朱琳怡，傅育紅，毛雷音，高麗婷

（無錫市第九人民醫(yī)院,江蘇214062）

斷指再植術(shù)為綜合性、高精細(xì)度的創(chuàng)傷外科手術(shù)[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植成功率明顯提高[2]。臨床開展斷指再植術(shù)的最終目的不僅包括斷指成活，還包括修復(fù)再植指的肌腱、血管、神經(jīng)，良好地固定關(guān)節(jié)和骨，最大限度地恢復(fù)再植指功能[3]。而再植術(shù)后制動時間長，缺乏系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉，術(shù)后再植指普遍存在水腫、肌腱粘連、瘢痕、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等問題，是干擾再植指功能恢復(fù)的重要因素[4]。為此，本研究通過回顧我院2015 年—2017 年的250 例再植指成活病人的臨床資料，分析病人再植指總主動活動度評價法（TAM）結(jié)果存在差異的原因，以期為促進(jìn)再植指功能的全面恢復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 選取2015 年12 月—2017 年12 月我院成功行斷指再植術(shù)的250 例病人進(jìn)行再植指運(yùn)動功能回訪，測定TAM，隨訪時間為術(shù)后半年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人再植指完全離斷行斷指再植術(shù)；②單指離斷；③年齡18～60 歲；④為同組醫(yī)生手術(shù)；⑤臨床用藥無差異；⑥病人病歷資料完整，知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有智力缺陷或意識障礙者；②患有精神疾病或存在殘疾；③有特殊疾病史；④患有嚴(yán)重心、肝、腎重要臟器功能不全；⑤離斷指體嚴(yán)重破壞。

1.1.2 手術(shù)方法 待病人臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，在止血帶下修剪失活組織；清創(chuàng)完畢，對斷指兩端進(jìn)行骨骼短縮，克氏針固定，調(diào)整伸屈指肌腱張力并吻合；在顯微鏡下行血管、神經(jīng)吻合術(shù)，近端指固有動脈直接與遠(yuǎn)端指固有動脈吻合，同時修復(fù)指固有神經(jīng)，吻合手指背側(cè)相應(yīng)靜脈后完成靜脈回流，皮膚縫合，術(shù)后石膏托固定。若指動脈缺損，取前臂淺靜脈移植橋接；肌腱、神經(jīng)缺損則行曠置，二期行肌腱、神經(jīng)轉(zhuǎn)位或移植；關(guān)節(jié)面損傷斷指再植病人將指間關(guān)節(jié)融合于屈指20～30°，如條件允許則采用保留指間關(guān)節(jié)的再植方法，盡量保留關(guān)節(jié)，縫合韌帶、修復(fù)掌板，掌指關(guān)節(jié)損傷病人也可采取足趾關(guān)節(jié)移植來修復(fù)關(guān)節(jié)[5-6]；肌腱粘連病人進(jìn)行肌腱松解術(shù)。

1.1.3 分組方法 采用美國手外科學(xué)會推薦的TAM評定病人手部關(guān)節(jié)活動范圍并進(jìn)行分組。測量要求：測量時病人端坐于椅子上，上臂垂直于地面，前臂水平位，手腕保持中立位。測量者指導(dǎo)病人主動屈曲再植指掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，對其所能達(dá)到的最大活動范圍進(jìn)行測量；之后手腕保持背伸位，測量者固定住手腕，囑病人主動伸直再植指到最大范圍后進(jìn)行測量。為減少誤差，測量者定為同一人，每次測量使用同一測量儀，測量儀兩臂分別平行放置于測量關(guān)節(jié)的兩側(cè)指骨的側(cè)方中線位置，測量儀的頂角正對測量關(guān)節(jié)[7]。角度評定方法：使用Baseline 量角器分別測量病人再植指掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)活動范圍，將各關(guān)節(jié)屈曲度之和減去各關(guān)節(jié)主動伸直受限之和，即為該手指的TAM，各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)，過伸部分不計(jì)。優(yōu)：再植指可以正常活動，患側(cè)手指關(guān)節(jié)的活動度大于220°；良：患側(cè)手指的關(guān)節(jié)活動度為200～220°；可：患側(cè)手指關(guān)節(jié)活動度為180～200°；差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。優(yōu)良率=優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)/本組例數(shù)×100%[8-10]。

