汪曉玲, 匡琦, 楊隆秋 (湖北省黃石鄂東醫(yī)療集團市中心醫(yī)院手術(shù)室, 湖北 黃石 435000)

操作時鎮(zhèn)靜是指不管給予的藥物、 劑量和途徑如何, 給予鎮(zhèn)靜劑或拮抗劑(合用或不合用鎮(zhèn)痛藥)來誘導患者意識狀態(tài)的改變, 使患者能接受操作行為有效進行, 同時維持心肺功能穩(wěn)定的技術(shù)。 每年我國都有數(shù)以百萬計的鎮(zhèn)靜診療在手術(shù)室外進行, 涉及門診、 住院的各個專科。 很多手術(shù)室外的鎮(zhèn)靜操作都是由非麻醉專業(yè)的醫(yī)生、 護士在自己工作區(qū)域?qū)嵤?小兒手術(shù)室外麻醉/鎮(zhèn)靜專家共識(2017版)中指出, 這一類別的鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過心肺復蘇培訓、 氣道管理培訓及相應鎮(zhèn)靜培訓的內(nèi)科醫(yī)生或護士來完成[1]。

非麻醉醫(yī)生實施手術(shù)室外鎮(zhèn)靜存在諸多風險。 實施鎮(zhèn)靜醫(yī)護人員知識不足, 不能正確評估患者, 無法準確使用適當?shù)逆?zhèn)靜藥物、 劑量來維持操作時需要的穩(wěn)定鎮(zhèn)靜狀態(tài); 實施鎮(zhèn)靜中缺乏記錄醫(yī)療流程的規(guī)范文書和鎮(zhèn)靜中監(jiān)測記錄; 門診鎮(zhèn)靜后患者缺乏系統(tǒng)的風險評估導致離院后出現(xiàn)意識、 呼吸并發(fā)癥, 都會導致嚴重后果。 Cravero對4萬多例手術(shù)室外兒科鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件進行了回顧, 發(fā)生低血氧血癥、 嘔吐、 口內(nèi)分泌物過多及非預期的呼吸抑制所占比例排名前4位[2]。

我院于2015年、 2018年2次順利通過美國國際醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(JCI)評審認證。 JCI 的核心理念是患者安全與質(zhì)量持續(xù)改進, 在麻醉和手術(shù)醫(yī)療服務(ASC)章節(jié)明確指出: 麻醉和操作時鎮(zhèn)靜通常被視為從輕度鎮(zhèn)靜到全麻的連續(xù)過程, 鑒于患者的反應會隨著這個過程逐步變化, 麻醉和操作時鎮(zhèn)靜應以整體化進行組織管理。 ASC第2條標準中要求: 鎮(zhèn)靜和麻醉服務應在1位或多位人員指導下進行, 這些人員要承擔制定、 實施、 維護規(guī)章制度并提供管理監(jiān)督的責任[3]。 在醫(yī)院JCI認證過程中, 我們不斷依據(jù)JCI評審標準, 建立了符合醫(yī)院實際需要的、 涵蓋醫(yī)療、 護理、 行政、 藥學各方面的鎮(zhèn)靜質(zhì)量管理體系。

1 現(xiàn)狀

參照JCI評審標準中鎮(zhèn)靜管理的相關(guān)評審要求, 對我院2014年6～12月實施鎮(zhèn)靜系統(tǒng)管理前臨床實施鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)狀進行調(diào)查, 主要問題: (1)醫(yī)院組織管理中缺乏同質(zhì)化和持續(xù)改進管理監(jiān)督組織對手術(shù)室外實施的鎮(zhèn)靜服務質(zhì)量進行監(jiān)督; (2)沒有給臨床提供操作時鎮(zhèn)靜評估、 知情告知、 術(shù)中監(jiān)測、 鎮(zhèn)靜復蘇流程提供醫(yī)療記錄表單, 無法記錄鎮(zhèn)靜醫(yī)療護理過程, 造成醫(yī)療文書缺失; (3)手術(shù)室外鎮(zhèn)靜的非麻醉專業(yè)醫(yī)護人員沒有接受鎮(zhèn)靜相關(guān)培訓情況下, 在手術(shù)室外為患者實施中深度鎮(zhèn)靜; (4)實施手術(shù)室外鎮(zhèn)靜的非麻醉專業(yè)醫(yī)護人員對鎮(zhèn)靜方案選擇不恰當, 造成操作時鎮(zhèn)靜程度不足或鎮(zhèn)靜程度過深, 不能滿足操作需求甚至導致嚴重的并發(fā)癥; (5)手術(shù)室外鎮(zhèn)靜操作中患者出現(xiàn)呼吸抑制、 心律失常等并發(fā)癥時, 實施地點缺乏搶救的設施和藥品。

