凌靜，鄒素蘭，董露露，胡楠，蔣艷

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科，常州 213003)

異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplant，HSCT)是目前治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤、重型再生障礙性貧血、骨髓衰竭性疾病和某些代謝性疾病的重要方法[1]。移植后需要選擇合適的免疫抑制劑預(yù)防移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)。環(huán)孢素A(cyclosporine，CsA)是一種鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，通過(guò)抑制與鈣離子(Ca2+)有關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)通路，抑制活化T細(xì)胞核因子的去磷酸化，進(jìn)而抑制白細(xì)胞介素(IL)-2的釋放和表達(dá)，使T淋巴細(xì)胞的生成受抑制進(jìn)而增殖受阻，產(chǎn)生免疫抑制作用，臨床上廣泛用于預(yù)防和治療HSCT術(shù)后的GVHD[2]。CsA治療范圍窄，治療劑量下生物利用度和體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)過(guò)程個(gè)體差異較大，因此臨床上采取治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring，TDM)維持CsA的血藥濃度[3]，以防止?jié)舛冗^(guò)低發(fā)生GVHD，或濃度過(guò)高造成肝、腎功能損傷等不良反應(yīng)[4]。

HSCT術(shù)前需進(jìn)行預(yù)處理，高強(qiáng)度的預(yù)處理會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的黏膜損傷，包括口腔黏膜炎，表現(xiàn)為吞咽困難，影響進(jìn)食，因此，術(shù)后早期多采用持續(xù)24 h靜脈滴注CsA，待黏膜反應(yīng)緩解、胃腸道反應(yīng)消失后改為口服[2]。CsA口服主要經(jīng)胃腸道吸收，吸收緩慢，受胃腸道功能、藥物劑型、腸道炎癥、飲食及分布在腸道的肝藥酶等影響[5]。成人HSCT患者口服生物利用度約為34%(20%～50%)[6]。鑒于CsA口服吸收及首關(guān)效應(yīng)的個(gè)體間差異較大，靜脈滴注轉(zhuǎn)換為口服給藥時(shí)，給藥劑量的轉(zhuǎn)換比例尚不明確[7]。國(guó)外推薦CsA給藥劑量的轉(zhuǎn)換比例也存在差異，范圍為1：1～1：3[6，8-10]。因此，本研究通過(guò)探索HSCT患者CsA給藥劑量的轉(zhuǎn)換比例，分析轉(zhuǎn)換比例的影響因素，及其與療效和不良反應(yīng)的關(guān)系，旨在為HSCT患者制定合理給藥方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1數(shù)據(jù)來(lái)源 回顧性收集2011年1月—2018年1月，常州市第一人民醫(yī)院進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①移植后生存期≥60 d，且連續(xù)服藥并定期檢測(cè)CsA濃度；②未更換基礎(chǔ)免疫抑制劑的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史資料不全者；②CsA血藥濃度高于最高檢測(cè)限或低于最低檢測(cè)限；③嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

1.2藥品與給藥方案 環(huán)孢素注射液(商品名：新山地明，諾華制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20150095，規(guī)格：250 mg：5 mL)；環(huán)孢素軟膠囊(①商品名：新山地明，諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140116，規(guī)格：25 mg；②商品名：新賽斯平，杭州中美華東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10960122，規(guī)格：25 mg；③商品名：金得明，江蘇信孚藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10970029，規(guī)格：25 mg)。

所有患者均采用“CsA+霉酚酸酯+短程甲氨蝶呤”方案預(yù)防GVHD[11]。人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)全相合者移植前3 d，單倍體相合者移植前9 d開始給予24 h持續(xù)靜脈滴注CsA，起始劑量為3 mg·kg-1·d-1，待患者消化道癥狀、黏膜反應(yīng)緩解并對(duì)CsA口服可耐受后，改為口服，移植前2個(gè)月維持血藥濃度在200～400 ng·mL-1。每周監(jiān)測(cè)2次CsA血藥濃度，同時(shí)觀察患者臨床表現(xiàn)及生化指標(biāo)。

1.3資料收集 記錄患者靜脈滴注最后一次CsA穩(wěn)態(tài)谷濃度測(cè)定值以及切換口服給藥后3～5 d的穩(wěn)態(tài)谷測(cè)定值[10]。登記患者的年齡、體質(zhì)量、性別、HLA配型、供受關(guān)系、給藥劑量、合并用藥、各項(xiàng)生化指標(biāo)、患者切換口服給藥后2周內(nèi)是否發(fā)生GVHD及不良反應(yīng)等情況。

