張金立，閆紅麗，張藝璇

(1.河北省保定市第一中心醫(yī)院麻醉科，保定 071000；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，保定 071000；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院，新鄉(xiāng) 453000)

急診腹部閉合性損傷手術(shù)多因病情危重、急驟，多采用開(kāi)腹手術(shù)方式，手術(shù)涉及內(nèi)臟器官，術(shù)中組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后疼痛劇烈，兼具有內(nèi)臟痛特點(diǎn)。部分患者術(shù)后出現(xiàn)腹部脹痛，以及創(chuàng)傷引發(fā)的局部炎性反應(yīng)疼等[1]。全麻蘇醒期屬于麻醉過(guò)程的高危階段，麻醉程度逐漸轉(zhuǎn)淺、導(dǎo)管、吸痰、疼痛等因素均可引起躁動(dòng)、嗆咳，導(dǎo)致患者心肌耗氧量急劇增加、血壓(blood pressure，BP)升高、心率(heart rate，HR)增快等心血管應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者容易引發(fā)心血管意外[2]。手術(shù)結(jié)束前若不積極給予超前鎮(zhèn)痛，患者一旦出現(xiàn)躁動(dòng)及其他應(yīng)激反應(yīng)，都將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果[3]。常用β受體阻斷藥、血管擴(kuò)張藥等減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)，但效果尚不理想[4-5]。鹽酸右美托咪定是α2腎上腺素受體激動(dòng)藥[6]，鹽酸羥考酮屬于半合成阿片受體激動(dòng)藥，具有激動(dòng)μ、κ受體雙重作用[7]。鹽酸羥考酮與右美托咪定在藥理學(xué)上具有互補(bǔ)特性[8]。2016年12月—2017年12月，筆者將鹽酸右美托咪定與鹽酸羥考酮超前用于腹部閉合性損傷手術(shù)患者，探討全麻蘇醒期蘇醒質(zhì)量及應(yīng)激反應(yīng)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取在保定市第一中心醫(yī)院胃腸肝膽科治療的急診腹部閉合性損傷，手術(shù)指征明確，于全麻下行開(kāi)腹術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)，為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；②體質(zhì)量45～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙疾??；②肝炎、結(jié)核和肺炎等急慢性感染者；③高血壓、糖尿病、冠心病、消化道潰瘍等慢性病史者；④內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)、精神疾病者；⑤非甾體類(lèi)、阿片類(lèi)藥品過(guò)敏者；⑥鎮(zhèn)痛藥物濫用史者；⑦肥胖；⑧困難氣道者；⑨慢性疼痛病史；⑩語(yǔ)言障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①入選后未用試驗(yàn)藥物者；②用藥后未做好檢測(cè)記錄者；③術(shù)中出血多(>800 mL)及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(超過(guò)4 h)者；④中途改變手術(shù)方式者?？偣踩脒x60例。按隨機(jī)數(shù)字表法分組，將患者分為治療組和對(duì)照組，每組30例。將患者年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、失血量、損傷后致傷病因、損傷部位等因素進(jìn)行比較，兩組患者具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。本方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法 急診手術(shù)術(shù)前禁食禁飲，開(kāi)放上肢靜脈通道，監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈收縮壓(SBP)、動(dòng)脈舒張壓(DBP)、HR、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)等。誘導(dǎo)麻醉：依次給予咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格為2 mL：2 mg)0.05 mg·kg-1、丙泊酚(清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格為20 mL：200 mg)1.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.6 μg·kg-1(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H 20054171，規(guī)格為1 mL：50 μg)、順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格為5 mL：10 mg)0.15 mg·kg-1靜脈注射或泵入，行氣管插管，接麻醉呼吸機(jī)，行機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)通常設(shè)定為：潮氣量為6～8 mL·kg-1、吸呼比為1：2、呼吸頻率為10～12次·min-1，PETCO2維持在4.655～5.985 kPa。麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：120 mL)，濃度維持在0.5 MAC(Minimum alveolar concentration)，瑞芬太尼和丙泊酚靶控輸注，瑞芬太尼有效濃度設(shè)為3～5 ng·mL-1，通常腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)值維持在40～50，據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚用量，必要時(shí)追加注射順式阿曲庫(kù)銨。麻醉誘導(dǎo)完成后，給予鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格為2 mL：200 μg)1 μg·kg-1及鹽酸羥考酮(深圳奧諾美公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130142，規(guī)格為1 mL：10 mg)0.1 mg·kg-1，緩慢靜脈滴注，時(shí)間約15 min，對(duì)照組患者于相同時(shí)間輸入等體積0.9%氯化鈉注射液。待患者蘇醒(呼之睜眼)、自主呼吸恢復(fù)，咳嗽吞咽反射恢復(fù)，符合拔管指征，予以吸痰，拔除氣管插管。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前(t0)、拔管即刻(t1)、拔管結(jié)束后1 min(t2)、拔管結(jié)束后10 min(t3)、拔管結(jié)束后30 min(t4)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化，包括SBP、DBP、HR等指標(biāo)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3.2蘇醒指標(biāo) 記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(停藥至準(zhǔn)確回答問(wèn)題時(shí)間)、拔管時(shí)間(停藥至拔管時(shí)間)。