2 改進措施

2.1 建立手術(shù)室外操作鎮(zhèn)靜綜合質(zhì)量管理體系

建立由全院各部門參與的鎮(zhèn)靜管理委員會, 該委員會由麻醉科主任負責管理。 麻醉科負責政策的制定、 修改、 廢止提出意見, 提交鎮(zhèn)靜管理委員會討論由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會核準后公告實施。

2.2 建立完善的鎮(zhèn)靜記錄文書表單

參照JCI評審標準中患者評估和患者權(quán)利等評審要求, 建立手術(shù)室外鎮(zhèn)靜治療的各項醫(yī)療文書用于臨床。 主要圍繞患者鎮(zhèn)靜前知情告知、 患者鎮(zhèn)靜前評估、 術(shù)中用藥和生命體征監(jiān)測記錄、 鎮(zhèn)靜后復蘇標準的記錄和健康教育為主要內(nèi)容, 不僅確保醫(yī)護人員工作流程的完整性, 也為醫(yī)療提供全面的記錄, 確保整個鎮(zhèn)靜治療合乎法律法規(guī)要求(圖1)。

圖1 鎮(zhèn)靜給藥監(jiān)測單

2.3 加強對鎮(zhèn)靜地點和醫(yī)護人員的資質(zhì)認證

2.3.1 可實施操作鎮(zhèn)靜的場所授權(quán)管理 醫(yī)院需要實施鎮(zhèn)靜服務的各個?？铺岢錾暾? 綜合考慮醫(yī)療服務的需求和場所設施設備、 人員配備, 提交醫(yī)院鎮(zhèn)靜管理委員會討論; 醫(yī)院鎮(zhèn)靜實施地點醫(yī)療設備和藥品配備合格后, 相關(guān)醫(yī)護人員培訓合格, 經(jīng)醫(yī)院鎮(zhèn)靜管理委員會審批后方可在該?？茖嵤┦中g(shù)室外鎮(zhèn)靜治療。 最終授權(quán)科室包括門診綜合手術(shù)室、 消化科內(nèi)鏡室、 重癥監(jiān)護病房(ICU)、 兒科、 急診醫(yī)學科、 超聲影像科等科室。

2.3.2 人員資質(zhì)的管理, 準入、 培訓和考核 劃分明確界定: 手術(shù)室外的中深度鎮(zhèn)靜, 必須由具備資質(zhì)的麻醉醫(yī)生執(zhí)行, 其他授權(quán)地點的非麻醉專業(yè)醫(yī)生僅能執(zhí)行輕度鎮(zhèn)靜輔助治療和操作。 執(zhí)行操作時鎮(zhèn)靜的人員認證必須經(jīng)過一系列的相關(guān)培訓、 訓練與考核, 其重要內(nèi)容有: 鎮(zhèn)靜前評估的判斷能力; 掌握鎮(zhèn)靜技術(shù)和不同的鎮(zhèn)靜模式; 各種鎮(zhèn)靜藥的藥理學特性與拮抗藥的合理應用; 知曉鎮(zhèn)靜監(jiān)測的要求; 深度鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥的診斷與處置; 必須獲得服務對象對應的高級生命支持證書。 參與鎮(zhèn)靜的所有醫(yī)務人員具備的操作時鎮(zhèn)靜技能記錄在個人員工檔案內(nèi), 同時每年接受一次鎮(zhèn)靜培訓。

