王永旺, 趙振海, 蔣奕紅, 張文斌, 庾俊雄 (桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科， 廣西 桂林 541000)

近年來(lái), 隨著手術(shù)種類的變化, 麻醉醫(yī)生的工作環(huán)境, 從熟悉的手術(shù)室內(nèi), 發(fā)展成為手術(shù)室外多環(huán)境工作模式, 如放射科、 胃腸鏡、 氣管鏡、 心內(nèi)科介入、 兒科和急診復(fù)蘇等[1]。 特別在老齡化發(fā)展趨勢(shì)下, 麻醉醫(yī)生面臨更多壓力, 老齡患者需要在手術(shù)室外麻醉(nonoperating room anesthesia, NORA)下完成微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)診斷檢查以及手術(shù)。 與傳統(tǒng)手術(shù)過(guò)程不同的是, 越來(lái)越復(fù)雜的手術(shù)需要在NORA下完成。 同時(shí), 麻醉醫(yī)生需要在NORA下處理許多急診或緊急不穩(wěn)定患者。 當(dāng)代NORA情況下, 麻醉住院醫(yī)師需要快速適應(yīng)新的工作環(huán)境, 利用有限的資源, 最短時(shí)間內(nèi)為患者提供優(yōu)質(zhì)的麻醉, 完成診斷性和治療性手術(shù)過(guò)程[2]。

1 NORA設(shè)施和應(yīng)對(duì)

NORA需要的設(shè)施包括: 廢氣排除系統(tǒng)的麻醉機(jī)、 監(jiān)護(hù)儀器、 可靠的氧源、 負(fù)壓吸引裝置、 手動(dòng)復(fù)蘇球囊、 應(yīng)急電源系統(tǒng)、 患者的詳細(xì)信息、 有效充足的空間、 帶有除顫儀的急救車和可靠的雙向通信系統(tǒng)[3]。

NORA的核心目標(biāo)是建立與手術(shù)室內(nèi)同水平和標(biāo)準(zhǔn)的工作環(huán)境。 由于NORA的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高, 麻醉醫(yī)生需要認(rèn)真管理患者, 避免并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生[3]。 NORA環(huán)境下住院醫(yī)師教學(xué)包括: 患者情況比較復(fù)雜, 采用急診患者標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備; 工作環(huán)境不熟悉; 儀器設(shè)備及藥物不如手術(shù)室內(nèi)齊全; 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更高。 因此, 住院醫(yī)師在NORA下應(yīng)認(rèn)真按照工作流程進(jìn)行麻醉工作, 術(shù)前準(zhǔn)備仔細(xì)完成, 術(shù)中嚴(yán)格檢查安全核查單, 術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[2]。

2 未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展和NORA策略

2.1 新型藥物研發(fā)

雖然臨床上具備快速起效、 消除、 穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和無(wú)呼吸抑制及毒副作用等特點(diǎn)的“理想麻醉藥”還未問(wèn)世; 但是臨床已經(jīng)在研發(fā)新型咪達(dá)唑侖注射液和依托咪酯注射液等[4]。 麻醉藥品是麻醉住院醫(yī)師需要掌握的基本知識(shí)。 在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段, 住院醫(yī)師學(xué)習(xí)麻醉藥物基本的藥理特性。 臨床工作中, 住院醫(yī)師需要充分了解藥物的不同藥理特性、 副作用及藥物代謝動(dòng)力學(xué); 從而更好地掌控麻醉藥和為患者提供個(gè)體化治療策略。 麻醉醫(yī)生和臨床藥師, 需要幫助住院醫(yī)師掌握新型藥物的臨床特性, 新藥的代謝特點(diǎn); 鼓勵(lì)住院醫(yī)師查閱文獻(xiàn), 嘗試新型麻醉藥物, 并探索新藥對(duì)于臨床的貢獻(xiàn)。