1.4血藥濃度測(cè)定 給藥前抽取外周靜脈血1～2 mL，置于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)管抗凝，采用均相酶放大免疫測(cè)定法，以Syva Viva-E型藥物濃度分析儀(德國(guó)Siemens公司)測(cè)定CsA的全血谷濃度。定量范圍40～500 ng·mL-1。為便于比較，排除服藥劑量對(duì)CsA血藥濃度的影響，將CsA血藥濃度(C0)除以每日給藥劑量(D)，得到劑量標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度(C0/D)[ng·mL-1·mg-1]。生物利用度的計(jì)算采用口服標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度除以靜脈滴注標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度(C0/Dpo)/(C0/Div)。靜脈滴注給藥的血藥濃度選擇切換口服給藥前最后一次測(cè)定的濃度，口服血藥濃度選擇切換口服給藥3～5 d后的一次血藥濃度。

2 結(jié)果

2.1患者臨床資料 本研究共納入患者57例，男29例，女28例。年齡17.0～59.0歲，平均(36.9±11.9)歲；體質(zhì)量41.0～99.7 kg，平均(63.3±10.3)kg；體質(zhì)量指數(shù)14.7～32.2 kg·(m2)-1，平均(22.5±2.7) kg·(m2)-1。其中急性淋巴細(xì)胞白血病22例(38.6%)，急性髓系白血病17例(29.8%)，急性單核細(xì)胞白血病9例(15.8%)，慢性粒細(xì)胞白血病1例(1.8%)，骨髓增生異常綜合征1例(1.8%)，極重型再生障礙性貧血2例(3.5%)，粒細(xì)胞肉瘤1例(1.8%)，淋巴瘤4例(7.0%)。供者：親緣26例(45.6%)，HLA全相合37例(64.9%)，血型相合26例(47.4%)。合并使用抗真菌藥情況：未使用26例(45.6%)，氟康唑12例(21.0%) ，伊曲康唑18例(31.6%)，米卡芬凈1例(1.8%)?？诜﨏sA：新賽斯平46例(80.7%)，金得明5例(8.8%)，新山地明6例(10.5%)。CsA由靜脈滴注轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)間間隔平均值為HSCT術(shù)后32 d(12～58 d)，靜脈滴注時(shí)給藥劑量中位數(shù)值為120 mg·d-1(70～250 mg·d-1)，口服時(shí)給藥劑量中位數(shù)值為250 mg·d-1(100～450 mg·d-1)，Mann-Whitney U檢驗(yàn)兩組間的給藥劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.068，P<0.05)。

2.2CsA的血藥濃度 57例患者靜脈及口服CsA的血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果CsA靜脈滴注時(shí)血藥濃度中位數(shù)為372.6 ng·mL-1(181.9～505.4 ng·mL-1)，口服為204.8 ng·mL-1(42.2～481.9 ng.mL-1)，Mann-Whitney U檢驗(yàn)兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.415，P<0.01)。靜脈滴注C0/D值中位數(shù)為3.15(1.08～4.89)，口服為0.88(0.14～2.32)，Mann-Whitney U檢驗(yàn)兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.824，P<0.01)。(C0/Dpo)/(C0/Div)值中位數(shù)為0.30(0.11～0.63)。

2.3(C0/Dpo)/(C0/Div)值的影響因素分析 本研究中探討CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值與年齡、性別、體質(zhì)量、BMI、環(huán)孢素商品名和合并使用抗真菌藥之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值與年齡、性別、體質(zhì)量、BMI、環(huán)孢素商品名均不存在顯著相關(guān)性。而與合并使用抗真菌藥之間存在顯著的相關(guān)性(圖1)。根據(jù)患者抗真菌藥的使用情況，將患者分為3組，控制組(使用米卡芬凈1例，未使用抗真菌藥26例)，氟康唑組12例，伊曲康唑組18例。Kruskal-Wallis檢驗(yàn)3組(C0/Dpo)/(C0/Div)值存在顯著差異(H=14.090，P=0.001)。兩兩比較結(jié)果顯示合并使用伊曲康唑(C0/Dpo)/(C0/Div)值顯著高于氟康唑組(調(diào)整后P=0.002)及控制組(調(diào)整后P=0.007)；而氟康唑組與控制組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后P=0.975)?？刂平M、氟康唑組和伊曲康唑組(C0/Dpo)/(C0/Div)值中位數(shù)(范圍)分別為0.26(0.11～0.63)，0.24(0.13～0.35)，0.36(0.18～0.62)。因此合并使用伊曲康唑，靜脈轉(zhuǎn)口服時(shí)比例為1：2.5；未合并使用為1：4。

