李 佳，關(guān)晉英，李 蓉，唐小涵

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川省精神醫(yī)學(xué)中心,四川 611135；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院）

青光眼是以視神經(jīng)萎縮、視野缺損為特征的疾病，可造成病人視力降低，有效視野縮小，它是全球第二大致盲性眼病，已經(jīng)成為威脅人類視力健康的重要誘因，嚴(yán)重影響病人日常生活和工作[1-2]。青光眼如果確診，需要終生進(jìn)行治療和隨訪，定時(shí)監(jiān)測眼壓、視野和眼底，病人心理壓力大，久而久之可能出現(xiàn)緊張、恐懼、憂慮、急躁、孤獨(dú)、悲觀和抑郁等心理問題[3],不僅會(huì)加重青光眼病情，影響視力恢復(fù),還會(huì)影響疾病的治療和病人生存質(zhì)量。馬曉萍等[4-5]通過焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)估青光眼病人心理狀態(tài)，結(jié)果顯示：青光眼病人抑郁發(fā)病率為60%，而焦慮發(fā)病率為65%。正念減壓治療聯(lián)合團(tuán)體健康教育，可讓病人學(xué)習(xí)及時(shí)覺察自身存在的不良情緒，并教會(huì)病人情緒調(diào)節(jié)方法，促使其保持良好的心理狀態(tài),有利于提高病人遵醫(yī)行為及自我護(hù)理能力。原發(fā)性青光眼是青光眼的常見類型，研究者采用正念減壓治療聯(lián)合團(tuán)體健康教育方法對我院原發(fā)性青光眼手術(shù)病人進(jìn)行干預(yù)，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年12 月—2018 年6 月在我院行手術(shù)治療的180 例原發(fā)性青光眼病人作為研究對象。年齡40～60 歲，其中男65 例，女115 例。按照隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字將病人分配入干預(yù)組和對照組各90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為原發(fā)性青光眼；②年齡≥18 歲；③意識(shí)清楚，有一定的理解、配合能力；④愿意接受問卷調(diào)查和量表評(píng)估，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重精神病史或合并心腦血管疾?。虎谟薪箲]、抑郁病史；③患有其他眼病或全身疾病。兩組病人年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平、所患青光眼類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審核。

表1 兩組病人一般資料

1.2 護(hù)理干預(yù) 所有研究對象入組后即進(jìn)行術(shù)前基線測評(píng)。基線測評(píng)后對照組接受圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理和手術(shù)治療；干預(yù)組在對照組治療方案基礎(chǔ)上進(jìn)行團(tuán)體健康教育及正念減壓治療。