1.3.3疼痛評(píng)分 觀察記錄t1、t2、t3、t4時(shí)間點(diǎn)，視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog score，VAS)、躁動(dòng)評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)。VAS評(píng)分：分10個(gè)等級(jí)，無(wú)痛為0；輕度疼痛1～3，能忍；中度疼痛4～6，已經(jīng)影響睡眠，能忍；重度疼痛為7～10，不能忍[9]。Ramsay評(píng)分：躁動(dòng)不安者1分；安靜合作者2分；嗜睡但能聽(tīng)從指令者3分；淺睡眠能喚醒者4分；呼吸反應(yīng)遲鈍者5分；深睡眠不能喚醒者6分[10]。躁動(dòng)評(píng)分：安靜合作基本無(wú)躁動(dòng)者0分；輕度躁動(dòng)能聽(tīng)從指令者1分；中度躁動(dòng)需醫(yī)生控制者2分；重度躁動(dòng)非常不配合、需兩名以上的醫(yī)生控制者3分。通?！?分時(shí)為躁動(dòng)[11]。

1.3.4藥物不良反應(yīng) 觀察患者惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制(面罩給氧下，SpO2進(jìn)行性下降或<90%)、心律失常、困倦等。

1.3.5血標(biāo)本檢測(cè) 分別在t0、t1、t3、t4等4個(gè)時(shí)點(diǎn)采集外周靜脈血8 mL，注入到無(wú)抗凝劑的真空采血管內(nèi)，室溫放置30 min，以3500 r·min-1的速度進(jìn)行血液離心，血漿樣品保存在-80 ℃冰箱。應(yīng)用放射免疫法，檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇(Cor)濃度，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法檢測(cè)血漿腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)濃度，葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖(Glu)濃度。

2 結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者t0時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、 HR值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； t1～t3時(shí)SBP、DBP、HR值較t0升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者在t1～t3時(shí)SBP、DBP、HR值較對(duì)照組顯著降低，治療組患者SBP、DBP、HR更穩(wěn)定，血壓高、心動(dòng)過(guò)速等發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

組別與時(shí)間SBPDBPmmHgHR/(次·min-1)對(duì)照組 t0117.28±10.8566.57±5.2565.50±4.95 t1145.52±15.8188.52±7.2190.41±5.26 t2141.32±13.2590.56±7.1489.40±5.21 t3139.93±12.6788.70±6.2685.55±4.80 t4125.40±11.9972.53±6.7771.19±4.13治療組 t0115.45±10.3463.36±5.8464.41±4.76 t1129.38±15.79①②75.59±6.56①②73.22±4.58①② t2127.32±11.25①②73.95±6.34①②71.40±4.21①② t3125.26±11.50①②72.27±6.02①②72.72±4.60①② t4120.52±11.9169.12±5.5568.61±4.81

①與本組t0比較，P<0.05；②與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.01。

①Compared with t0in the same group，P<0.05;②Compared with control group at the same time point，P<0.01.