2.2 麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)發(fā)展

麻醉最初的目的, 使患者失去知覺(jué)或催眠。 麻醉醫(yī)生通過(guò)麻醉鎮(zhèn)靜深度(depth of hypnosis, DOH)來(lái)反映麻醉鎮(zhèn)靜的不同程度, 主要通過(guò)腦電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn), 如腦電雙頻譜指數(shù)等。 閉環(huán)麻醉系統(tǒng), 是指通過(guò)測(cè)量患者臨床生命體征表現(xiàn), 反饋到調(diào)控中樞, 適應(yīng)性調(diào)控藥物持續(xù)輸注, 從而實(shí)施個(gè)體化優(yōu)質(zhì)麻醉服務(wù), 達(dá)到臨床安全高效。 術(shù)中知曉是麻醉監(jiān)護(hù)期間的嚴(yán)重并發(fā)癥, 給患者帶來(lái)不同程度的精神障礙; 麻醉醫(yī)生積極研究麻醉監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的目的, 為了防止此類并發(fā)癥的發(fā)生。 有研究表明[5], 麻醉醫(yī)生希望通過(guò)人工智能等最新技術(shù)的發(fā)展, 使患者接受最佳的麻醉手術(shù), 從而達(dá)到最佳的圍術(shù)期康復(fù)狀態(tài), 降低圍術(shù)期醫(yī)療費(fèi)用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

麻醉醫(yī)生推動(dòng)DOH監(jiān)測(cè)儀的發(fā)展, 為NORA提供了完善的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。 DOH系統(tǒng)聯(lián)合閉環(huán)麻醉系統(tǒng), 為患者提供優(yōu)質(zhì)的麻醉服務(wù)[6]。 閉環(huán)麻醉的優(yōu)點(diǎn)是減少麻醉藥物總量、 加速術(shù)后康復(fù)和改善血流動(dòng)力學(xué)。 因此, 住院醫(yī)師必須了解DOH和閉環(huán)麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備的特點(diǎn)和局限, 理解靶控輸注和閉環(huán)麻醉系統(tǒng)的機(jī)制, 從容的給患者實(shí)施精準(zhǔn)麻醉管理。

2.3 人工智能和大數(shù)據(jù)時(shí)代

大數(shù)據(jù)、 人工智能、 機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí), 對(duì)未來(lái)醫(yī)學(xué)信息發(fā)展方向具有深遠(yuǎn)影響意義。 機(jī)器學(xué)習(xí)和深度學(xué)習(xí), 是未來(lái)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主要模式。 機(jī)器學(xué)習(xí)功能通過(guò)重復(fù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練, 可以整合大量臨床資料, 達(dá)到精準(zhǔn)治療, 降低麻醉不良事件發(fā)生率, 提高精準(zhǔn)麻醉完成率。 深度學(xué)習(xí)功能, 是機(jī)器學(xué)習(xí)功能的延伸項(xiàng)目, 進(jìn)一步提高麻醉服務(wù)能力。 大數(shù)據(jù)是指使用新型設(shè)備來(lái)處理大量混雜數(shù)據(jù)。 麻醉監(jiān)護(hù)設(shè)備產(chǎn)生的麻醉數(shù)據(jù)量, 要比工商業(yè)產(chǎn)生的少很多。 然而, 這些數(shù)據(jù)量是非常混雜的。 這些信息來(lái)源于多數(shù)據(jù)流, 例如生理性、 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、 藥物性、 單純數(shù)據(jù)、 圖像(視頻喉鏡和食道超聲)、 賬單、 網(wǎng)站內(nèi)容管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)等[7]。 這些未來(lái)技術(shù)對(duì)于住院醫(yī)師從事NORA教學(xué)具有重要的指導(dǎo)作用。 第一, 人工智能技術(shù)發(fā)展, 優(yōu)化麻醉監(jiān)護(hù)圖像處理能力[8]。 麻醉醫(yī)生使用便攜及微創(chuàng)設(shè)備, 可以得到良好的圖像傳輸, 從而減少患者心理負(fù)擔(dān)。 第二, 人工智能改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量; 在模擬教室內(nèi), 導(dǎo)師采用人工智能訓(xùn)練麻醉住院醫(yī)師的臨床管理能力。 第三, 預(yù)測(cè)分析系統(tǒng), 告知住院醫(yī)師提前干預(yù)治療低血壓和其他生理性變化, 降低內(nèi)環(huán)境紊亂和臨床不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。 第四, 大數(shù)據(jù)將會(huì)保留大量病例資料, 有助于分析不良并發(fā)癥的原因。

3 住院醫(yī)師應(yīng)對(duì)未來(lái)的策略

3.1 教學(xué)和培訓(xùn)

