陳林 成翼娟 蔣艷 張穎君 段棣飛 張慧 李超

(四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院1.腎臟內(nèi)科；2.管理研究所；3.護(hù)理部；4.感染管理部，四川 成都 610041)

2019年12月以來，湖北武漢陸續(xù)出現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎，并迅速蔓延到全國(guó)各省，截止2020年2月14日24∶00，全國(guó)確診患者56 873例，四川省確診病例470例[1]，且患病人數(shù)還在持續(xù)攀升中，多省啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)。血液透析患者作為一個(gè)特殊的群體，自身抵抗力低下，感染是導(dǎo)致血液透析患者死亡的第二位原因[2]，其中肺部感染是主要感染部位[3-4]。門診透析患者需要每周往返醫(yī)院2～3次，從基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、自身免疫能力，到交通環(huán)節(jié)及治療場(chǎng)所，都讓血透患者成為新型冠狀病毒肺炎的高危易感人群。我院兩院區(qū)血透中心每日透析患者數(shù)逾300例，其中門診透析患者占80%以上，住院患者來自醫(yī)院各臨床科室，新型冠狀病毒防控難度大。為有效降低新型冠狀病毒肺炎在血透中心的傳播風(fēng)險(xiǎn)，保障血液透析患者、陪護(hù)人員及工作人員的安全，保證透析治療的順利進(jìn)行，本院血透中心根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于《加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染、預(yù)防與控制技術(shù)指南》《中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)關(guān)于血液凈化中心(室)新型冠狀病毒感染的防控建議》及我院《新型冠狀病毒感染的肺炎醫(yī)院感染防控方案》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我中心具體情況采取了三級(jí)防控篩查和一系列應(yīng)急管理流程，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 成立新型冠狀病毒防控管理小組，對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)制定應(yīng)急預(yù)案

我科在發(fā)生疫情的第一時(shí)間即成立了新型冠狀病毒防控管理小組，小組成員包括科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和感控護(hù)士。防控管理小組首先對(duì)血透室的現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估：包括(1)患者評(píng)估：評(píng)估每日透析患者的病情和數(shù)量、陪護(hù)人員數(shù)量。(2)空間評(píng)估：梳理各出入口、電梯位置、患者流動(dòng)走向等，評(píng)估可管控關(guān)鍵點(diǎn)。(3)人力評(píng)估：評(píng)估疫期血透護(hù)理所需崗位及人力。(4)物資評(píng)估：評(píng)估疫期所需物資種類、數(shù)量，統(tǒng)計(jì)現(xiàn)有儲(chǔ)存量，估計(jì)每日消耗量。根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定相應(yīng)的防控工作策略，制定應(yīng)急預(yù)案，并做好應(yīng)急人員的儲(chǔ)備?？剖也捎脧椥耘虐?，以應(yīng)對(duì)患者治療量增大或員工生病等特殊狀況下的人力需求。疫情爆發(fā)后，護(hù)士長(zhǎng)和感控護(hù)士及時(shí)向科室員工傳達(dá)醫(yī)院有關(guān)防控新型冠狀病毒感染的通知和文件，通過網(wǎng)絡(luò)等形式組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。要求人人熟識(shí)新冠肺炎診療方案，牢固樹立防護(hù)意識(shí)，規(guī)范執(zhí)行防護(hù)措施。

2 患者疫期應(yīng)急管理

2.1患者三級(jí)防控篩查和就診路線 將防控關(guān)口前移，嚴(yán)格實(shí)施血液透析患者三級(jí)防控篩查，制定就診路線，見圖1。

2.1.1一級(jí)防控 醫(yī)院安排專人在住院部入口對(duì)全體人員(含門診透析患者)進(jìn)行預(yù)檢分診，將體溫異常的患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診，同時(shí)血透室安排專人追蹤患者病情，如果為確診或疑似病例，患者將轉(zhuǎn)至隔離病區(qū)行連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement treatment,CRRT)；住院透析患者由所在病房進(jìn)行預(yù)檢，若體溫異常，則暫緩轉(zhuǎn)運(yùn)患者到血透室透析，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后行下一步治療。同時(shí)盡量將門診與住院病人分流，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 三級(jí)防控篩查和就診路線

2.1.2二級(jí)防控 透析候診廳由接診人員向患者詢問其病情和流行病學(xué)史，并采用非接觸式體溫儀測(cè)量體溫。研究[5]顯示，患者透析前的平均體溫要比非透析患者低0.5 ℃左右，如果體溫比基礎(chǔ)體溫高1 ℃也可以認(rèn)為有發(fā)熱。建議醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的既往基礎(chǔ)體溫及流行病學(xué)史進(jìn)行綜合判斷，如果患者體溫>37.3 ℃(需用水銀體溫計(jì)進(jìn)行復(fù)測(cè))或有相關(guān)癥狀，醫(yī)生行進(jìn)一步篩查，必要時(shí)安排專人護(hù)送至發(fā)熱門診排查，明確診斷后再?zèng)Q定透析方案，血透中心工作人員做好病情追蹤和記錄。

2.1.3三級(jí)防控 責(zé)任護(hù)士在上機(jī)前再次詢問患者流行病學(xué)史和相關(guān)癥狀，在治療中密切關(guān)注患者體溫和病情變化，并將測(cè)量體溫登記于透析記錄單上。透析時(shí)告知患者全程戴口罩，盡量避免進(jìn)食[6]，如果患者透析過程中發(fā)生發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、乏力等，排除透析并發(fā)癥因素后應(yīng)立即終止透析，引導(dǎo)患者至發(fā)熱門診排查，明確診斷后再?zèng)Q定透析方案。

