劉怡

徐州市中心醫(yī)院心臟診療中心，江蘇徐州 221009

近幾年生理性起搏（physiological pacing）的概念越來越受到關(guān)注， 不僅要求電激動的房-室順序下傳，還應(yīng)盡可能維持雙心室肌電-機械活動的生理性同步，從而使起搏器介導(dǎo)下的血流動力學(xué)更接近生理狀態(tài)。 過去觀點認為雙腔DDD 模式是生理性起搏，但研究證實長期的右心室心尖部(rightventricularapex,RVA)起搏可導(dǎo)致心功能不全和心房顫動的發(fā)生。 選擇最佳部位起搏被逐漸應(yīng)用于臨床， 以期避免起搏所帶來的電機械活動的不同步， 以期獲得最大的心排血量滿足機體的需要。 右室選擇性起搏的常用部位在右心室流出道間隔 部（right ventricular outflow tractseptal，RVOT），該 部位起搏引起的心臟電激動的順序接近正常生理狀態(tài)，使心室內(nèi)和室間的激動更加協(xié)調(diào)，減少了心室電-機械活動的失同步，心肌組織的血流灌注改善，從而降低了對心功能及血流動力學(xué)等一系列不良影響[1-2]。 該研究對該中心2017 年1 月—2018 年12 月期間因房室傳導(dǎo)阻滯行DDD 起搏的患者60 例進行了隨訪觀察， 探討右室不同部位起搏與術(shù)后新發(fā)房顫和心功能不全發(fā)生的關(guān)系，以期對臨床上選擇起搏部位、評價起搏術(shù)后療效提供依據(jù)。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院因房室傳導(dǎo)阻滯行雙腔起搏器植入的患者60 例，其中男33 例，女27 例。 隨機分為兩組：右室流出道起搏組（ROVT 組）30 例， 男17 例， 女13例；平均年齡(60.15±11.81)歲。 右室心尖部起搏組（RVA組）30 例，男16 例，女14 例；平均年齡(60.22±10.47)歲，入組后分別行右室流出道起搏和右室心尖部起搏，術(shù)后隨訪12 個月。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖或動態(tài)心電圖明確診斷高度房室傳導(dǎo)阻滯或III 房室傳導(dǎo)阻滯，符合雙腔起搏器植入指南；②年齡＞18 周歲；③超聲心動圖檢查提示心臟結(jié)構(gòu)正常，左室收縮功能正常；④心功能分級( NYHA) I 級。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在房性心動過速、房撲、房顫等房性心律失常的患者；②心功能分級(NYHA)II 級以上；③瓣膜性心臟病、甲狀腺疾病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺部疾病病史；④惡性腫瘤、嚴重器官損害的疾病患者；⑤無法配合研究的患者。 該研究經(jīng)過倫理會批準(zhǔn)入組患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

雙腔起搏器的植入：①常規(guī)消毒后行局部麻醉，選取左側(cè)鎖骨或左腋靜脈穿刺點， 穿刺成功先后分別遞送右心室螺旋電極和右心房電極。 ②右室電極植入：RVOT 起搏組：將右室螺旋電極導(dǎo)線送至右心室，調(diào)整電極頭端與右心室流出道間隔部關(guān)系， 使得左前斜位時右室電極頭端指向脊柱， 找到起搏QRS 時限最小處再固定電極。RVA 起搏組：按常規(guī)方法將螺旋電極固定在右室心尖部。③心房電極固定于右心耳。④固定電極導(dǎo)線后測量感知、閾值、阻抗等各項起搏參數(shù)、監(jiān)測起搏心電圖。 ⑤連接導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器，并將皮下組織進行縫合， 同時用紗布包扎傷口。 ⑥所有患者均程控為DDD 起搏模式。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪12 個月，隨訪時間為術(shù)后1 個月、6 個月、12 個月。 在術(shù)前及術(shù)后的隨訪時間點完善相關(guān)檢查：常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、心功能分級（NYHA）評估、超聲心動圖以及起搏器程控檢查。記錄新發(fā)房顫發(fā)生率及術(shù)后第一次發(fā)生時間、 心功能分級、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左室射血分數(shù)（LVEF）。 心功能評價指標(biāo)：①按NYHA 標(biāo)準(zhǔn)評定心功能；②根據(jù)美國超聲學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，測定左心室舒張末期容積（LVEDV）、左室射血分數(shù)（LVEF）。 房顫（AF）的發(fā)生定義為程控記錄到350 次／min 以上的心房高頻事件或心電圖及24 h 動態(tài)心電圖記錄到AF。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，組間差異比較用t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

右室流出道起搏組（ROVT 組）30 例，男17 例，女13 例；平均年齡(60.15±11.81)歲。 右室心尖部起搏組（RVA 組）30 例，男16 例，女14 例；平均年齡(60.22±10.47)。年齡、性別等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 新發(fā)房顫指標(biāo)

兩組術(shù)后房顫發(fā)生率比較：RVOT 組術(shù)后新發(fā)房顫4 例， 發(fā)生率為13.33%；RVA 組術(shù)后新發(fā)房顫5 例，發(fā)生率為16.67%；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000,P＞0.05）。ROVT 組術(shù)后新發(fā)房顫首次出現(xiàn)時間為（9.12±2.55）月，RVA 組首次出現(xiàn)時間為（6.34±2.78）月，ROVT組術(shù)后新發(fā)房顫首次出現(xiàn)時間晚于RVA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.036，P＜0.05）。

2.3 心功能相關(guān)指標(biāo)