2.3.3 明確手術(shù)室外鎮(zhèn)靜地點設施、 設備、 藥品配置要求 確保實施地點有和年齡相符合的搶救醫(yī)療設備和物品, 在手術(shù)室外實施鎮(zhèn)靜的授權(quán)地點必須有氧氣、 吸引器、 生命體征監(jiān)護儀、 除顫器、 搶救車、 鎮(zhèn)靜劑拮抗劑、 開放氣道用的加壓面罩、 通氣導管、 喉罩、 喉鏡、 氣管插管物品等。

2.4 有完善的鎮(zhèn)靜治療培訓計劃

麻醉科定期舉行針對全院的手術(shù)室外檢查治療操作過程中的鎮(zhèn)靜培訓, 新進人員以科室為單位進行培訓考核; 在職人員授權(quán)科室半年培訓考核, 相關(guān)科室每月培訓考核。 培訓的主要內(nèi)容是鎮(zhèn)靜流程的掌握、 鎮(zhèn)靜文書的使用和書寫、 常用鎮(zhèn)靜藥物的使用與拮抗方法、 搶救設備設施使用、 高級生命支持和團隊協(xié)作等。

2.5 建立質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進機制

麻醉科建立鎮(zhèn)靜質(zhì)控小組, 針對JCI衡量要素制定了全院手術(shù)室外操作時鎮(zhèn)靜安全執(zhí)行質(zhì)量考核表(表1), 討論監(jiān)測目標值為95%; 做好每月的監(jiān)督和質(zhì)量持續(xù)改進, 每月向醫(yī)療部、 質(zhì)量管理部匯報質(zhì)控結(jié)果。

表1 手術(shù)室外操作鎮(zhèn)靜安全執(zhí)行落實率考核表

查核細則分值查核方法1.科室培訓考核已經(jīng)落實, 科主任知曉鎮(zhèn)靜質(zhì)量PDCA改進措施5分現(xiàn)場詢問2.鎮(zhèn)靜實施人員獲得鎮(zhèn)靜醫(yī)院培訓和授權(quán)5分現(xiàn)場查看3.鎮(zhèn)靜地點配備搶救設施和物品5分現(xiàn)場查看4.在實施操作時鎮(zhèn)靜醫(yī)生或護士有相應服務對象對應的高級生命支持培訓證書5分現(xiàn)場查看5.鎮(zhèn)靜方案適麻醉患者臨床需要5分現(xiàn)場查看6.鎮(zhèn)靜人員知曉鎮(zhèn)靜期間監(jiān)測要求5分現(xiàn)場詢問7.鎮(zhèn)靜人員知曉中、 深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)分級及相關(guān)并發(fā)癥的診斷與處置5分現(xiàn)場詢問8.鎮(zhèn)靜人員知曉各種鎮(zhèn)靜藥的藥理學特性5分現(xiàn)場詢問9.在實施鎮(zhèn)靜復蘇操作時復蘇醫(yī)生或護士有相應服務對象對應的高級生命支持培訓證書5分現(xiàn)場查看10.鎮(zhèn)靜人員熟悉鎮(zhèn)靜監(jiān)測所需設備的使用方法5分現(xiàn)場詢問11.實施鎮(zhèn)靜前實施安全核查5分現(xiàn)場查看12.鎮(zhèn)靜人員能夠掌握立即建立呼吸道并能實施正壓通氣技術(shù)5分現(xiàn)場詢問13.鎮(zhèn)靜人員熟練掌握鎮(zhèn)靜拮抗劑的使用5分現(xiàn)場詢問14.鎮(zhèn)靜人員知曉離開恢復室標準并正確評估5分現(xiàn)場詢問15.鎮(zhèn)靜人員知曉隨時可尋求他人幫助的資源5分現(xiàn)場詢問

