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        超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚靶控輸注在髕骨骨折手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用

        2020-04-11 04:59:44濮健峰王梅芳徐媛李曉棟馮婉琳邵東華
        關(guān)鍵詞:喉罩髕骨丙泊酚

        濮健峰, 王梅芳, 徐媛, 李曉棟, 馮婉琳, 邵東華

        (1. 常熟市第二人民醫(yī)院麻醉科, 江蘇 常熟 215500; 2. 江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科, 江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

        髕骨骨折以手術(shù)為主要治療手段,可選擇的麻醉方式也多種多樣,近年來隨著超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯成為麻醉醫(yī)生的關(guān)注點(diǎn),研究認(rèn)為股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí),循環(huán)穩(wěn)定,蘇醒迅速,并發(fā)癥少,值得推廣[1];但同時(shí)有研究[2]發(fā)現(xiàn),喉罩全身麻醉后存在咽喉部疼痛、吞咽困難等并發(fā)癥。本研究觀察超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯與丙泊酚靶控輸注相結(jié)合在髕骨骨折手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2016年8月至2018年8月于常熟市第二人民醫(yī)院擇期擬行單側(cè)髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者60例,年齡45~80歲,體質(zhì)量43~82 kg,性別不限,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級,穿刺部位無感染,無局麻藥過敏史,無神經(jīng)精神疾病史和阿片類藥物成癮史,無凝血功能明顯異常?;颊唠S機(jī)分為兩組,E組:超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚靶控輸注;C組:采用喉罩全身麻醉方法,每組30例。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn),并與患者或家屬簽署知情同意書。

        1.2 方法

        所有患者入室后常規(guī)留置針開放上肢靜脈,用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測患者心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、心電圖、血氧飽和度(SpO2)、雙頻譜指數(shù)(BIS)。E組患者仰臥位,術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾,超聲引導(dǎo)下獲得較清晰的股神經(jīng)圖像,采用平面內(nèi)穿刺技術(shù),由大腿外側(cè)皮膚進(jìn)針,到達(dá)股神經(jīng)附近,回吸無血后注射生理鹽水2 mL,觀察擴(kuò)散情況,若生理鹽水在髂筋膜深面的股神經(jīng)周圍擴(kuò)散認(rèn)為定位正確,繼續(xù)注入0.5%羅哌卡因0.4 mL/kg。15 min后針刺髕骨骨折區(qū)域皮膚,如針刺皮膚無明顯疼痛者,納入下一步試驗(yàn)。患者股神經(jīng)阻滯成功后,在切皮前5 min啟動(dòng)丙泊酚靶控輸注,根據(jù)BIS數(shù)值調(diào)整丙泊酚輸注速度,維持BIS值65~80,手術(shù)結(jié)束時(shí)停止給藥。若出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸頻率<8次/min),則抬下頜或面罩加壓輔助呼吸;出現(xiàn)嚴(yán)重舌后墜者可給予口咽通氣道;若術(shù)中經(jīng)過上述處理后還是有氧飽和度持續(xù)下降,可給以喉罩對癥處理,并剔除出E組。若鎮(zhèn)痛不足(出現(xiàn)體動(dòng))則靜注芬太尼1 μg/kg,必要時(shí)重復(fù)給藥。C組采用喉罩全身麻醉進(jìn)行麻醉誘導(dǎo):靜脈注射芬太尼3~4 μg/kg,依托咪酯0.15~0.3 mg/kg,順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,行喉罩插入控制呼吸。麻醉維持:七氟醚1%~2%持續(xù)吸入,丙泊酚4~12 mg·kg-1·h-1,維持BIS在45~60,術(shù)中芬太尼根據(jù)患者的心率及血壓變化情況追加。兩組患者若術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩(心率<50次/min),則給予阿托品0.5 mg/次;若術(shù)中出現(xiàn)低血壓(收縮壓<90 mmHg或較基礎(chǔ)值降低30%),則靜脈注射麻黃堿6 mg/次。

        兩組術(shù)后均給予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛:舒芬太尼100 μg+生理鹽水100 mL(負(fù)荷劑量3 mL+持續(xù)劑量2 mL/h+鎮(zhèn)痛泵每次0.5 mL),若給予鎮(zhèn)痛泵按壓后患者仍感覺疼痛明顯,則給予曲馬朵100 mg/次。

        1.3 監(jiān)測指標(biāo)

        記錄術(shù)后2、6、12 h數(shù)字評分法(NRS)評分,NRS評分標(biāo)準(zhǔn):0~10的點(diǎn)狀標(biāo)尺,0表示無痛,10表示劇痛,由患者選出一個(gè)數(shù)字描述疼痛程度;記錄兩組患者術(shù)中芬太尼使用量,術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及曲馬朵使用劑量;記錄術(shù)中及術(shù)后呼吸抑制(SpO2<90%或呼吸頻率<8次/min)、咽喉疼痛、惡心、嘔吐的發(fā)生情況;記錄患者及術(shù)者對麻醉的滿意度,其評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為0~10,滿意度依次增加,0表示非常不滿意,10表示非常滿意,患者和術(shù)中從中選擇1個(gè)數(shù)字代表對本次麻醉的滿意度。

        1.4 統(tǒng)計(jì)分析

        2 結(jié)果

        2.1 受試對象的一般資料

        兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級和手術(shù)時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 兩組受試對象一般資料的比較 n=30