最終TAM＞220°組（優(yōu)）共納入117 例，其中男82例，女35 例，年齡18～43（30.85±6.60）歲；TAM 200～220°組（良）共納入94例，其中男65例，女29例，年齡22～52（38.71±8.00）歲；TAM＜200°組（可或差）共納入39例，其中男24例，女15例，年齡23～59（43.00±9.40）歲。

1.2 調(diào)查方法 研究者調(diào)取研究對象病歷資料，對年齡、性別、離斷平面、保存方式、損傷機(jī)制、暴露時間、損傷手指、關(guān)節(jié)面損傷、肌腱粘連情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 軟件錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間及組內(nèi)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析，OR 值等于1 表示該因素對疾病的發(fā)生不起作用，OR 值＞1 表示該因素是危險(xiǎn)因素，OR 值＜1 表示該因素是保護(hù)因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斷指再植術(shù)后病人TAM 差異性恢復(fù)的單因素分析（見表1）

表1 斷指再植術(shù)后病人TAM 差異性恢復(fù)的單因素分析 單位：例

2.2 斷指再植術(shù)后TAM 差異性恢復(fù)影響因素多元線性回歸分析 選取3 組病人差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析，探討各相關(guān)因素與病人斷指再植術(shù)后手指TAM 差異性恢復(fù)的相關(guān)性。由于TAM 為連續(xù)變量，根據(jù)活動度設(shè)定區(qū)間，將應(yīng)變量轉(zhuǎn)換成3 分類（優(yōu)、良、可或差）進(jìn)行有序多分類Logistic回歸分析。變量賦值情況見表2。Logistic 分析結(jié)果顯示：年齡、離斷平面、損傷機(jī)制、關(guān)節(jié)面損傷、肌腱粘連是斷指再植術(shù)后TAM 值差異性恢復(fù)的影響因素，斷指再植術(shù)后手指TAM 差異性恢復(fù)影響因素多元線性回歸分析見表3。

表2 變量賦值情況

表3 斷指再植術(shù)后手指TAM 差異性恢復(fù)影響因素多元線性回歸分析

3 討論

3.1 年齡對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復(fù)的影響本研究證實(shí)年齡是影響斷指再植術(shù)后再植指TAM恢復(fù)的因素，這一結(jié)論與Smahel 等[11-13]的系列研究結(jié)果相似。指間關(guān)節(jié)周圍存在許多腱性結(jié)構(gòu)，隨著年齡增長，這些腱性結(jié)構(gòu)會發(fā)生退變或攣縮，導(dǎo)致組織延展性下降和部分關(guān)節(jié)活動功能喪失[14]。同時，老年人常伴骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎和肌肉無力，這些因素也會影響關(guān)節(jié)活動[15]。提示在護(hù)理人員評判再植指活動度時要考慮年齡因素，在手外科臨床工作中需采取更為確切的評判標(biāo)準(zhǔn)推測再植指運(yùn)動功能恢復(fù)情況。

3.2 保存方式對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復(fù)的影響 本研究單因素分析結(jié)果顯示：不同斷指保存方式的病人再植指TAM 恢復(fù)情況不同（P＜0.05），但多因素Logistic 回歸分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能和樣本量不足或自變量間存在一定的共線性有關(guān)。指體離斷后組織缺血缺氧，細(xì)胞受損，進(jìn)行性損害，容易導(dǎo)致再植指體功能障礙，對此，何旭等[16]提出離斷指體需置于4 ℃冷藏保存，并在6～12 h 進(jìn)行再植手術(shù)。我院為有效提高斷指再植成功率，促進(jìn)再植指術(shù)后功能恢復(fù)，發(fā)明了斷指保存急救包，其以瞬冷冰袋為冷源3 s 快速制冷，與傳統(tǒng)方法相比降低了運(yùn)輸過程中滲漏引起污染的風(fēng)險(xiǎn)，可以為離斷指體提供快速、便捷、規(guī)范的保存方法。

