趙基鵬, 熊添, 樊宏, 張暉, 李昊, 楊勝男 (北京航天總醫(yī)院麻醉科, 北京 100076)

兇險(xiǎn)型前置胎盤屬于前置胎盤的一種特殊類型, 是指患者既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史, 妊娠時(shí)胎盤覆蓋于原子宮切口瘢痕部位, 易合并胎盤植入[1]。 近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的增加以及國(guó)內(nèi)二胎政策開(kāi)放, 兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率逐漸增加。 現(xiàn)報(bào)道1例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉管理。

1 患者資料

患者, 女, 38歲, 身高158 cm, 體質(zhì)量70 kg, 既往體健。 2004年剖宮產(chǎn)分娩一女嬰, 體健。 人流手術(shù)4次。 此次因“停經(jīng)9月余, 待產(chǎn)”急診入院。 B超提示: 完全性前置胎盤, 胎盤植入不除外, 單活胎, 頭位。 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查: 白細(xì)胞(WBC) 7.46×109/L, 紅細(xì)胞(RBC) 3.56×1012/L, 血紅蛋白(Hb) 108 g/L, 血小板(Plt) 171×109/L; 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) 9.3 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 13.9 U/L; 凝血酶原時(shí)間(PT) 12.5 s, 活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 28.4 s, 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR) 1.08, 纖維蛋白原(Fib) 4.36 g/L, 乙肝表面抗原HBsAg(-)、 乙肝表面抗體HBsAb(-); 入院診斷: 孕6產(chǎn)1孕37周+4 d, 完全性前置胎盤、 胎盤植入可疑、 左枕前頭位(LOA)待產(chǎn)、 瘢痕子宮。

留置導(dǎo)尿管后急診入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)手術(shù), 根據(jù)ASA分級(jí), 患者為EⅡ級(jí)。 術(shù)前備血: 懸浮紅細(xì)胞800 mL, 新鮮冰凍血漿400 mL。 入手術(shù)室, 右上肢開(kāi)放18G靜脈通路, 行右側(cè)頸內(nèi)靜脈和左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管, 備阿托品、 山莨菪堿、 間羥胺、 去甲腎上腺素、 多巴胺等血管活性藥物。 患者神志清楚, 有創(chuàng)血壓(IBP)118/70 mmHg, 中心靜脈壓(CVP)3 cmH2O, 心率(HR)110次/min, 脈搏血氧飽和度(SpO2)100%。

術(shù)前準(zhǔn)備完畢后, 患者左側(cè)臥位, 選擇L3-4間隙穿刺, 單次腰麻, 蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因10 mg, 調(diào)整麻醉平面達(dá)胸6水平。 靜脈快速補(bǔ)液, 間斷靜脈注射阿托品0.5 mg、 間羥胺0.3 mg, 維持收縮壓(SBP)在100 mmHg以上, CVP約6 cmH2O。

開(kāi)腹順利, 胎兒成功娩出, 1、 5、 10 min Apgar評(píng)分分別為10分、 10分、 10分。 術(shù)中可見(jiàn)完全性前置胎盤與子宮粘連致密, 從瘢痕處及宮頸完全植入, 子宮前壁血管管徑較粗, 血管怒張, 胎盤與子宮剝離過(guò)程中可見(jiàn)活動(dòng)性出血。 予以卡貝縮宮素100 μg入壺, 卡前列素氨丁三醇250 μg子宮肌肉注射, 尖吻蝮蛇血凝酶2 U入壺, 縫合子宮下段過(guò)程中出血洶涌, 輸RBC 800 mL, 血漿800 mL, 行宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡? 縫合創(chuàng)面仍出血不止。 患者IBP下降為60/30 mmHg, CVP 1 cmH2O, HR 150次/min, 出血約4000 mL。 緊急氣管插管全身麻醉, 快速輸血輸液, 泵注血管活性藥物[去甲腎上腺素0.03～0.2 μg/(kg·min)、 多巴胺2～10 μg/(kg·min)], 維持SBP≥100 mmHg, CVP 5～12 cmH2O。 化驗(yàn)結(jié)果: PT 14.4 s, APTT 38.2 s, INR 1.23, Fib 2.47 g/L; Hb 70 g/L, Plt 125×109/L。 此時(shí), 創(chuàng)面出血仍未停止, 繼續(xù)出血可能危及患者生命, 行盆腔動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈球囊封堵術(shù)短時(shí)間難以完成, 遂行子宮切除術(shù)。

術(shù)中根據(jù)病情變化及生化指標(biāo)指導(dǎo)輸血、 輸液及搶救藥物, 維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)220 min; 入量: 晶體液5500 mL, 膠體液2000 mL, RBC 2800 mL, 血漿1400 mL, Fib 2 g; 出量: 出血約5000 mL, 尿量2500 mL。 術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU, 6 h后拔除氣管導(dǎo)管, 1 d后轉(zhuǎn)回原病房, 7 d后出院, 出院時(shí)WBC 6.14×109/L, RBC 2.91×1012/L, Hb 92 g/L, Plt 201×109/L。 術(shù)后隨訪, 患者恢復(fù)良好, 無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。