1.2.1 對照組 ①術(shù)前評(píng)估：責(zé)任護(hù)士在病人入院時(shí)收集病人年齡、家族史、既往病史等健康資料；評(píng)估病人眼壓、視野、眼底改變情況以及各種檢查結(jié)果、全身營養(yǎng)情況；了解病人及家屬對疾病的認(rèn)識(shí)情況、對手術(shù)的接受程度。②術(shù)前護(hù)理：關(guān)注病人心理狀態(tài)，根據(jù)病人實(shí)際情況做好解釋、安慰工作，告知病人青光眼發(fā)病機(jī)制、主要治療方案及預(yù)后等，予以正性心理支持；加強(qiáng)對病人的健康指導(dǎo)，教會(huì)病人正確使用滴眼液，做好術(shù)前準(zhǔn)備。③術(shù)后護(hù)理：囑病人保持眼部清潔、合理飲食，禁煙酒及刺激性食物，不宜暴飲；觀察病人眼部情況，評(píng)估病人康復(fù)狀況，告知病人避免做增加眼壓的運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病人疼痛評(píng)分遵醫(yī)囑使用止痛藥物。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 正念減壓治療 正念是第3 代行為治療的重要觀點(diǎn)之一，是指個(gè)體對所做之事保持覺察和關(guān)注、對可能性保持開放與樂于創(chuàng)新、對每個(gè)當(dāng)下保持覺知而非執(zhí)著于判斷。保持正念可以經(jīng)由特殊的心智訓(xùn)練加以培養(yǎng)，從而促進(jìn)個(gè)體保持靈活、接納和存在[6]。干預(yù)方案：①成立治療團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員由系統(tǒng)學(xué)習(xí)正念減壓治療的心理咨詢師或取得心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)士帶領(lǐng)，共同制定青光眼病人正念治療方案；②選擇安靜、溫濕度適宜的室內(nèi)環(huán)境對圍術(shù)期病人實(shí)施正念減壓治療，每周3 次，每次60 min（周一、周三、周五15：00～16：00）。具體措施：①溝通交流。與病人充分溝通、交流，引導(dǎo)病人傾訴擔(dān)憂并給予認(rèn)同、安慰、鼓勵(lì)，逐漸建立醫(yī)患信任關(guān)系；告知病人正念干預(yù)的目的、方法、形式及意義，使病人接受正念減壓治療。②身體掃描。指導(dǎo)病人取坐位，將注意力集中在身體和座椅的接觸面上，感受壓力、溫度變化，然后囑病人把注意力依次放在腳趾、腳底、小腿、膝蓋、大腿、腹部、胸部、頸部、臉部和頭部，感知身體每一部位，接納身體的任何知覺和變化；其間要求病人利用身體掃描方式保持專注力和放松；指導(dǎo)病人回到病房后自行訓(xùn)練。③正念呼吸。指導(dǎo)病人取坐位，放松身體，將注意力集中在呼吸上，隨著呼吸感受空氣從鼻腔進(jìn)入胸、腹腔，再從腹、胸腔到達(dá)鼻腔呼出，其間要求病人集中注意力，感知和觀察呼吸[7]。④正念放松。指導(dǎo)病人練習(xí)面帶微笑及肌肉漸進(jìn)性松弛，病人取半臥位，5 min 后指導(dǎo)其緊握健側(cè)拳頭，并將注意力集中在手臂肌肉緊張感覺中，維持5 s后放松，然后指導(dǎo)病人依次行肩部、背部、胸部、臀部及大小腿肌肉漸進(jìn)性松弛，旨在循序漸進(jìn)地提高病人敏感度，最終目的是使整個(gè)機(jī)體活動(dòng)水平降低，達(dá)到心理上的松弛，從而使機(jī)體保持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定。

1.2.2.2 團(tuán)體健康教育 團(tuán)隊(duì)健康教育是由健康教育者或擁有心理治療經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員向已經(jīng)罹患某種疾病的病人及其家屬提供的一種心理干預(yù)方法，以改善心理狀態(tài)和提高應(yīng)對能力為目標(biāo)[8]。干預(yù)方案：①成立健康教育團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員由2 名或3 名接受過心理咨詢培訓(xùn)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的高年資護(hù)士、1 名主管醫(yī)生以及若干名青光眼康復(fù)期志愿者組成；②醫(yī)護(hù)共同確定團(tuán)體健康教育內(nèi)容與形式，教育內(nèi)容需保證一致性與權(quán)威性，且要求根據(jù)病人情況及時(shí)修訂；③選擇安靜明亮的示教室作為術(shù)前團(tuán)體健康教育場所，邀請病人及家屬共同參與團(tuán)體健康教育，每周2 次，每次60 min（周一、周四09：00～10：00）。具體措施：①干預(yù)開始前先由健康教育團(tuán)隊(duì)成員承諾保密原則，建立基本信任關(guān)系；病人介紹自己的姓名、愛好、所患疾病情況、對治療的期望等，通過自我介紹，病人能了解彼此疾病的相似性，引起共鳴，找到歸屬感。②醫(yī)生詳細(xì)講解青光眼的特點(diǎn)及預(yù)后，使病人接受患病的事實(shí)。③健康教育團(tuán)隊(duì)成員引導(dǎo)病人敞開心扉相互交流，相互傾聽患病后的內(nèi)心感受及困惑，引導(dǎo)病人深入覺察自己的焦慮、抑郁情緒，分析其產(chǎn)生的原因，并幫助病人以一種關(guān)懷的態(tài)度對待彼此，相互提供問題解決方法。④健康教育團(tuán)隊(duì)成員征求家屬意見，向病人家屬講解家庭支持系統(tǒng)的重要性，指導(dǎo)家屬配合治療。⑤志愿者現(xiàn)身說法引起病人共鳴，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在團(tuán)體健康教育過程中，護(hù)士與醫(yī)生注重共情，對病人的疑惑表示理解，以專業(yè)知識(shí)及正性心理支持、鼓勵(lì)病人；要求護(hù)士與醫(yī)生能及時(shí)覺察出病人的負(fù)性變化并給予及時(shí)處理，以建立良好的護(hù)患及醫(yī)患關(guān)系，增加病人對治療的依從性，達(dá)到最好的治療效果[9-11]。