2.2自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較

組別自主呼吸恢復(fù)時(shí)間蘇醒時(shí)間拔管時(shí)間對(duì)照組3.56±1.5310.11 ±2.9613.87±3.84治療組3.95±1.6411.42±3.7113.19±3.95t0.9521.5120.676P0.3450.1360.502

2.3拔管后不同時(shí)間點(diǎn)VAS、躁動(dòng)、Ramsay評(píng)分比較 在t2、t3、t4時(shí)點(diǎn)，治療組患者VAS及躁動(dòng)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組患者Ramsay評(píng)分相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者拔管后VAS、躁動(dòng)評(píng)分、Ramsay評(píng)分比較

組別與時(shí)間VAS評(píng)分躁動(dòng)評(píng)分Ramsay評(píng)分/分對(duì)照組 t02.35±0.381.01±0.113.71±0.37 t13.63±0.581.16±0.212.51±0.32 t23.72±0.731.34±0.372.40±0.49 t33.98±0.811.21±0.282.35±0.39 t42.40±0.481.01±0.113.63±0.44治療組 t02.23±0.521.02±0.123.62±0.45 t12.43±0.32①②0.83±0.11①②2.45 ±0.28 t22.75±0.51①②0.76 ±0.15①②2.31±0.38 t32.76±0.27①②0.74±0.12①②2.24±0.52 t42.30±0.381.02±0.123.70±0.38②

①與本組t0比較，P<0.05；②與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.01。

①Compared with t0in the same group，P<0.05;②Compared with control group at the same time point，P<0.01.

2.4藥物不良反應(yīng) 兩組患者惡心、嘔吐、心律失常、困倦發(fā)生率相似，且均未發(fā)生呼吸抑制和皮膚瘙癢，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

2.5血漿Cor、E、NE及Glu濃度比較 患者t1、t3、t4時(shí)點(diǎn)較t0時(shí)點(diǎn)血漿Cor、E、NE、Glu濃度均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組患者t1、t3、t4時(shí)點(diǎn)Cor、E、NE、Glu血漿濃度較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表6。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體前進(jìn)行干預(yù)，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，使患者術(shù)后疼痛減輕或消失[12]。開(kāi)腹手術(shù)是腹部閉合性損傷重要治療方法之一，切開(kāi)腹壁直接對(duì)腹內(nèi)臟器進(jìn)行操作，將造成較強(qiáng)烈的急性疼痛。疼痛也是引起患者血流動(dòng)力學(xué)改變的主要原因。而有效鎮(zhèn)痛對(duì)降低蘇醒期并發(fā)癥有重要意義[13-14]。全麻蘇醒期是麻醉藥物不斷降解、清除、麻醉深度逐漸減淺的過(guò)程。腹部閉合性損傷術(shù)后患者在全麻蘇醒期會(huì)因?yàn)閯?chuàng)傷、氣管插管、尿管、引流管、殘存麻藥等刺激，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、SpO2降低、躁動(dòng)等，麻醉醫(yī)生希望通過(guò)藥物干預(yù)減輕蘇醒期疼痛及應(yīng)激反應(yīng)。

表6 兩組患者血漿Cor、E、NE及Glu濃度比較

組別與時(shí)間Cor/(ng·mL-1)ENE(pg·mL-1)Glu/(mmol·L-1)對(duì)照組 t0145.9±26.815.6±3.2340.1±102.15.4±0.5 t1202.1±28.329.7±4.0491.7±105.612.6±0.8 t3196.3±20.127.1±3.8448.5±99.111.9±0.8 t4178.7±29.028.2±3.4450.3±97.511.9±0.6治療組 t0140.2±31.715.2±3.5344.2±98.65.5±0.5 t1155.7±29.0①②21.0±3.5①②396.8±100.1①②9.8±0.7①② t3161.4±26.9①②20.2±3.3①②381.9±92.7①②8.6±0.4①② t4160.9±29.1①③20.3±3.0①②386.3±95.5①③8.5±0.4①②

①與本組t0比較，P<0.05；②與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.01；③與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05。

①Compared with t0in the same group，P<0.05;②Compared with control group at the same time point，P<0.01；③Compared with control group at the same time point,P<0.05.