住院醫(yī)師開(kāi)始學(xué)習(xí)NORA前, 必須接受良好的麻醉基礎(chǔ)訓(xùn)練[10]。 循證醫(yī)學(xué)、 患者安全和生理學(xué)監(jiān)護(hù), 是麻醉管理的重點(diǎn)內(nèi)容。 這些內(nèi)容結(jié)合導(dǎo)師輔導(dǎo), 可以提高住院醫(yī)師麻醉管理水平。 傳統(tǒng)教學(xué)方法存在一定的弊端。 目前流行的教學(xué)方法包括: 翻轉(zhuǎn)課堂、 問(wèn)題導(dǎo)向和能力導(dǎo)向的學(xué)習(xí)、 模擬訓(xùn)練操作法[11]。 這些多因素教育方法, 在住院醫(yī)師的培訓(xùn)中起到了重要的作用。

3.2 認(rèn)知健康

Gilkey等[12]詳述了四步法達(dá)到認(rèn)知健康理念。 第一, 麻醉住院醫(yī)師必須理解重復(fù)訓(xùn)練的經(jīng)驗(yàn), 優(yōu)化大腦反應(yīng)速度。 因此, 麻醉住院醫(yī)師需要不斷學(xué)習(xí)和模仿麻醉專家的臨床工作。 第二, 住院醫(yī)師需要努力工作, 主動(dòng)學(xué)習(xí)NORA手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)。 反之, 住院醫(yī)師被動(dòng)面對(duì)持續(xù)的工作壓力, 將會(huì)嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)效果。 在大數(shù)據(jù)時(shí)代, 住院醫(yī)師必須主動(dòng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)并突破界限。 第三, 由于在NORA環(huán)境下, 各種風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常發(fā)生。 因此, 導(dǎo)師必須突破常規(guī)的模式和場(chǎng)景, 給予住院醫(yī)師具有挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)任務(wù)。 第四, 麻醉住院醫(yī)師要有持續(xù)不斷的工作學(xué)習(xí)態(tài)度, 才能達(dá)到優(yōu)化麻醉管理能力的目的。

3.3 職業(yè)倦怠和不利影響

研究報(bào)道, 麻醉住院醫(yī)師的職業(yè)倦怠率很高; 同時(shí)住院醫(yī)師的適應(yīng)性調(diào)整能力和情商個(gè)性特點(diǎn)教育, 對(duì)于下一代麻醉醫(yī)生也至關(guān)重要[13]。 NORA環(huán)境具有高麻醉風(fēng)險(xiǎn)和許多非標(biāo)準(zhǔn)化流程, 這時(shí)麻醉住院醫(yī)師的韌性發(fā)展顯得尤為重要[14]。 社交網(wǎng)絡(luò)指出, 心理健康和樂(lè)觀心態(tài), 是建立韌性的重要品質(zhì)[15]。

Jones說(shuō)過(guò)精英不是與生俱來(lái)的, 而是后天培養(yǎng)出來(lái)的[15]。 從商業(yè)、 音樂(lè)到體育, 各行各業(yè)的成功者都是在壓力下成長(zhǎng)起來(lái)的。 麻醉培訓(xùn)核心任務(wù)是教育并幫助住院醫(yī)師建立處理應(yīng)急情況的突變能力。 住院醫(yī)師要學(xué)會(huì)如何保持高壓下高效工作, 專注于自身工作以及控制好自我, 把生活和工作強(qiáng)度處理好。

3.4 領(lǐng)導(dǎo)力培養(yǎng)

通過(guò)采訪大量領(lǐng)導(dǎo)者, 對(duì)于在以往緊張工作、 創(chuàng)傷性經(jīng)歷或嚴(yán)酷考驗(yàn)中得到了什么？Bennis等[16]認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)者的“積極適應(yīng)能力”是必不可少的。 處理負(fù)性經(jīng)歷時(shí), 正直和保持個(gè)性特征, 如激情和好奇心是必不可少的。 住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)知道, 面臨不利環(huán)境如高壓NORA, 如何獲得思變能力。 我們?nèi)绾闻囵B(yǎng)住院醫(yī)師這些技能, 還有待研究。

總之, 不斷變化的麻醉工作環(huán)境, 要求住院醫(yī)師培訓(xùn)期間, 進(jìn)行?？苹囵B(yǎng)訓(xùn)練。 在手術(shù)室外復(fù)雜環(huán)境下, 可靠地實(shí)踐和科學(xué)教學(xué)方法, 是幫助住院醫(yī)師進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)患者麻醉安全的有效保證。 當(dāng)前環(huán)境和發(fā)展趨勢(shì)下, 我們必須專注于培養(yǎng)住院醫(yī)師的認(rèn)知健康和心理適應(yīng)性。 在NORA下工作時(shí), 確保住院醫(yī)師有效持續(xù)的完成麻醉任務(wù)。