1.3 評(píng)價(jià)方法 于病人入院時(shí)及出院時(shí)采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI)對病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。①SAS：由Zung 于1971 年編制，用于評(píng)估病人的焦慮情緒水平[12]。量表包括20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加得到粗分，取粗分1.25 倍的整數(shù)部分得標(biāo)準(zhǔn)分，總分≥40 分認(rèn)為病人有焦慮情緒，且得分越高焦慮情緒越嚴(yán)重。②SDS：由Zung 于1965 年編制，用于評(píng)估病人的抑郁情緒水平[12]。量表由20 個(gè)條目組成，每個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分，每個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加得到粗分，取粗分1.25 倍的整數(shù)部分得標(biāo)準(zhǔn)分，總分≥40 分認(rèn)為病人有抑郁情緒，且得分越高抑郁情緒越嚴(yán)重。③PSQI：于1989 年由匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse 編制，主要用于臨床和基礎(chǔ)研究對睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)[13]。該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7 個(gè)維度，共18 個(gè)條目，總分0～21 分，總分越高睡眠質(zhì)量越差。

1.4 質(zhì)量控制 ①團(tuán)隊(duì)成員資質(zhì)：正念減壓治療與團(tuán)體健康教育的團(tuán)體成員均參加了西南心理衛(wèi)生中心心理咨詢師培訓(xùn)并取得三級(jí)及以上心理咨詢師資質(zhì)。②操作流程：團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)我院編寫的綜合醫(yī)院臨床心理護(hù)理指導(dǎo)對病人進(jìn)行治療，且每周進(jìn)行案例督導(dǎo)，有利于保證實(shí)施過程的統(tǒng)一性。③測評(píng)：測評(píng)時(shí)間及測評(píng)人員統(tǒng)一，即術(shù)前測評(píng)時(shí)間均為入院時(shí)，術(shù)后測評(píng)時(shí)間均為出院時(shí)，測評(píng)者均為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的主管護(hù)士。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后負(fù)性情緒比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較（） 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較（） 單位：分

2.2 兩組病人干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后PSQI 評(píng)分比較（）單位：分