3.3 離斷平面對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復(fù)的影響 離斷平面是再植指TAM 恢復(fù)的影響因素。手指離斷平面越靠近近端，血管口徑越粗，血管吻合后血液越容易流通，而末節(jié)血管由于管徑較細(xì)，斷指再植血管危象發(fā)生率較高[17]。值得注意的是，雖然近節(jié)指體離斷要較中節(jié)或遠(yuǎn)節(jié)離斷病人再植成功率高，但對掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)活動均有影響；而中節(jié)指體離斷僅對近節(jié)指尖關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)活動有影響，遠(yuǎn)節(jié)指體離斷只對遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)活動有影響。

3.4 損傷機(jī)制對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復(fù)的影響 撕脫傷多伴有肌腱、神經(jīng)、血管的逆行撕脫，雖可進(jìn)行移植或轉(zhuǎn)位修復(fù)，但預(yù)后較差；壓砸傷肌腱、血管、神經(jīng)損傷程度較輕，但離斷指體可有較嚴(yán)重的碾壓傷，不利于修復(fù)及指功能恢復(fù)；切割傷斷面整齊，肌腱、血管、神經(jīng)損傷輕，通常無缺損，再植成功率高，指功能恢復(fù)快[18]。研究結(jié)果說明病人本身的傷情影響著斷指再植的成功率及指體恢復(fù)情況。在臨床手功能恢復(fù)評估時應(yīng)考慮此因素。

3.5 關(guān)節(jié)面損傷對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復(fù)的影響 手指離斷時關(guān)節(jié)面損傷勢必造成指關(guān)節(jié)破壞，嚴(yán)重影響再植指的關(guān)節(jié)活動功能[19]。再植手術(shù)時行指間關(guān)節(jié)融合，會使關(guān)節(jié)失去活動功能；而關(guān)節(jié)成型及足趾關(guān)節(jié)移植修復(fù)指間關(guān)節(jié)也會影響術(shù)后關(guān)節(jié)活動功能；另外，關(guān)節(jié)面離斷發(fā)生后，受損傷、出血影響，關(guān)節(jié)囊會產(chǎn)生瘢痕、硬化、粘連、攣縮等，造成關(guān)節(jié)活動受限。故關(guān)節(jié)面損傷的斷指再植病人需重視術(shù)后早期系統(tǒng)的康復(fù)治療，必要時行關(guān)節(jié)松動術(shù)以促進(jìn)再植指體運(yùn)動功能恢復(fù)。

3.6 肌腱粘連對斷指再植術(shù)后再植指TAM 恢復(fù)的影響 斷指再植術(shù)后肌腱粘連是產(chǎn)生手關(guān)節(jié)活動受限的重要原因。肌腱粘連后影響手功能恢復(fù)，需行粘連松解術(shù)，二次手術(shù)增加病人痛苦，提高住院費(fèi)用，更延長病人的有效康復(fù)時間。鄧惠文等[20]研究表明，如果修復(fù)的肌腱在腱鞘內(nèi)有3～5 mm 滑動，就能有效防止粘連，同時，早期活動也能夠促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合。為了最大限度提高TAM 值，恢復(fù)再植指功能，需在早期功能鍛煉的黃金時期（術(shù)后3 d 至4 周）鼓勵病人在支具保護(hù)下進(jìn)行安全范圍內(nèi)的主動活動和被動活動，防止肌腱粘連，恢復(fù)指間關(guān)節(jié)活動能力。