文獻(xiàn)報(bào)道CsA的有效血藥濃度在200～400 ng·mL-1[12-13]，根據(jù)合并使用抗真菌藥的情況分為伊曲康唑組和其他組(合并使用氟康唑及未使用抗真菌藥)，由圖2可以看出伊曲康唑組靜脈轉(zhuǎn)為口服時(shí)超過(guò)治療范圍的百分比略有減少(22.22% 和16.67%)，低于治療范圍的百分比略有增加(5.56% 和16.67%)，在治療范圍內(nèi)的百分比無(wú)明顯變化(72.22% 和 66.67%)；而其他組在靜脈給藥時(shí)有41.03%患者血藥濃度超過(guò)治療范圍，轉(zhuǎn)為口服給藥時(shí)有61.54%患者血藥濃度低于治療范圍，存在一個(gè)高濃度向低濃度遷移的趨勢(shì)。

①與伊曲康唑組比較，P

圖1 CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值與合并使用抗真菌藥的相關(guān)性

①Compared with itraconazole group，P

Fig.1 Relationship between(C0/Dpo)/(C0/Div)of CsA and concomitant use of azole antifungal agents

2.4(C0/Dpo)/(C0/Div)值與急性GVHD的關(guān)系 (C0/Dpo)/(C0/Div)值的第一四分位數(shù)、中位數(shù)、第三四分位數(shù)分別為0.23，0.30和0.36。將患者按照(C0/Dpo)/(C0/Div)值的第一四分位數(shù)分為兩組，(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.23和(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.23，以χ2檢驗(yàn)兩組與發(fā)生急性GVHD概率的相關(guān)性。57例患者在切換給藥后2周內(nèi)發(fā)生急性GVHD反應(yīng)的有9例，其中皮疹5例，腹瀉2例，口腔黏膜炎1例，肝臟GVHD1例。分組比較發(fā)現(xiàn)，(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.23組患者發(fā)生GVHD的概率大于(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.23組患者(χ2=5.541，P<0.05)。見表1。

A.合并使用伊曲康唑；B.合并使用氟康唑及未使用抗真菌藥。

圖2 CsA靜脈滴注及口服后血藥濃度分布情況

A.concomitant use of itraconazole； B.concomitant use of fluconazole and without antifungal agents.

Fig.2 Distribution of durg concentration of CsA given by continuous intravenous infusion and oral administration

表1 CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值與急性GVHD發(fā)生率的關(guān)系

Tab.1 Association between CsA (C0/Dpo)/(C0/Div) values and the occurrence of acute GVHD 例

(C0/Dpo)/(C0/Div)發(fā)生GVHD未發(fā)生GVHD合計(jì)發(fā)生率/%<0.23591435.7≥0.23439439.3合計(jì)9485715.8

2.5(C0/Dpo)/(C0/Div)值與不良反應(yīng)的關(guān)系 將患者按照(C0/Dpo)/(C0/Div)值第三四分位數(shù)分為兩組，(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.36組和(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.36組，以χ2檢驗(yàn)兩組與發(fā)生不良反應(yīng)概率的相關(guān)性。57例患者在切換口服給藥后兩周內(nèi)發(fā)生疑似CsA藥物性不良反應(yīng)7例，均為轉(zhuǎn)氨酶升高，減量后可恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)腎功能的損傷。分組比較發(fā)現(xiàn)(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.36組患者發(fā)生不良反應(yīng)的概率大于(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.36組患者(χ2=8.376，P=0.004)。見表2。