3 討論

3.1 正念減壓治療聯(lián)合團(tuán)體健康教育能有效降低青光眼病人的負(fù)性情緒 團(tuán)體心理治療是起源于精神科康復(fù)治療的一種較為成熟的心理治療手段，能夠減輕病人情感困擾［14］。隨著心理治療的推廣，團(tuán)體健康教育應(yīng)運(yùn)而生。王云瓊[15]曾報(bào)道團(tuán)體入院健康教育可提高病人治療依從性。正念減壓訓(xùn)練是以正念為基礎(chǔ)的一種系統(tǒng)的冥想訓(xùn)練方法[16]，目的是鼓勵(lì)病人轉(zhuǎn)向困難的情緒體驗(yàn),擁抱、改變不確定性，重新溫和地認(rèn)識(shí)身體。如正念放松技術(shù)，主要是通過訓(xùn)練病人全身肌肉的漸進(jìn)式放松并配合呼吸調(diào)整，降低其交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)水平,減低骨骼肌緊張及減輕焦慮與緊張的主要狀態(tài)。楊李梅等[17]研究結(jié)果顯示：青光眼病人相較于其他眼科疾患病人存在更多焦慮、易怒的性格特質(zhì)，有更高的焦慮、抑郁情緒發(fā)生率。本研究將團(tuán)體健康教育聯(lián)合正念減壓治療應(yīng)用于原發(fā)性青光眼病人的負(fù)性情緒干預(yù)，結(jié)果顯示：干預(yù)后，干預(yù)組病人焦慮、抑郁的負(fù)性情緒減輕（P＜0.05）。原因可能是正念減壓治療聯(lián)合團(tuán)體健康教育發(fā)揮了以下作用：①情感支持。正念減壓治療聯(lián)合團(tuán)體健康教育干預(yù)過程中，病人可以獲得醫(yī)護(hù)人員的正確引導(dǎo)和鼓勵(lì)；成員間互動(dòng)、相互傾訴和關(guān)愛也可以給予病人積極的情感體驗(yàn)，使病人感受到相互支持、充分表達(dá)內(nèi)心感受的團(tuán)體氛圍，從而幫助病人更有意義的生活[18]。②提供信息。青光眼病人在得知自己患病后，除情感因素外，知識(shí)缺乏，如擔(dān)心運(yùn)動(dòng)影響眼壓等也是其負(fù)性情緒加重的重要原因之一。術(shù)前團(tuán)體健康教育可以使病人與醫(yī)生、護(hù)士面對面溝通，幫助病人了解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)相關(guān)內(nèi)容、堅(jiān)持用藥的重要性以及運(yùn)動(dòng)與眼壓的關(guān)系等，如醫(yī)生、護(hù)士會(huì)告訴病人動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)在急性動(dòng)力消耗的情況下可使眼壓下降，運(yùn)動(dòng)停止后，眼壓約1 h 可恢復(fù)至基線水平；而靜態(tài)運(yùn)動(dòng)通常進(jìn)行無氧代謝，持續(xù)的肌肉收縮會(huì)造成眼壓上升［19］，建議青光眼病人避免吹奏管樂［20］或參與倒立［21］、舉重［22］及Valsalva 動(dòng)作［23］等活動(dòng)，以免引起眼壓升高。病人重建理性的認(rèn)知后，不確定感減少，情緒改善。③改善認(rèn)知。正念減壓訓(xùn)練通過影響病人的神經(jīng)生理，可以幫助大腦積極處理各種負(fù)性情緒，有利于糾正病人對疾病和自身的認(rèn)知偏差，減輕個(gè)體壓力，提高其身心調(diào)節(jié)能力，從而改善負(fù)性情緒水平。

3.2 正念減壓治療聯(lián)合團(tuán)體健康教育能有效改善病人睡眠狀況 青光眼病人睡眠時(shí)瞳孔縮小，閉塞的房角重新開放，利于房水循環(huán)，降低眼壓；同時(shí)，充足的睡眠能夠減少蛋白質(zhì)分解，加速傷口愈合，促進(jìn)青光眼病人術(shù)后康復(fù)。但在臨床上，青光眼病人常常因視力受損導(dǎo)致失明，失明病人社交功能受損，容易出現(xiàn)焦慮及情緒失控等表現(xiàn)。研究表明：焦慮、抑郁情緒可使交感神經(jīng)張力增高，兒茶酚胺分泌增多，使機(jī)體產(chǎn)生心悸、胸悶、肌肉緊張甚至瀕死感等軀體不適癥狀，它是影響睡眠的主要原因之一［24］。正念作為一種精神訓(xùn)練方法，能夠使病人以平和的態(tài)度去正視自己當(dāng)前的身心反應(yīng)，不批判，不壓制，使身體更加放松，心靈更加平穩(wěn)，增加積極信念和對自我的控制感；而團(tuán)體健康教育可使病人在與病友的溝通交流中產(chǎn)生被理解感，通過對治療方案、疼痛分級(jí)、康復(fù)注意事項(xiàng)等知識(shí)的了解，促使病人更加配合治療，降低病人對疾病的不確定感，從而減輕焦慮等不良情緒，提高睡眠質(zhì)量。

3.3 不足之處 由于心理治療觀察時(shí)間有限，且觀察病例數(shù)較少，病人長期處于帶病狀態(tài)的心理變化過程有何特點(diǎn)以及正念減壓治療聯(lián)合團(tuán)體健康教育在病人中的長期療效如何還有待進(jìn)一步研究。