        2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較

        E組術(shù)后2 h、6 h的NRS評分低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),但兩組患者術(shù)后12 h的NRS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較 n=30

        2.3 兩組患者阿片類藥物及鎮(zhèn)痛泵的使用情況

        E組術(shù)中芬太尼用量及術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),兩組患者術(shù)后均未給予曲馬朵。見表3。

        表3 兩組患者阿片類藥物及PCA的使用情況比較 n=30

        2.4 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

        兩組患者術(shù)中呼吸抑制、術(shù)后呼吸抑制比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);E組患者術(shù)后咽喉疼痛、術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生情況明顯低于C組(P均<0.05),見表4。

        表4 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例(%)

        2.5 兩組患者及術(shù)者對麻醉滿意度的比較

        兩組患者及術(shù)者對麻醉的滿意度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

        表5 兩組患者及術(shù)者對麻醉滿意度的評分比較 n=30

        3 討論

        髕骨因其位置較表淺,當(dāng)遭受暴力時(shí)易骨折。臨床治療髕骨骨折以手術(shù)為主,其麻醉方法有椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、神經(jīng)阻滯等,各有優(yōu)缺點(diǎn)。其中椎管內(nèi)麻醉仍是這類手術(shù)的主要麻醉方式,但其可能存在術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留、硬膜外血腫、頭痛、馬尾綜合征等并發(fā)癥[3]。全身麻醉易于調(diào)控患者呼吸管理,但存在術(shù)后咽喉部疼痛、術(shù)后呼吸抑制等并發(fā)癥。

        髕骨及其附近表淺部位大部分由股神經(jīng)支配,股神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥液注射到股三角內(nèi)股神經(jīng)周圍,局部麻醉藥液滲透到神經(jīng)內(nèi)部即能達(dá)到痛覺阻滯[4]。超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位穿刺阻滯股神經(jīng)應(yīng)用于髕骨骨折等膝部及以下手術(shù),能提供良好的麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛,該類阻滯特別適用于高齡、有心肺腦血管疾病的患者[5],相對于全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉有較少的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥,但由于術(shù)中止血帶的較長時(shí)間應(yīng)用會出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛難忍等止血帶反應(yīng)[6],故單純的外周神經(jīng)阻滯,即使阻滯完善也不能完全緩解止血帶疼痛,而需輔助鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物[7]。

        靶控輸注是靜脈麻醉給藥的改進(jìn)方法,它以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ),通過調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物血漿或效應(yīng)室濃度來維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取1捶邮前锌剌斪⒌睦硐胗盟?,有研究發(fā)現(xiàn)[8],丙泊酚靶控輸注可減少止血帶引起的下肢缺血一再灌注損傷,對血管內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用。腦電BIS監(jiān)測對鎮(zhèn)靜深度的預(yù)見性較好[9]。在BIS監(jiān)測麻醉深度下用丙泊酚靶控輸注可避免丙泊酚用量的不足或過量,實(shí)現(xiàn)精確調(diào)控麻醉深度,提高麻醉效果,減少丙泊酚用量和不良反應(yīng)的發(fā)生。

        全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯因其可明顯減少術(shù)中全麻藥用量、減輕早期術(shù)后疼痛而被廣泛應(yīng)用于下肢骨折患者的麻醉[10]。本研究結(jié)果顯示,股神經(jīng)阻滯聯(lián)合BIS反饋靶控輸注組術(shù)后有較好的鎮(zhèn)痛作用,E組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯少于C組,可能與羅哌卡因的神經(jīng)阻滯作用有關(guān)。兩組患者術(shù)中呼吸抑制比較雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但E組有3例一過性的術(shù)中呼吸抑制,可能與鎮(zhèn)靜藥物使用后的舌后墜有關(guān),通過抬下頜或面罩加壓輔助呼吸后解除呼吸抑制。E組術(shù)后惡心、嘔吐等發(fā)生率明顯低于C組,可能與阿片類藥物使用較少有關(guān)。

        膝關(guān)節(jié)手術(shù)后疼痛多為中重度疼痛,術(shù)后盡早開始運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11],但同時(shí)會加重術(shù)后疼痛,因此術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛比較重要。本研究E組股神經(jīng)阻滯提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,有利于患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉,但也有報(bào)道指出股神經(jīng)阻滯可影響股四頭肌肌力,增加患者術(shù)后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[12]。近年來,發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)最大限度地保持患者的肌力成為手術(shù)麻醉的研究熱點(diǎn)之一[13],隱神經(jīng)為感覺神經(jīng),其發(fā)出的髕下支支配膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的感覺[14-15]。有報(bào)道[16]指出,阻滯隱神經(jīng)可以為膝關(guān)節(jié)提供部分鎮(zhèn)痛的同時(shí)又不影響下肢肌力,隱神經(jīng)阻滯在髕骨骨折手術(shù)麻醉中的研究也將成為我們今后研究的方向之一。

        綜上所述,我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯復(fù)合丙泊酚靶控輸注,給患者一個(gè)適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜深度,讓患者保留自主呼吸,可避免插入喉罩帶來的咽喉部疼痛等不適,并能滿足手術(shù)的要求,可以給髕骨骨折患者提供安全、有效、可靠、舒適的麻醉。

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