3 討論

目前，CsA已成功用于HSCT患者預(yù)防和治療GVHD，使移植患者存活率顯著提高。CsA主要經(jīng)肝臟代謝，藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，口服生物利用度為20%～50%[6]，本研究顯示CsA的生物利用度為30%(11%～63%)，因此靜脈轉(zhuǎn)換口服給藥時(shí)轉(zhuǎn)換比例為1：3。國(guó)外有研究顯示CsA的生物利用度為0.580～0.685，靜脈轉(zhuǎn)換口服給藥時(shí)轉(zhuǎn)換比例為1：2[9-10]。CHOI等[6]在兒童HSCT患者中的研究發(fā)現(xiàn)，CsA的生物利用度為0.43，為維持血藥濃度在正常范圍內(nèi)，靜脈轉(zhuǎn)換口服給藥時(shí)轉(zhuǎn)換比例為1：3。還有研究顯示，CsA的生物利用度為75%～80%，靜脈轉(zhuǎn)換口服給藥時(shí)轉(zhuǎn)換比例為1：1.3[8]。這可能由于人群、種族、疾病狀態(tài)、試驗(yàn)設(shè)計(jì)或環(huán)孢素劑型不同造成的差異。此外，由于本研究為回顧性研究，未能通過(guò)比較靜脈及口服CsA的血藥濃度時(shí)間曲線下面積(AUC)計(jì)算生物利用度。鑒于臨床上多采用監(jiān)測(cè)CsA的谷濃度以調(diào)整用藥劑量防止GVHD及不良反應(yīng)，有研究采用靜脈及口服給藥的谷濃度、給藥劑量計(jì)算(C0/Dpo)/(C0/Div)評(píng)估患者的生物利用度[8]。因此本研究也采用了該方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表2 CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值與不良反應(yīng)發(fā)生率的相關(guān)性

Tab.2 Association between(C0/Dpo)/(C0/Div) and the occurrence of adverse drug reaction 例

(C0/Dpo)/(C0/Div)發(fā)生不良反應(yīng)未發(fā)生不良反應(yīng)合計(jì)發(fā)生率/%<0.36240424.8≥0.365101533.3合計(jì)7505712.3

HSCT患者通常由于移植前強(qiáng)化放化療，易造成人體免疫功能受到抑制，導(dǎo)致侵襲性真菌感染的發(fā)生率增加，嚴(yán)重威脅患者生命，因此需合并使用抗真菌藥。本研究顯示合并使用伊曲康唑可以顯著增加CsA的(C0/Dpo)/(C0/Div)，靜脈轉(zhuǎn)口服給藥時(shí)轉(zhuǎn)換比例為1：2.5。CsA主要經(jīng)肝臟CYP亞型CYP3A4代謝，三唑類抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑等對(duì)多種CYP酶有抑制作用。氟康唑?qū)YP3A4的抑制作用較弱，對(duì)CYP2C19有中等強(qiáng)度的抑制作用，對(duì)CYP2C9有強(qiáng)烈的抑制作用[14]。而伊曲康唑主要經(jīng)肝臟代謝，是CYP3A4的強(qiáng)抑制劑[15]。因此合并使用伊曲康唑時(shí)，轉(zhuǎn)換比例較合并使用氟康唑及未使用抗真菌藥的患者需減少，并密切監(jiān)測(cè)血藥濃度。國(guó)外有研究顯示合并使用伊曲康唑時(shí)，轉(zhuǎn)換比例需適當(dāng)降低[10]，而合并使用氟康唑及未使用抗真菌藥時(shí)，轉(zhuǎn)換比例較合并使用伊曲康唑增加[8]。

本研究顯示切換給藥途徑后，(C0/Dpo)/(C0/Div)值低于第一四分位數(shù)值的患者易發(fā)生GVHD，而高于第三四分位數(shù)值的患者易發(fā)生不良反應(yīng)。因此，對(duì)于這部分患者切換給藥途徑后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，及時(shí)調(diào)整給藥劑量，防止GVHD及不良反應(yīng)的發(fā)生。

此外，隨著藥物基因組學(xué)的不斷發(fā)展，逐步認(rèn)識(shí)到相關(guān)代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體的基因多態(tài)性是引起藥物處置個(gè)體差異的主要原因之一，CsA是P-糖蛋白和CYP3A代謝酶的底物，P-糖蛋白主要影響藥物的吸收和排泄，其中ABCB1 C1236T、C3435T和G2677T/A基因多態(tài)性可能影響CsA的藥動(dòng)學(xué)[16]，此外CYP3A4、CYP2D6、CYP3A5的基因多態(tài)性對(duì)CsA的血藥濃度也有顯著相關(guān)性[17]，基于回顧性研究的限制性，未能進(jìn)行代謝酶基因多態(tài)性對(duì)(C0/Dpo)/(C0/Div)值的影響分析，這些有待于進(jìn)一步的研究補(bǔ)充。本研究存在不足之處：病例有限，樣本量相對(duì)較小，在下一步研究中，可繼續(xù)累積增加樣本量驗(yàn)證結(jié)果，并在影響因素方面做進(jìn)一步的深入分析。