劉曉磊, 張奕文, 陳志強(qiáng), 張偉山, 劉世樂, 邢祖民

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)麻醉科, 廣東 佛山 528308)

伴隨開放二胎政策, 高齡產(chǎn)婦、 妊娠合并子癇、 前置胎盤等各種重癥產(chǎn)婦顯著增加, 全身麻醉在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用也日趨增多。 有研究表明, 全球的剖宮產(chǎn)率仍處在較高水平, 中國尤為明顯[1]。 而選擇合適的麻醉方法和麻醉藥品對于減少產(chǎn)婦及新生兒的并發(fā)癥尤為重要。 七氟醚現(xiàn)已廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉中, 因其血?dú)夥峙湎禂?shù)低, 麻醉誘導(dǎo)、 術(shù)后蘇醒迅速, 麻醉深度易于調(diào)整, 血流動力學(xué)十分穩(wěn)定的優(yōu)勢, 且用于剖宮產(chǎn)時(shí)對新生兒Apgar評分無明顯影響[2]。 隨著近幾年超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAPB)的臨床應(yīng)用, 其不僅有較好的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢, 而且能明顯減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的使用量[3]。 新生兒出生時(shí)的臍動脈血?dú)夥治鍪窃缙谠u估、 預(yù)測、 及時(shí)干預(yù)的重要依據(jù)。 本研究通過比較TAPB復(fù)合七氟醚全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用, 觀察對產(chǎn)婦血流動力學(xué)、 新生兒Apgar評分、 血?dú)夥治鼋Y(jié)果等的影響, 為產(chǎn)科的麻醉提供一個(gè)新思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。 術(shù)前與產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。 選取2017年1～6月我院單活胎足月妊娠的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例, ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。 分為TAPB復(fù)合七氟醚全麻組(T組,n=30)和腰硬聯(lián)合麻醉組(C組,n=30)。 其中T組因腰部不適要求行全麻者12例,不適合椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)婦5例, 余下13例為自愿實(shí)施全麻的產(chǎn)婦。 兩組產(chǎn)婦均排除心、 肺功能等其他影響血流動力學(xué)的疾病、 藥物過敏等。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦均術(shù)前1 d宣教, 禁食10 h, 禁水4 h。 入室后C組鼻導(dǎo)管吸氧。 T組產(chǎn)婦面罩吸氧、 并在額頭貼好Nacrotrend指數(shù)(NI)監(jiān)測儀的電極。 兩組均進(jìn)行脈搏血氧飽和度(SpO2)、 心電圖(ECG)、 無創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測等。 C組產(chǎn)婦實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉, 于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)15 mg, 控制麻醉平面在T6左右。 若發(fā)生低血壓時(shí), 使用適量的麻黃堿靜脈注射。 T組則經(jīng)超聲輔助下使用0.5%利多卡因+0.4%羅哌卡因行雙側(cè)的TAPB(每側(cè)20 mL)。 產(chǎn)科醫(yī)生消毒的同時(shí)面罩吸入七氟醚(3%七氟醚+6 L/min氧氣)全麻誘導(dǎo), 待產(chǎn)婦NI監(jiān)測的麻醉深度降至手術(shù)麻醉期(D期, 40-65為麻醉狀態(tài))時(shí)插入喉罩, 胎兒娩出后靜脈注射10 μg舒芬太尼, 術(shù)中調(diào)節(jié)吸入1.5%～2%七氟醚至術(shù)畢。 手術(shù)結(jié)束前10 min連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(1.5 μg/kg舒芬太尼+0.9%生理鹽水共100 mL, 2 mL/h持續(xù)泵注)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

兩組產(chǎn)婦的年齡、 身高、 體質(zhì)量、 BMI、 出血量、 手術(shù)時(shí)間等一般情況比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 C組產(chǎn)婦麻醉后因血壓下降使用了麻黃堿16例, 出現(xiàn)惡心嘔吐9例; T組出現(xiàn)輕度咽痛產(chǎn)婦 1例(表1)。

指標(biāo)T組C組 年齡/歲27.70±5.60029.10±4.300身高/cm158.70±6.900157.00±3.400體質(zhì)量/kg67.10±9.90065.70±9.000BMI/(kg/m2)28.60±3.70030.70±4.100出血量/mL344.00±44.00321.00±37.00手術(shù)時(shí)間/min47.40±8.30045.80±7.700惡心嘔吐/[n(%)]0(0.00) 9(30.00) 術(shù)后咽痛/[n(%)]1(3.30) 0(0.00)

2.2 術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果

T組內(nèi)比較MAP、 HR變化與T1時(shí)點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); C組與組內(nèi)T1時(shí)點(diǎn)比較, T2、 T3時(shí)點(diǎn)MAP下降、 HR升高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 與C組相比, T組產(chǎn)婦T2時(shí)點(diǎn)HR低于C組, T2、 T3時(shí)點(diǎn)MAP高于C組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

指標(biāo)MAP/mmHgT組C組HR(次/min)T組C組T186.12±10.9187.24±9.2276.91±7.4276.83±7.94T283.43±10.02c71.43±3.91a73.72±10.51c88.22±10.01aT388.75±9.51c69.14±6.53a80.73±9.4182.23±11.15aT487.63±9.0488.52±11.0275.75±5.5177.23±5.24T580.32±4.1169.82±4.4269.82±4.4273.11±6.34

aP<0.05vsT1組;cP<0.05vsC組.