2 討論

對(duì)于胎盤植入患者, 行剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式的選擇受多因素影響, 包括母子安全、 潛在的困難氣道、 麻醉醫(yī)生的熟練程度、 外科技術(shù)等[2]。 椎管內(nèi)麻醉最主要的優(yōu)勢(shì)是避免胎兒接觸全身麻醉藥物, 但其在呼吸和循環(huán)的管理并不優(yōu)于全身麻醉[3]。 有研究[4]指出, 如能控制切皮至胎兒娩出時(shí)間≤10 min, 切開(kāi)子宮至胎兒娩出時(shí)間≤3 min, 則全身麻醉對(duì)胎兒影響較小。 考慮到患者完全性前置胎盤, 胎盤植入可疑, 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng), 若直接行全身麻醉可能降低胎兒Apgar評(píng)分, 遂行單次腰麻, 待胎兒剖出后根據(jù)手術(shù)情況決定是否改全身麻醉。 胎兒剖出后產(chǎn)婦發(fā)生兇險(xiǎn)出血, 循環(huán)不穩(wěn)定, 立即氣管插管改為全身麻醉。

兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)后大出血對(duì)患者產(chǎn)生不良影響, 目前減少產(chǎn)后出血的主要措施包括: 宮腔填塞、 子宮壓迫縫合、 血管結(jié)扎術(shù)、 球囊封堵術(shù)、 子宮切除術(shù)等[5]。 宮腔填塞止血和子宮壓迫縫合臨床應(yīng)用較廣泛, 對(duì)于胎盤植入面積局限及胎盤剝離面出血者止血效果較好[2]。 雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜, 如果局部組織粘連嚴(yán)重、 出血多、 術(shù)野不清晰或術(shù)者不熟悉局部解剖或手術(shù)技巧不嫻熟, 容易誤傷周圍血管及組織器官[6]。 球囊封堵術(shù)由介入科醫(yī)生在X線引導(dǎo)下放置球囊導(dǎo)管, 微創(chuàng)且止血效果確切, 但需術(shù)前提前放置且有動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。 少數(shù)病例子宮出血兇險(xiǎn), 保守治療效果不佳, 子宮切除術(shù)可能是挽救孕產(chǎn)婦生命的主要措施, 但子宮切除術(shù)對(duì)患者生理和心理產(chǎn)生不良影響。 因此, 要根據(jù)病情、 患者意愿和對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響綜合考慮[9]。 權(quán)衡不同措施的治療效果與并發(fā)癥, 強(qiáng)調(diào)治療措施個(gè)體化[10]。

介入治療目前在臨床上取得良好進(jìn)展, 包括子宮動(dòng)脈、 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、 髂總動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈栓塞術(shù), 具體操作如下: 先行目標(biāo)血管(由介入科和婦產(chǎn)科協(xié)商決定)球囊置管, 后行剖宮產(chǎn)術(shù), 胎兒娩出后, 充盈球囊, 立即阻斷術(shù)野血供, 微創(chuàng)、 有效并可保留生育功能[11-12]。 本例患者由于子宮收縮乏力, 術(shù)野出血不止, 促子宮收縮藥物、 宮腔填紗壓迫、 子宮壓迫縫合都未能有效止血, 盆腔動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈下段球囊封堵術(shù)可能對(duì)減少術(shù)野出血有益。 如果是平診手術(shù), 產(chǎn)婦及胎兒病情允許, 術(shù)前可由介入科醫(yī)生提前放置球囊導(dǎo)管, 也許可能保留患者子宮, 但由于患者急診入院, 病情危急, 此種情況下子宮切除術(shù)是挽救患者生命的唯一可行措施。 術(shù)中自體血回輸理論上有羊水栓塞和免疫反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn), 在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用一度受到限制, 但隨著自體血回收技術(shù)的進(jìn)步和白細(xì)胞濾器的使用, 其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多[9, 13]。 研究表明[14]術(shù)中使用自體血回輸技術(shù)可以減少兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者異體血輸入, 此項(xiàng)技術(shù)用于本例患者也許更為安全有效, 但由于本院尚無(wú)白細(xì)胞濾器因此未能使用。

經(jīng)驗(yàn)豐富且專業(yè)知識(shí)扎實(shí)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì), 高效有序地協(xié)作對(duì)改善兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者預(yù)后至關(guān)重要[15]。 針對(duì)此類患者, 完善術(shù)前準(zhǔn)備、 盡量避免急診手術(shù)[10], 合理選擇麻醉方式, 圍術(shù)期麻醉科、 婦產(chǎn)科、 兒科、 血管介入科、 輸血科、 檢驗(yàn)科、 ICU等多個(gè)科室高效合作、 綜合治療, 制定合理的搶救應(yīng)急預(yù)案, 將有助于改善孕產(chǎn)婦及胎兒預(yù)后。