劉國徽，莊興俊，蘇國強(qiáng)，侯曉瑋，彭湘濤

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例來源 選取解放軍第971 醫(yī)院腫瘤科137 例肺、縱隔占位病變患者（2017 年1 月1 日至2018 年8 月31 日）設(shè)為A 組，胸外科和呼吸科共112 例肺、縱隔占位病變患者（2013 年5 月1 日至2018 年8 月31 日）設(shè)為B 組，胸外科53 例，呼吸科59 例。患者術(shù)前經(jīng)CT 平掃和CT 增強(qiáng)掃描確認(rèn)肺部或縱隔存在占位性病變，可配合穿刺活檢手術(shù)，簽署手術(shù)知情同意書。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者臨床資料完整，相關(guān)檢查未明確病理性質(zhì)，術(shù)前經(jīng)CT 掃描確認(rèn)無原發(fā)氣胸。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 肺棘球蚴囊腫、活動性肺結(jié)核、動靜脈畸形、病變周圍包繞大血管、凝血功能異常、嚴(yán)重出血性疾病且無法糾正、患者躁動無法配合穿刺活檢、正壓機(jī)械通氣、妊娠期婦女、穿刺針道未經(jīng)過肺組織或經(jīng)過肺不張、實變組織、其他穿刺工具進(jìn)行穿刺活檢（非本研究采用的17 G 穿刺套管針、18 G半自動活檢針）

1.1.4 主要操作儀器、設(shè)備及藥品 16 排螺旋CT（東芝Aquilion Two），穿刺套管針（17 G，美國Gallini），SuperCoreTM 半自動活檢針（18 G，美國Argon），定位柵條，1%利多卡因注射液，注射器，含4%甲醛溶液的盛物瓶。

1.2 方法

1.2.1 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺、縱隔穿刺活檢過程 根據(jù)占位病變位置確定患者合適穿刺活檢體位，將帶有金屬成分不透X 射線的定位柵條（間距為10 mm）放在患者預(yù)定穿刺部位的皮膚表面，CT 掃描病變部位，選取包含病變的圖像，以圖像的層數(shù)和定位柵條作為參考標(biāo)準(zhǔn)（圖1），確定穿刺點、穿刺深度和角度，在皮膚表面標(biāo)記穿刺點；移去定位柵條，穿刺點與周圍皮膚消毒、覆蓋無菌洞巾，行1%利多卡因局部麻醉至壁層胸膜；麻醉效果滿意后，穿刺套管針按預(yù)定角度及深度穿刺，CT 掃描確認(rèn)套管針尖在取材目標(biāo)區(qū)域，拔出針芯，插入半自動活檢針進(jìn)行組織切割，取1～3 條病變組織，用4%甲醛溶液固定，送病理科進(jìn)行組織學(xué)檢驗。

圖1 CT 引導(dǎo)定位

1.2.2 套管內(nèi)自體血注入過程 取樣完畢后，用注射器抽取患者自體靜脈血5 mL，取出活檢針后立即將含自體血的注射器接入套管，套管退出至靠近臟層胸膜約1 cm 處，一邊注入自體血一邊退出套管至臟層胸膜，自體血注射完畢，然后拔出套管，無菌敷料按壓穿刺點1 min。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的病理結(jié)果、氣胸的發(fā)生率和嚴(yán)重程度（輕度氣胸：肺壓縮≤30%；中度氣胸：30%＜肺壓縮比例≤50%；重度氣胸：肺壓縮比例＞50%）、A 組患者注入自體血后的不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

兩組患者病理結(jié)果見表1。

老巴也拄著拐上前幫助阿東，想要抓住阿里，不料卻被阿里一掌推到墻角。拐棍甩到了一邊，老巴險些摔倒。阿東吼道：“你怎么可以推爸爸!”

表1 A 組、B 組病理結(jié)果n

2.2 氣胸并發(fā)癥

A 組患者中出現(xiàn)氣胸10 例，發(fā)生率為7.3%（10/137），其中輕度氣胸8 例，中度氣胸2 例，無重度氣胸。3 例患者（輕度氣胸）為預(yù)防氣胸加重，1 例行經(jīng)皮氣胸穿刺引流術(shù)，2 例行胸腔閉式引流術(shù)，1～7 d后復(fù)查CT 氣體減少或氣體消失；2 例患者（中度氣胸）出現(xiàn)胸悶、胸痛，分別行經(jīng)皮氣胸穿刺引流術(shù)和胸腔閉式引流術(shù)，1～4 d 后復(fù)查CT 氣體減少或氣體消失； 5 例患者未行特殊處理，氣體均可自行吸。

B 組患者中出現(xiàn)氣胸24 例，發(fā)生率為21.4%（24/112），其中輕度氣胸22 例，重度氣胸2 例，無中度氣胸。3 例患者（1 例輕度氣胸、2 例重度氣胸）出現(xiàn)胸悶、憋氣，行胸腔閉式引流術(shù)，3～4 d 后復(fù)查X線或CT 氣體消失；其余21 例患者未行特殊處理，氣體均可自行吸收。

2.3 不良反應(yīng)

A 組137 例患者注入自體血后，出現(xiàn)刺激性咳嗽且有少量咳血2 例，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析