目前，用于降低全麻蘇醒期應(yīng)激的藥物雖多，但小劑量藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用不確切，大劑量使用會(huì)引起諸多不良反應(yīng)、不利于全麻蘇醒，所以單一藥物應(yīng)用局限性較大。鹽酸右美托咪定和鹽酸羥考酮是麻醉蘇醒期常用藥物，將該兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，評(píng)價(jià)其對(duì)腹部閉合性損傷急診手術(shù)患者蘇醒期拔管質(zhì)量及應(yīng)激反應(yīng)的影響筆者尚未見(jiàn)報(bào)道。

右美托咪定藥物半衰期約為2 h，它常通過(guò)降低交感神經(jīng)活性起到鎮(zhèn)靜作用，從而抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。但不良反應(yīng)是對(duì)心肺循環(huán)功能影響大，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高[15-17]。羥考酮具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療效，在使用2～3 min后起效，藥物半衰期約為3.5 h[18-19]。右美托咪定能夠發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，而羥考酮能夠激動(dòng)μ受體發(fā)揮強(qiáng)大鎮(zhèn)痛作用。它們是作用于疼痛反射弧不同位點(diǎn)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可能有協(xié)同作用[20]。本研究將右美托咪定復(fù)合鹽酸羥考酮超前應(yīng)用于開(kāi)腹手術(shù)患者，患者高血壓、心動(dòng)過(guò)速等發(fā)生率明顯降低，拔管后30 min內(nèi)患者VAS評(píng)分顯著降低，且患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間沒(méi)有延長(zhǎng)。這與該兩種藥物的藥理作用及半衰期有關(guān)，它們能起到抑制全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化的作用。且兩者聯(lián)合應(yīng)用既不影響患者及時(shí)清醒，又能起到較好鎮(zhèn)痛效果。

躁動(dòng)是蘇醒期的特殊不恰當(dāng)行為，表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)、定向障礙等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)程度不等不自主運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致窒息、切口縫線(xiàn)斷裂、出血、尿潴留等嚴(yán)重后果，該情況多發(fā)生于拔管后約15 min[21]。蘇醒期躁動(dòng)也可導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)大幅波動(dòng)、導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng)，規(guī)避蘇醒期躁動(dòng)是提高復(fù)蘇質(zhì)量的關(guān)鍵。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、易喚醒、抗應(yīng)激的特點(diǎn)，還能緩解患者不良情緒，使患者保持安靜狀態(tài)[22-23]。鹽酸羥考酮是μ和κ雙受體激動(dòng)劑，其惡心、嘔吐明顯低于特異性μ受體激動(dòng)劑，躁動(dòng)發(fā)生率低、胃腸道抑制、呼吸抑制、精神依賴(lài)作用較弱[24]。但也有報(bào)道認(rèn)為，較大劑量羥考酮會(huì)造成患者呼吸抑制[25-26]。本研究將右美托咪定復(fù)合鹽酸羥考酮超前應(yīng)用于開(kāi)腹手術(shù)患者，記錄患者術(shù)后躁動(dòng)、心律失常、惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、困倦等不良情況。結(jié)果表明治療組患者術(shù)后躁動(dòng)有了很大程度改善，麻醉藥物所致不良反應(yīng)有所減少，使患者能夠更平穩(wěn)度過(guò)全麻蘇醒期。

全麻蘇醒期應(yīng)激包含神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、代謝等方面的改變，導(dǎo)致血中兒茶酚胺水平升高，血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，血中Cor、E和NE水平明顯升高，糖異生明顯增加，使機(jī)體血糖濃度升高。血漿Cor、E、NE、Glu濃度改變是反映應(yīng)激強(qiáng)弱的重要指標(biāo)[27]，其分泌量與機(jī)體的應(yīng)激程度一致[28-29]。本研究中治療組患者血漿中Cor、E、NE、Glu濃度在拔管后一段時(shí)間內(nèi)明顯降低。說(shuō)明右美托咪定聯(lián)合鹽酸羥考酮，能夠很大程度減輕開(kāi)腹患者蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)，減少血管活性激素分泌。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合鹽酸羥考酮能為患者提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境，不影響患者蘇醒期拔管質(zhì)量，減輕疼痛及躁動(dòng)發(fā)生率，降低蘇醒期應(yīng)激激素水平，可安全應(yīng)用于患者全麻蘇醒期。