汪蕓玏， 王如興

(南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 江蘇 無錫 214027)

慢性心力衰竭(簡稱心衰)是心臟多種疾病發(fā)展的終末階段，嚴重影響患者生存年齡和質(zhì)量[1]。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)廣泛運用于心衰的評估[2]。研究表明，NT-proBNP<300 pg/mL基本可以排除急性心力衰竭，<125 pg/mL可排除慢性心力衰竭[3-4]。NT-proBNP主要通過腎臟分解代謝，所以循環(huán)中的NT-proBNP水平受腎功能影響較大[5]。有研究認為腎功能減低患者NT-proBNP>1 200 pg/mL時才考慮存在急性心衰[6]。然而對腎功能減低的患者，如何運用NT-proBNP評估慢性心衰程度尚缺乏研究證據(jù)。因此探討心衰患者心衰程度與NT-proBNP水平、腎小球濾過率的關(guān)系有助于提高NT-proBNP對慢性心衰程度的評估價值，為臨床準確評估患者心衰程度提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收募無錫市人民醫(yī)院2018年1月至12月期間收治的慢性心衰患者240例，其中按照紐約心臟學會分級標準評估心功能達到Ⅲ級和Ⅳ級[7]，且入院完善NT-proBNP及腎功能評估的患者共124例。以估算腎小球濾過率(eGFR)水平評估腎功能水平，eGFR>60 mL/(min·1.73 m2)為腎功能正常組，eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2) 為腎功能減低組。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、血壓、心率等一般資料，對所有患者抽取空腹肘靜脈血，運用化學發(fā)光法檢測血漿NT-proBNP含量以及腎功能指標。參考KDIGO指南推薦使用CKD-EPI公式計算eGFR[8]。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共納入124例患者，心功能Ⅲ級患者80例，其中男38例，女42例，年齡38～91歲；心功能Ⅳ級患者44例，男26例，女18例，年齡35～90歲。兩組間心率、收縮壓、舒張壓等差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 腎功能正常與腎功能減低患者血漿NT-pro-BNP比較

124例患者中腎功能正常70例，腎功能減低54例，腎功能減低患者血漿NT-proBNP水平較腎功能正?；颊呙黠@升高(P<0.01)。心功能Ⅲ級和Ⅳ級腎功能減低患者NT-proBNP水平均較腎功能正?；颊呙黠@升高(P<0.01)。見表2。

表1 心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者臨床資料比較

表2 腎功能正常與減低患者血漿NT-proBNP比較 pg/mL

2.3 NT-proBNP與eGFR的相關(guān)性

由于NT-proBNP數(shù)值范圍過大，取對數(shù)值作為檢驗變量進行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果顯示，NT-proBNP與eGFR呈負相關(guān)(r=-0.499，P<0.01)。對心功能分級兩個亞組進一步分析顯示，心功能Ⅲ級和心功能Ⅳ級患者eGFR與NT-proBNP水平均呈負相關(guān)(r=-0.431，P<0.01；r=-0.641，P<0.01)。

2.4 心衰程度評估的多因素Logistic回歸分析

按照eGFR水平對腎功能進行分期，一期：>90 mL/(min·1.73 m2)，二期：60～89 mL/(min·1.73 m2)，三期：30～59 mL/(min·1.73 m2)，四期：15～29 mL/(min·1.73 m2)，五期：<15 mL/(min·1.73 m2)。以紐約心功能分級為Ⅳ級作為嚴重心衰標準。由于Pearson分析結(jié)果提示腎功能與NT-proBNP相關(guān)，故納入[lg(NT-proBNP)×腎功能分期]進入模型中。Logistic結(jié)果顯示腎功能分期、lg(NT-proBNP)×腎功能分期對心衰嚴重程度評估具有價值(表3)。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度0.505，證明曲線擬合度良好。

表3 影響心衰程度的多因素Logistic回歸

2.5 ROC曲線

根據(jù)Logistic分析結(jié)果，本研究建立的模型為Logit P =4.511-1.032×lg(NT-proBNP)-7.516×腎功能分期+1.929×[lg(NT-proBNP)×腎功能分期]。將NT-proBNP、模型預測值分別作為檢驗變量，臨床心功能分級作為檢驗標準作ROC曲線，NT-proBNP預測曲線下面積為0.751，模型預測值曲線下面積為0.808(圖1)。結(jié)果提示建立的預測模型對慢性心衰患者心衰嚴重程度預測能力較強。

圖1 NT-proBNP、模型預測值預測心衰程度的ROC曲線

3 討論

NT-proBNP是一種由心肌細胞所合成的天然激素，當左心室功能不全時，會隨著心肌的擴張而迅速合成并釋放入血液中，有助于全身系統(tǒng)的調(diào)節(jié)[9]。有報道提出NT-proBNP水平對于鑒別肺源性呼吸困難以及心源性呼吸困難的準確性遠高于病史體征和其他實驗室數(shù)據(jù)[10]。B型利鈉肽(BNP)及NT-proBNP是指南推薦的心力衰竭的生物學標志物，對于心力衰竭的診斷、鑒別診斷、心功能分級及預后有重要的臨床意義[11]。NT-proBNP在心力衰竭的診治中有較高的價值，是重要的治療效果評價指標[12]。血漿中NT-proBNP含量的高低還與腎臟功能有關(guān)[13]，腎功能下降會導致NT-proBNP排泄減少，血液中含量升高，因此NT-proBNP在臨床評估心衰程度時的準確性受到患者腎功能水平的影響。

本研究結(jié)果顯示，心衰合并腎功能減退患者血漿NT-proBNP含量明顯高于腎功能正常的心衰患者，并且在心功能Ⅲ級、Ⅳ級兩個亞組內(nèi)亦得出相似的結(jié)果。通過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP與患者的eGFR呈負相關(guān)，在心功能Ⅲ級、Ⅳ級亞組中有同樣的結(jié)果。通過Logistic回歸分析我們構(gòu)建了包含NT-proBNP、腎功能分期、lg(NT-proBNP)×腎功能分期3個預測因素在內(nèi)的預測模型。 ROC曲線顯示相比單純運用NT-proBNP，我們構(gòu)建的預測模型對慢性心衰患者心功能惡化程度有較好的預測價值。

既往研究認為腎功能減退可影響NT-proBNP排泄，造成血漿NT-proBNP水平升高。然而除此以外，腎功能下降患者大多伴尿量減少、循環(huán)血量過多等，導致心臟負荷加重，進一步激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可加重心室的重構(gòu)，進而導致心力衰竭發(fā)生的危險性升高[14]。另外腎功能下降可引起酸中毒及微炎癥狀態(tài)等，也是影響心臟功能的主要因素[15]。因此在腎功能減低患者血漿NT-pro-BNP水平升高與心功能的異常相關(guān)性較高。本研究結(jié)果證實，eGFR與血漿NT-proBNP水平具有相關(guān)性，同時納入腎功能分期作為預測變量后，很好地修正了NT-proBNP預測慢性心衰嚴重程度的準確性，這對臨床預測心衰患者疾病進展及改善預后具有重要意義。