A 組、B 組組間氣胸的相關(guān)因素對比分析（表2），套管內(nèi)自體血注入法與氣胸的發(fā)生相關(guān)（P ＜0.05）。

表2 兩組氣胸發(fā)生的相關(guān)因素n

3 討論

迄今，氣胸的高發(fā)生率仍是阻礙CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺、縱隔穿刺活檢術(shù)臨床應(yīng)用的主要原因，雖有報道提出應(yīng)用新的穿刺技術(shù)能夠降低氣胸的發(fā)生率，但屬于個別報道，目前沒有得到臨床的廣泛應(yīng)用及其他相關(guān)報道的證實[3-4]；電磁導(dǎo)航系統(tǒng)雖然能夠減少定位時間和調(diào)整穿刺針角度的次數(shù)，理論上可以降低氣胸發(fā)生率，但仍然需要大樣本實驗數(shù)據(jù)的支持[5]。如何有效降低氣胸的發(fā)生率仍然是臨床亟需解決的問題。

兩組氣胸的相關(guān)因素對比分析，顯示氣胸的發(fā)生與肺氣腫相關(guān)。A 組中有肺氣腫與無肺氣腫的患者氣胸發(fā)生率分別為15.6%、4.8%，B 組中有肺氣腫與無肺氣腫的患者氣胸發(fā)生率分別為46.2%、18.2%，肺氣腫明顯提高氣胸的發(fā)生率，考慮原因可能是肺氣腫患者肺組織彈性差、肺回縮力小、肺內(nèi)壓力高，穿刺活檢術(shù)后穿刺針道和臟層胸膜漏口不易封閉，氣體容易進(jìn)入胸膜腔。已有文獻(xiàn)報道肺氣腫患者與肺部正?；颊叽┐袒顧z后氣胸發(fā)生率分別為46%、7%[6]，本結(jié)果與國內(nèi)研究結(jié)果也相符[7]。

B 組氣胸的相關(guān)因素分析表明，氣胸的發(fā)生與病變直徑相關(guān)（P = 0.035）。直徑≤3 cm 的患者與直徑＞3 cm 的患者氣胸發(fā)生率分別為34.4%、16.2%，直徑≤3 cm 的患者氣胸發(fā)生率高，分析原因可能是由于病變體積小，容易受到呼吸和肌肉收縮等因素的影響，小病變位置的輕微變化就會造成針尖偏離目標(biāo)，導(dǎo)致胸膜穿刺次數(shù)的增多和穿刺時間的延長，增加了氣胸發(fā)生的概率，與Zhang 等[8]報道相符。A 組組內(nèi)氣胸的相關(guān)因素對比分析，氣胸的發(fā)生與病變直徑不相關(guān)（P = 0.610），這與B 組的研究結(jié)果和其他學(xué)者的報道不相符[8]，分析原因：①A 組穿刺活檢操作者經(jīng)驗相對豐富，對小病變的定位準(zhǔn)確，降低了小病變氣胸并發(fā)癥的發(fā)生率；②套管內(nèi)自體血注入法可能對A 組內(nèi)氣胸的發(fā)生和病變直徑的相關(guān)性產(chǎn)生影響。

兩組間氣胸的相關(guān)因素分析表明，套管內(nèi)自體血注入法與氣胸的發(fā)生相關(guān)（P = 0.001）。A 組、B組的氣胸發(fā)生率分別是7.3%、21.4%，套管內(nèi)自體血注入法可以有效降低CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺、縱隔穿刺活檢術(shù)氣胸的發(fā)生率，通過自體血的自凝封閉穿刺針道及臟層胸膜漏口，自體血在針道周圍小氣管、肺泡內(nèi)凝固阻擋氣體進(jìn)入針道，在穿刺針道內(nèi)形成小血腫產(chǎn)生阻壓作用。

兩組不同程度氣胸的相關(guān)因素分析表明，套管內(nèi)自體血注入法與輕度氣胸的發(fā)生相關(guān)（P = 0.001）。套管內(nèi)自體血注入法可以有效降低輕度氣胸的發(fā)生率，減輕氣胸的嚴(yán)重程度，這一結(jié)論尚待進(jìn)一步的臨床試驗論證。

A 組137 例患者注入自體血后，出現(xiàn)刺激性咳嗽且有少量咯血2 例（未經(jīng)特殊處理自行緩解），未出現(xiàn)大量咯血、胸悶、胸痛等癥狀，也未引起患者自身的過敏反應(yīng)，安全性高，分析原因：①注入自體血血量較少（5 mL），注入部位為肺組織外周（靠近臟層胸膜1 cm 處），血液不易流入主支氣管造成咯血及堵塞主支氣管；②無明確依據(jù)證明少量咯血是由注入自體血引起，也可能是穿刺活檢造成的肺組織或占位病變出血引起。套管內(nèi)自體血注入法取材容易，不會給患者帶來多余的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者易于接受。

本研究中患者未出現(xiàn)空氣栓塞、血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，分析原因：①栓塞發(fā)生概率低，僅為0.04%～0.07%[9-11]；②本研究穿刺手術(shù)操作規(guī)范；③自體血注入部位靠近胸壁1 cm 處，周圍血管直徑細(xì)小，注入自體血本身不會在血管內(nèi)凝固，即使小凝血塊通過毛細(xì)血管裂口進(jìn)入血管腔內(nèi)，血塊直徑也是極其微小，不具備阻塞重要血管和臟器的條件。

套管內(nèi)自體血注入法可降低CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺、縱隔穿刺活檢術(shù)氣胸并發(fā)癥的發(fā)生率，操作簡單、安全性高，具有臨床應(yīng)用價值。