文/馬雄 編輯/戊己

張女士

我今年22歲，大學畢業(yè)后進入一家外企。工作很充實，但最近感覺胃口不好，并有乏力不適。在父母的陪伴下去醫(yī)院就診，竟然查出了肝功能異常！后來又查了各種病毒性肝炎標志物、遺傳、代謝及藥物性肝損的指標，居然找不出明確導致肝功能異常的病因。于是，在經(jīng)治醫(yī)生的建議下，我來到仁濟醫(yī)院消化科。在這里，經(jīng)化驗，被診斷為“自身免疫性肝炎”。這個病要不要緊？以后該怎么辦？

首先向您解釋一下自身免疫性肝炎，希望您了解以后，放寬心。自身免疫性肝炎究竟是一種什么樣的疾病呢？自身免疫性肝炎（AIH）主要發(fā)生于中、青年女性，常導致嚴重的肝炎，并可快速進展至肝硬化。半數(shù)患者起病隱匿，最常見的癥狀是嗜睡或極度疲勞、不適。此外，惡心、食欲不振、體重減輕、腹部不適或疼痛也較常見。體檢發(fā)現(xiàn)包括肝大、脾大、腹水；大約30%患者診斷時已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化；超過40%患者至少并發(fā)一種其他的自身免疫性疾病（最主要的是甲狀腺疾病或類風濕性關節(jié)炎）；約10%一20%患者沒有明顯的癥狀，只是在生化篩查時意外發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高。更為常見的是，在對其他情況（最常見的是并發(fā)內(nèi)分泌或類風濕疾?。┑臋z查過程中被發(fā)現(xiàn)。有些患者的第一癥狀可能僅僅是關節(jié)炎或皮疹，可能最初就診于風濕病學或皮膚科，這些“無癥狀”患者病情較輕微，治療效果比那些慢性或急性發(fā)病者要好。

AIH典型的血清生化異常主要表現(xiàn)為肝炎性改變，血清轉(zhuǎn)氨酶（AST、ALT）活性和膽紅素濃度升高，而血清堿性磷酸酶（ALP）正?；蜉p微升高。G-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）可能升高，但不顯著。IgG升高引起的高G球蛋白血癥也是特征性的血清學改變。幾乎所有AIH患者都存在一種或多種高滴度的自身抗體。在疾病的病程中，抗體滴度常波動，對治療應答時可能下降或轉(zhuǎn)為陰性，但一般它們并不可靠地反映疾病的嚴重程度。大約70%一80%的患者呈抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（SMA）血清學陽性。另外，60%一90%的AIH患者存在核周染色的抗中性粒細胞漿的自身抗體（pANCA）。少部分患者（大約3%一4%）存在I型肝腎微粒體抗體（抗LKM1）。為了幫助排除其他肝病，有時醫(yī)生會建議患者行肝穿刺活檢以證實AIH的診斷。由于血清生化異常和自身抗體滴度均不能可靠地反應疾病嚴重程度，肝活檢可精確評價肝病的分級和分期。特征性的組織學改變是界面性肝炎，伴有主要為淋巴漿細胞的致密淋巴細胞在匯管區(qū)及其周圍或界面旁的浸潤和肝細胞碎屑樣壞死。嚴重病例，常見小葉受累、匯管區(qū)-匯管區(qū)或中央-匯管區(qū)橋接樣壞死、肝細胞玫瑰樣花結形成。

存在明確組織學依據(jù)（界面性肝炎，伴或不伴纖維化或肝硬化）的AIH患者，均需接受糖皮質(zhì)激素的初始治療，也可聯(lián)合應用硫唑嘌呤。轉(zhuǎn)氨酶及γ球蛋白的升高程度與組織學嚴重程度并無相關性，對初治劑量選擇也沒有提示作用。在僅有匯管區(qū)炎癥的患者中，需綜合考慮轉(zhuǎn)氨酶和/或γ球蛋白水平和臨床癥狀再決定如何治療。對無癥狀患者或僅有匯管區(qū)炎癥且無纖維化的患者，可暫不治療，由于AIH的病程往往是波動的，故其臨床情況包括肝活檢發(fā)現(xiàn)，都必須嚴密監(jiān)測。初始治療常選擇聯(lián)合用藥，以盡量減少糖皮質(zhì)激素的不良反應。另一方案為先用糖皮質(zhì)激素誘導病情緩解，隨后再應用硫唑嘌呤維持治療。糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤聯(lián)合治療可有效降低死亡率。大多數(shù)病例治療可能是長期甚至是終身性的，所以要注意不良反應的防治。

雖然目前我國仍是病毒性肝炎大國，但隨著近年來醫(yī)學知識的迅速普及，由肝炎病毒所導致的肝功能異常已為大家所熟知，并且具有了一定的防范意識，如乙肝疫苗全民接種、血液制品管理和抗病毒藥物的使用。然而，非病毒性肝炎導致的反復肝功能異常卻令許多患者和臨床醫(yī)生困惑。在排除病毒性肝炎以及藥物性、酒精性、脂肪性肝病等常見病因后，應考慮AIH的可能。此時，患者應進一步檢測自身免疫性肝病抗體，必要時行肝穿刺活檢以明確診斷。