續(xù)表1

查核細則分值查核方法16.《鎮(zhèn)靜知情同意書》記錄完整、 正確、 及時5分現(xiàn)場查看17.《鎮(zhèn)靜前評估單》記錄完整、 正確、 及時5分現(xiàn)場查看18.《鎮(zhèn)靜/復蘇記錄單》記錄完整、 正確、 及時5分現(xiàn)場查看19.患者及家屬知曉健康教育內(nèi)容5分現(xiàn)場詢問20.實施鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)靜中監(jiān)護由2人執(zhí)行5分現(xiàn)場查看

3 結(jié)果

3.1 認真落實全院鎮(zhèn)靜質(zhì)量監(jiān)督, 持續(xù)改進, 達到目標值

麻醉鎮(zhèn)靜質(zhì)量控制小組依照《手術(shù)室外操作鎮(zhèn)靜安全執(zhí)行落實率考核表》, 每月麻醉科質(zhì)控員到全院授權(quán)鎮(zhèn)靜的醫(yī)療單元, 按照質(zhì)量考核表, 對人員、 設施、 管理進行逐項核查, 量化數(shù)據(jù)后對比結(jié)果, 質(zhì)控組成員針對核查結(jié)果做出分析, 擬定和落實改進措施, 不斷填補漏洞, 促使手術(shù)室外授權(quán)治療單元鎮(zhèn)靜安全執(zhí)行落實率不斷提升, 逐步達到監(jiān)測值95%以上(表2)。

表2 2018年手術(shù)室外操作鎮(zhèn)靜安全執(zhí)行落實率考核統(tǒng)計表

時間落實率/%01月83.8002月81.9003月76.9004月86.3005月88.8006月88.8007月93.1008月94.3009月95.0010月96.2011月97.5012月97.50

針對手術(shù)室外其他單元1年期間從事操作時鎮(zhèn)靜的質(zhì)量核查表的數(shù)據(jù)進行分析, 列出主要未達標項目, 進行持續(xù)改進(表3)。

表3 2018年手術(shù)室外操作鎮(zhèn)靜安全執(zhí)行落實率未達標項目占比分析

鎮(zhèn)靜安全執(zhí)行落實率未達標項目查核發(fā)生例數(shù)/n占比/%鎮(zhèn)靜前評估不準確1720.24醫(yī)生對鎮(zhèn)靜藥物藥理掌握不全面0910.71未實施鎮(zhèn)靜前安全核查3035.71護理人員對鎮(zhèn)靜拮抗劑使用不熟悉1214.29患者及家屬不知曉鎮(zhèn)靜健康教育1619.05

3.2 關(guān)注鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的分析和改進, 使嚴重不良事件發(fā)生率逐年下降

將操作中患者出現(xiàn)持續(xù)的低氧血癥(SpO2≤92%); 患者出現(xiàn)心搏驟停; 患者復蘇延遲30 min以上; 患者復蘇后跌倒作為嚴重的鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析, 做好鎮(zhèn)靜相關(guān)嚴重不良事件的監(jiān)控和持續(xù)改進后, 手術(shù)室外鎮(zhèn)靜相關(guān)嚴重不良事件發(fā)生率逐年下降(表4)。

表4 手術(shù)室外鎮(zhèn)靜相關(guān)嚴重不良事件年度發(fā)生例數(shù)統(tǒng)計表

年度發(fā)生例數(shù)/n每年鎮(zhèn)靜例數(shù)/n發(fā)生不良事件占比/‰2014641151.462015345270.662016152510.192017160910.162018071870.00

4 討論

鎮(zhèn)靜質(zhì)量管理是持續(xù)改進的過程, 要建立健全質(zhì)量控制組織和質(zhì)量控制方法, 監(jiān)督臨床在實施鎮(zhèn)靜操作時對制度流程的落實, 不斷依據(jù)質(zhì)量監(jiān)督中出現(xiàn)的問題, 深刻分析、 持續(xù)改進。 針對手術(shù)室外操作鎮(zhèn)靜安全執(zhí)行落實率未達標主要項目, 我們不斷分析病案, 走訪現(xiàn)場工作人員, 調(diào)查研究分析原因, 不斷持續(xù)改進。