2.3 兩組新生兒臍動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

組別pH值PaO2PaCO2HCO-3GluT組7.33±0.27c33.50±6.91c42.24±4.24c21.26±1.763.92±0.37C組7.29±0.6721.89±7.9547.85±9.8722.34±1.283.93±0.44

cP<0.05vsC組.

2.4 兩組新生兒Apgar評分比較

新生兒出生后Apgar評分比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表4)

組別娩出即刻1 min5 min-10 min T組9.0±0.89.3±0.69.5±0.49.9±0.1C組9.2±0.59.4±0.59.6±0.59.9±0.1

3 討論

雖然椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)首選的麻醉方式, 但由于其實(shí)施時(shí)需特殊體位, 穿刺耗時(shí), 且術(shù)中可能發(fā)生仰臥位低血壓影響產(chǎn)婦及胎兒氧供等。 腰硬聯(lián)合麻醉實(shí)施后, 產(chǎn)婦下肢的自主運(yùn)動功能、 感覺功能等需要局麻藥代謝完畢后才能完全恢復(fù)正常, 且由于長時(shí)間的仰臥位可能會壓迫坐骨神經(jīng)等導(dǎo)致肢體麻木、 局部的壓痛等不適, 嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)[4]。 對于剖宮產(chǎn)術(shù)前已經(jīng)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌的產(chǎn)婦, 如腰椎間盤增生、 凝血功能異常、 脊柱畸形等, 選擇適合的麻醉方式對產(chǎn)婦及新生兒就更加重要。

七氟醚作為臨床常用的吸入麻醉藥, 無色透明、 帶香味且無刺激性, 清醒患者易于接受。 另外, 七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)低, 誘導(dǎo)、 蘇醒迅速, 麻醉深度易于調(diào)整, 具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性, 國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明, 術(shù)中吸入一定濃度的七氟醚對新生兒無明顯影響[5]。 TAPB是將局部麻醉藥注入腹橫肌平面間隙, 以阻滯在其內(nèi)的感覺神經(jīng)[6]。 操作方便、 簡單, 鎮(zhèn)痛效果確切。 通過超聲引導(dǎo)使用平面內(nèi)技術(shù)直視下觀察穿刺針走向和局麻藥擴(kuò)散情況, 更加準(zhǔn)確的將局麻藥注入腹橫肌平面的神經(jīng)筋膜層, 提高了TAPB的準(zhǔn)確性和成功率, 更減少并發(fā)癥的發(fā)生。 有研究[7]表明, 單獨(dú)使用即可滿足簡單腹壁手術(shù)的要求, 如腹透管置入術(shù)。 還有研究[8-9]對于腹部手術(shù)如剖宮產(chǎn)、 結(jié)直腸癌手術(shù)等, 行TAPB有良好的鎮(zhèn)痛作用, 能明顯減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的需要量。 且TAPB后, 阻滯平面在T7-L1之間, 成功阻滯產(chǎn)科手術(shù)切口感覺神經(jīng)支配范圍[10]。 本研究術(shù)中還吸入了適量濃度的七氟醚進(jìn)一步增加麻醉深度, 減弱術(shù)中的腹膜牽拉等不適。 本研究發(fā)現(xiàn)C組由于麻醉后出現(xiàn)仰臥位綜合征、 交感神經(jīng)抑制、 回心血量降低等, 需靜注適量的麻黃堿糾正, 且產(chǎn)婦偶爾伴有惡心嘔吐、 嗆咳等不適, 嚴(yán)重時(shí)可影響手術(shù)操作。 而T組產(chǎn)婦未發(fā)生明顯的血流動力學(xué)波動, 其血流動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于C組。

檢測新生兒臍動脈血?dú)夥治鍪欠乐翁簩m內(nèi)缺氧和窒息的關(guān)鍵。 2006年的美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)報(bào)告顯示: 新生兒窒息發(fā)生率為2.5‰～7.3‰。 目前, 臍動脈血?dú)夥治鍪菄H公認(rèn)的評價(jià)新生兒缺血缺氧的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。 其可準(zhǔn)確反映新生兒體內(nèi)氧合及酸堿情況, 臨床中如嬰兒pH值≤7.20視為有酸中毒表現(xiàn)[12]。 與以往研究[13-14]不同, 本研究通過檢測新生兒臍動脈血?dú)獍l(fā)現(xiàn), T組的血?dú)夥治鰌H值、 PaO2高于C組, PaCO2低于C組(P<0.05)。 其原因可能有: (1)全麻能保持產(chǎn)婦良好的通氣, 增加產(chǎn)婦及胎兒氧供, 且新生兒娩出前未使用其他靜脈麻醉藥; (2)產(chǎn)婦仰臥位低血壓會影響胎兒血供, 而T組所有產(chǎn)婦均未發(fā)生明顯低血壓; (3)麻黃堿可使新生兒臍血pH值降低[15-16]。 本研究中C組因血壓下降靜脈應(yīng)用了麻黃堿。 Apgar評分是新生兒出生后立即檢查身體狀況的標(biāo)準(zhǔn)評估方法, 本研究結(jié)果顯示, 2組新生兒出生后的任一時(shí)刻的Apgar評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 因此, 對于新生兒來說, 2種麻醉方法均是安全的。

綜上所述, TAPB聯(lián)合七氟醚全身麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)可維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定, 且新生兒的臍動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果更優(yōu), 可安全應(yīng)用于臨床。