兩組術(shù)前左心室舒張末期容積 （LVEDV）[（46.2±7.1）mm vs （47.3±10.1）mm] 及左室射血分數(shù)（LVEF）[（54.1±0.8）% vs （51.2±13.5）%]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.488、1.175，P＞0.05）。 而在術(shù)后12 個月，LVEDV 低于右室心尖起搏組[（47.5±6.9）mm vs （51.2±13.5）mm]，右室流出道起搏組LVEF 高于RVA 組[（52.5±0.7）% vs（47.5±0.9）%]，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.050、24.020，P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者LVEDV 和LVEF 的比較（±s）

表2 兩組患者LVEDV 和LVEF 的比較（±s）

注：與術(shù)前比較，◎P＜0.05；與RVOT 組相比，◇P＜0.05

級別LVEDV(mm)術(shù)前 術(shù)后12 月LVEF (%)術(shù)前 術(shù)后12 月RVOT 組（n=30）RVA 組（n=30）t 值P 值46.2±7.1 47.3±10.1 0.488 2.170 47.5±6.9（51.2±13.5）◎◇4.050 0.024 54.1±0.8 53.8±0.7 1.175 2.350 52.5±0.7（47.5±0.9）◎◇24.020＜0.001

3 討論

臨床工作中許多患者因房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征植入心臟起搏器后，發(fā)生了心功能不全及房顫。 目前已有的研究證實[3]房室順序起搏較單心室起搏能夠降低術(shù)后房顫的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，生理性右心房起搏有助于預(yù)防房顫的發(fā)生。 而在減少心衰發(fā)生方面DDDR 并沒有積極作用，僅通過增加心率來增加心輸出量，改善患者的生活質(zhì)量。 右心室心尖部起搏因手術(shù)植入操作相對簡單、容易固定、不易脫位等特點至今仍被許多醫(yī)生選擇。 但長時間的RVA 起搏會改變雙心室電同步性, 使心室內(nèi)電激動順序異常類似左束支傳導(dǎo)阻滯，造成非同步的室間及室內(nèi)的室壁收縮運動，使心臟擴大和心肌重構(gòu)，心臟泵功能受損，發(fā)生心功能不全和房顫的風(fēng)險增加[4]。 多中心的隨機對照研究結(jié)果表明[5]，與單純的RVA 起搏比較，房室同步起搏在減少心衰和房顫等方面并沒有顯著的優(yōu)勢。 因此對房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征的患者， 通過優(yōu)化起搏參數(shù)和程控起搏模式盡可能地減少右室起搏， 以減少起搏所致室間不同步帶來的一系列不良影響； 而對于房室傳導(dǎo)阻滯行雙腔起搏治療的患者，希氏束(His)起搏以及隨之而來的左束支起搏所引發(fā)的電刺激， 通過希氏—浦肯野系統(tǒng)這一正常的傳導(dǎo)通路下傳， 是最符合生理性起搏要求的心室起搏方式[6]。但由于His 定位難、導(dǎo)線置入困難以及起搏閾值較高等問題，臨床應(yīng)用受限[7]。 而右室流出道在解剖上接近His 束及室間隔上部，理論上可以使激動盡早進入傳導(dǎo)系統(tǒng)， 提高起搏后心肌電活動的同步性。 該部位起搏可避免右室心尖部起搏引起的心室間及室內(nèi)的收縮失同步， 更大程度地提高起搏后心臟電-機械運動的同步性。 龍曼云等[8]觀察了行永久起搏器治療的老年患者人群， 結(jié)果顯示短期右室流出道起搏較右室心尖部起搏具有更好的血流動力學(xué)效應(yīng)，對心功能的影響小。

該研究結(jié)果顯示， 兩組術(shù)后房顫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 而ROVT 組術(shù)后新發(fā)房顫第一次發(fā)生時間晚于RVA 組。 Mittal S 等[9]隨訪了起搏器植入術(shù)后房性快速性心律失常（AHRE）的發(fā)生率，結(jié)果示在雙腔起搏器植入后的6 個月AHRE 率為18%， 該研究ROVT 組和RVA 組術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生率分別為13.33%、16.67%，與Mittal S 等研究結(jié)果相似。起搏器植入后ROVT 組術(shù)后新發(fā)房顫第一次發(fā)生時間晚于RVA組, 術(shù)后12 個月RVOT 組左心室射血分數(shù)高于RVA組， 左心室舒張末內(nèi)徑低于RVA 起搏組并且RVA 組較ROVT 組更為顯著。 考慮RVA 組心功能指標(biāo)劣于ROVT 組的原因不僅僅是由于異常的心室激動順序和不利的血流動力學(xué)影響， 還可能與新發(fā)房顫后心房激動的同步性遭到破壞、 顯著的心室律不規(guī)則進一步加重血流動力學(xué)障礙，使心功能惡化[10-12]相關(guān)。 該研究結(jié)果表明DDD 模式下， 相較于RVA 部位起搏，ROVT 起搏可以延緩新發(fā)房顫的發(fā)生和心功能不全的發(fā)展。

DDD 模式下右室ROVT 部位起搏較RVC 起搏可以減少術(shù)后新發(fā)房顫和心功能不全的發(fā)生，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。 該實驗所納入對象僅為單中心，且樣本量小，隨訪時間較短，研究數(shù)據(jù)有一定的偏倚和誤差，因此只能說明一種趨勢。 該研究缺乏對右室其他部位起搏對房顫及心功能的影響進行比較分析， 相關(guān)結(jié)果還需進一步的臨床試驗研究。