4.1 人員知識更新與對制度的依從性是鎮(zhèn)靜質(zhì)量的基本保證

手術(shù)室外操作鎮(zhèn)靜安全執(zhí)行落實率未達標原因中, 經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)一些案例是由非麻醉醫(yī)生評估, 鎮(zhèn)靜患者風險較大, 不能準確將高風險患者篩選出來, 及時啟動相應科室會診, 而是自行給患者實施了鎮(zhèn)靜操作, 在操作過程中會導致并發(fā)癥。 鎮(zhèn)靜前的評估對于整個流程非常重要, 2018年1月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)發(fā)布了適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南, 該指南是對2002年非麻醉醫(yī)生實施鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指南的替代版本。 主要指南建議內(nèi)容涉及患者評估和準備、 患者監(jiān)測、 氧供、 急診支持、 拮抗劑的應用等。 明確指出, 如果合并癥嚴重或患者病情不穩(wěn)定(如ASA分級Ⅳ級、 預期困難氣道、 嚴重阻塞性肺疾病、 冠心病、 充血性心力衰竭), 或有可能需要鎮(zhèn)靜深度達到患者無感知的狀態(tài), 則需向麻醉醫(yī)生咨詢或申請醫(yī)療會診[4]。 接診醫(yī)生并未啟動相應科室會診主要原因是醫(yī)生不知曉啟動會診的適應證; 而少數(shù)醫(yī)生過高評估自己能力, 存有僥幸心理。

4.2 鎮(zhèn)靜相關(guān)藥物培訓是確保鎮(zhèn)靜安全的基礎

不同鎮(zhèn)靜藥物搭配、 不同的給藥途徑、 不同的給藥劑量、 患者年齡和基本疾病不同、 治療對鎮(zhèn)靜的需求, 都會造成鎮(zhèn)靜效果的差別。 鎮(zhèn)靜前除了完善患者評估, 醫(yī)生對使用鎮(zhèn)靜藥物的藥理作用也必須有全面的掌握。 臨床普遍的質(zhì)量問題就是由非麻醉醫(yī)生實施鎮(zhèn)靜操作中, 基于用藥安全的考慮, 會出現(xiàn)選擇鎮(zhèn)靜藥物種類和使用劑量、 給藥方法比較落后的情況, 導致鎮(zhèn)靜效果不能滿足操作的需要。 如兒童鎮(zhèn)靜治療, 單一藥物雖較安全、 有效地用于兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜, 但不同鎮(zhèn)靜藥物均存在缺陷和應用局限性, 目前尚無一種藥物可達到兒童鎮(zhèn)靜的理想狀態(tài)以及滿足各方面的要求[5]。 主要原因是非麻醉專業(yè)醫(yī)生對鎮(zhèn)靜藥物的了解和知識更新不足造成。

4.3 關(guān)注細節(jié)服務, 才能完善鎮(zhèn)靜質(zhì)量

在鎮(zhèn)靜服務中, 鎮(zhèn)靜的健康教育也往往會被醫(yī)務人員忽視, 患者及家屬離院時不知曉鎮(zhèn)靜術(shù)后健康教育內(nèi)容的情況。 如沒有及時告知患者風險, 在鎮(zhèn)靜結(jié)束后, 患者極易發(fā)生跌倒風險, 獨自離院駕駛機動車也會造成意外可能。 日常核查中發(fā)現(xiàn)造成患者及家屬不知曉鎮(zhèn)靜健康教育主要原因是: 醫(yī)務人員沒有給予鎮(zhèn)靜健康教育; 實施鎮(zhèn)靜區(qū)域沒有配備鎮(zhèn)靜健康教育單; 實施健康教育方式單一, 患者接受度不高。