2.2門診患者管理 由于門診患者需要在醫(yī)院和住宅之間往返，為減少患者感染風(fēng)險(xiǎn)，提高防護(hù)依從性，我中心為患者進(jìn)行了專業(yè)的防護(hù)指導(dǎo)，包括(1)通過告知書、新媒體等形式開展新型冠狀病毒的知識(shí)講解和防護(hù)技能指導(dǎo)。(2)患者及陪護(hù)人員每日(包括非透析日)進(jìn)行體溫和病情監(jiān)測(cè)等信息登記。(3)重視手衛(wèi)生、咳嗽禮儀，盡量避免搭乘公共交通工具。(4)嚴(yán)格遵從門禁管理，限制陪護(hù)人員進(jìn)入血透室，陪護(hù)人員相對(duì)固定，不隨意調(diào)換。(5)教育患者和陪護(hù)人員主動(dòng)告知醫(yī)務(wù)人員是否有接觸史，有無發(fā)熱、咳嗽等癥狀。(6)患者盡量避免在不同血透機(jī)構(gòu)流動(dòng)，原則上不應(yīng)離開本地，如因特殊情況離開，應(yīng)向主管醫(yī)護(hù)人員報(bào)備并登記去向。(7)幫助患者和陪護(hù)人員消除緊張焦慮情緒。

2.3特殊患者管理

2.3.1已排除新型冠狀病毒肺炎，但有明顯呼吸道癥狀的患者 建議安排在當(dāng)天最后一班次，或者將患者安排在單間透析治療，沒有條件的血透中心，也可將患者安置在透析大廳的角落通風(fēng)處，減少與其他患者接觸。

2.3.2疑似或確診新型冠狀病毒肺炎感染患者 建議轉(zhuǎn)至(定點(diǎn)醫(yī)院)隔離區(qū)進(jìn)行CRRT。新型冠狀病毒肺炎確診患者行CRRT治療時(shí)建議專機(jī)專用，如不能，CRRT機(jī)需消毒后再使用。

2.3.3需居家隔離或與居家隔離者有密切接觸史的血透患者[6]建議由醫(yī)護(hù)人員在隔離病房進(jìn)行床旁 CRRT 治療，無 CRRT 治療條件的血透中心，可在其他患者透析結(jié)束再安排該患者單獨(dú)進(jìn)行透析治療，醫(yī)護(hù)人員按二級(jí)防護(hù)進(jìn)行防護(hù)，透析結(jié)束后進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒。

3 加強(qiáng)環(huán)境管控，落實(shí)醫(yī)療廢物處理制度，預(yù)防交叉感染

為預(yù)防交叉感染，切斷傳播途徑，血透中心必須做好相應(yīng)的防護(hù)措施。

3.1明確劃分三區(qū)(污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)) 設(shè)立三通道(患者通道、員工通道、污物通道)，確保各區(qū)、各通道之間界限清楚，標(biāo)識(shí)明顯。

3.2設(shè)備及物體表面消毒[7](1)常規(guī)透析環(huán)境消毒：護(hù)士站、接診臺(tái)等物體表面無血跡污染時(shí)，可使用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。血液透析機(jī)等醫(yī)療設(shè)備可使用75%酒精或1 000 mg/L的含氯消毒劑(評(píng)估腐蝕性)擦拭消毒；被患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染的環(huán)境表面，應(yīng)先采用可吸附的材料將其清除，再根據(jù)污染的病原體特點(diǎn)選用適宜的消毒劑(如1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑)進(jìn)行消毒。(2)確診病例、疑似病例環(huán)境消毒：使用的儀器設(shè)備(透析機(jī)及CRRT機(jī)等)、環(huán)境物體表面及地面應(yīng)使用1 000～2 000 mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行終末消毒。(3)空氣消毒：在氣候溫度容許的情況下，加強(qiáng)開窗通風(fēng)，建議每班次治療結(jié)束應(yīng)至少通風(fēng)30 min；正確運(yùn)行和管理中央空調(diào)系統(tǒng)，如使用風(fēng)機(jī)盤管加新風(fēng)系統(tǒng)，應(yīng)確保新風(fēng)直接取自室外，保證排風(fēng)系統(tǒng)正常運(yùn)行，可酌情加強(qiáng)自然通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣合理的壓力梯度[8]。(4)血透醫(yī)療廢物及廢液管理：醫(yī)療廢物分類收集，使用雙層醫(yī)療廢物袋盛裝，鵝頸結(jié)式封口，分層封扎，嚴(yán)禁擠壓；新型冠狀病毒肺炎患者醫(yī)療廢物應(yīng)在收集容器的標(biāo)簽上進(jìn)行標(biāo)注，可簡(jiǎn)寫為“新冠”[9]；血液透析結(jié)束后，將血液循環(huán)管路內(nèi)的殘余液體通過透析器排空至污水處理系統(tǒng)；可疑病例行CRRT時(shí)，廢液應(yīng)傾倒于連接污水處理系統(tǒng)的廢液池，旁邊貼上“新冠可疑患者專用廢液池”字樣。

4 小結(jié)

在新型冠狀病毒肆虐下，血透中心面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)，如何避免患者發(fā)生感染，對(duì)管理者提出了很高的要求，在這場(chǎng)戰(zhàn)役中，我們配合醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行人力調(diào)配，深入開展工作人員和患者的防護(hù)培訓(xùn)和管理，避免交叉感染，從疫情發(fā)生到現(xiàn)在，共治療患者4 076人次，未出現(xiàn)血透患者感染新型冠狀病毒，希望能為基層血透中心抗擊疫情提供參考。