嚴重不對稱時，會導致3:1 分離的比例上升[7]，可能是該研究結(jié)果稍高于劉麗君等[8]和廖亞平等[9]論證的2:1～3:1 的原因。 該研究有16 例易位攜帶者未經(jīng)科學指導自然受孕并成功孕育后代， 其中有2例易位攜帶者的子代核型出現(xiàn)新發(fā)變異 （配偶核型均正常）：核型為46,XX,t(3;14)(p25;q22)攜帶者產(chǎn)一智力障礙兒，核型為47,XX,+21；核型為46,XX,inv(9)(p12q13),t(11;18)(q21;q11.2) 攜帶者產(chǎn)一腳趾畸形兒， 核型為46,XX,inv(3)(q21q26.2),inv(9)(p12q13),t(11;18)(q21;q11.2)，占比12.5%?？梢?，平衡易位患者雖易發(fā)流產(chǎn)或死胎，但自然受孕仍有一定概率孕育正常表型的后代， 且概率遠高于理論的1/9， 但子代核型也伴隨著高突變率，與文獻觀點一致[10]。

該研究有2 例為X 與常染色體平衡易位患者。 X染色體結(jié)構(gòu)改變的臨床表現(xiàn)多樣， 主要取決于X 染色體畸變涉及的區(qū)段。 資料表明[11]，Xq13→27 是維持卵巢功能的重要區(qū)域，與卵巢早衰密切相關(guān)，大部分X-常染色體易位的斷裂點發(fā)生在該區(qū)域， 可表現(xiàn)為原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)， 這是由于X 或常染色體斷裂點附近基因的位置效應所致。 該文1 例Xq22 與2 號常染色體易位，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，雙側(cè)卵巢偏小，婚后1 年未孕。另1例Xp22 斷裂后與3 號常染色體易位，Xp11.3～22.1 區(qū)域?qū)S持卵巢功能最重要，Xp 遠端的斷裂可無月經(jīng)及生育能力問題，但仍有可能出現(xiàn)卵巢早衰[12]，該患者無明顯臨床表現(xiàn)，且2 次自然受孕并生育后代，已知其中1 例為同類型易位，另1 例未做檢查。

綜上所述，染色體平衡易位攜帶者可能引起流產(chǎn)、不孕不育、死胎等臨床效應，主要與生殖異常相關(guān)。 臨床咨詢時，應根據(jù)患者易位類型、易位位點、既往病例特點等多方位為患者提供科學意見， 平衡易位攜帶者妊娠后應對其胎兒行產(chǎn)前診斷， 或利用輔助生殖技術(shù)對胚胎進行早期篩選，選擇正常胚胎繼續(xù)妊娠，可有效避免多次流產(chǎn)和分娩畸形胎兒。