針對這些現(xiàn)象, 鎮(zhèn)靜質(zhì)量控制團隊做出一些措施來改進。 藥學部加強非麻醉醫(yī)生參與鎮(zhèn)靜操作科室醫(yī)生和護理人員培訓和考核頻率, 在年度考核時注意鎮(zhèn)靜質(zhì)量存在問題相關(guān)內(nèi)容考核; 加強對重點科室鎮(zhèn)靜評估單的質(zhì)量監(jiān)督, 及時向醫(yī)療部通報有安全風險的典型鎮(zhèn)靜評估案例并進行風險分析, 醫(yī)療部不定期進行鎮(zhèn)靜質(zhì)量的抽查; 麻醉科及時更新鎮(zhèn)靜指南并將其加入到培訓計劃中, 及時完成制度和流程的更新, 適合當前醫(yī)療技術(shù)的要求。 加強監(jiān)督執(zhí)行鎮(zhèn)靜健康教育落實, 在術(shù)前評估單背面打印健康教育內(nèi)容, 提醒醫(yī)護人員及時宣教; 清查所有治療單元, 設計印刷健康教育單, 在操作公開區(qū)域放置; 按照實施鎮(zhèn)靜科室業(yè)務特點, 依據(jù)患者年齡和病種, 設計不同版本, 滿足患者不同需求。

歐洲麻醉學會和歐洲麻醉委員會成年人程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南(2018版)非麻醉醫(yī)生進行程序化鎮(zhèn)靜必須經(jīng)過培訓, 相關(guān)培訓應由麻醉部門組織和提供[6]。 因此, 整個 JCI 評審工作覆蓋全院各個領(lǐng)域, 每一項制度、 標準、 指標的落實都需要多科室協(xié)作實施[7]。

5 結(jié)語

JCI標準下手術(shù)室外操作時鎮(zhèn)靜的質(zhì)量管理, 通過建立完善操作時鎮(zhèn)靜的管理、 培訓和監(jiān)督機制, 有效提升了操作時鎮(zhèn)靜質(zhì)量, 提升了醫(yī)院患者安全。 鎮(zhèn)靜輔助下的操作, 針對患者具體病情, 鎮(zhèn)靜方案較多, 既要確保鎮(zhèn)靜的效果; 又要避免鎮(zhèn)靜過程中出現(xiàn)各種意外; 確保從事鎮(zhèn)靜的醫(yī)護人員得到專業(yè)的培訓; 這都離不開一個專業(yè)的部門去全權(quán)負責鎮(zhèn)靜質(zhì)量的管理。 由麻醉科負責的全院鎮(zhèn)靜管理, 在鎮(zhèn)靜質(zhì)量管理上有很多優(yōu)勢, 但是在質(zhì)量管理和持續(xù)改進過程中, 需要醫(yī)院多個行政部門的支持和指導, 才能更有效的改進鎮(zhèn)靜質(zhì)量。 醫(yī)院建立良好的安全文化也是確保鎮(zhèn)靜質(zhì)量不斷改進的保障。 良好的安全文化是支撐質(zhì)量改進的基礎, 發(fā)現(xiàn)問題, 不責怪, 不隨意評判, 以幫助和教育, 改變安全理念是全員認同質(zhì)量改進項目和不斷積極參與的前提[8]。 只有在多團隊協(xié)作和公開透明的安全文化基礎上, 鎮(zhèn)靜質(zhì)量改進工作才能真正落實。

JCI評審標準每3年修訂一次, 對醫(yī)院患者質(zhì)量改進的結(jié)果要求越來越高。 我院歷經(jīng)5年的全院操作時鎮(zhèn)靜質(zhì)量改進, 從2014年臨床科室無序的濫用鎮(zhèn)靜劑到現(xiàn)在臨床各個科室能夠嚴格遵守授權(quán), 執(zhí)行遵守制度和流程去執(zhí)行鎮(zhèn)靜操作, 建立了完善的監(jiān)控質(zhì)量體系去維系制度的遵從性, 我們的鎮(zhèn)靜制度和體系也在日常執(zhí)行中不斷汲取經(jīng)驗和教訓, 不斷自我完善, 使制度和流程不斷更新, 能夠更好的適用于臨床鎮(zhèn)靜服務。