李 艷，朱麗輝，劉美麗，徐 依

（湖南省兒童醫(yī)院,湖南 410007）

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)護(hù)溝通尚無(wú)統(tǒng)一定義。國(guó)外研究者將其定義為一種以開(kāi)放、積極的方式，為了積極的衛(wèi)生保健結(jié)果，通過(guò)一系列普通的符號(hào)、行為、語(yǔ)言、文字傳播正確的、可理解的、一致的、平衡的、可重復(fù)信息的能力[1]。在影響病人安全的因素中，醫(yī)護(hù)溝通障礙已成為60%以上警訊事件的主要原因之一[2]，目前，研究者對(duì)醫(yī)護(hù)溝通方法有效性的評(píng)價(jià)存在分歧[3]。國(guó)內(nèi)研究者在評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)溝通滿意度時(shí)主要采用醫(yī)、技、護(hù)患共用的量表或直接從總表中截取的量表，少數(shù)研究者自行編制了用于評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)溝通滿意度的特異性量表，但由于條目較少，可能存在一定選擇偏倚。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）醫(yī)護(hù)量表是由Shortell 等[4]研發(fā)的，最初用于評(píng)價(jià)ICU 醫(yī)護(hù)溝通滿意度的量表，后來(lái)也被廣泛應(yīng)用到其他科室。Al-Hamdan 等[5]對(duì)其改進(jìn)、修訂后加以應(yīng)用，檢驗(yàn)獲得量表Cronbach's α 系數(shù)為0.92。由于該量表尚無(wú)中文版，導(dǎo)致其在我國(guó)的應(yīng)用受到一定程度限制。本研究在征得原量表作者同意后將其漢化，并在兒科醫(yī)護(hù)人員中對(duì)其進(jìn)行信效度檢測(cè)，以期為我國(guó)醫(yī)護(hù)溝通效果的評(píng)估提供工具，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，于2018 年9月—2018 年11 月抽取福建省、廣東省、湖南省共8 所三級(jí)醫(yī)院的726 名兒科專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已完成執(zhí)業(yè)注冊(cè)；②在兒科臨床工作滿1 年；③知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪科或規(guī)培的醫(yī)護(hù)人員。

1.2 英文版ICU 醫(yī)護(hù)量表 英文版ICU 醫(yī)護(hù)量表由Shortell 等[4]于1991 年制定完成，量表最初包含47 個(gè) 條目。2018 年，有研究者對(duì)其進(jìn)行修訂，形成較為穩(wěn)定的22 個(gè)條目[5]：前21 個(gè)條目被劃分為溝通的及時(shí)性（4個(gè)條目）、理解能力（9 個(gè)條目）、溝通的準(zhǔn)確性（4 個(gè)條目）、溝通的開(kāi)放性（4 個(gè)條目）4 個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1 分表示非常不贊同，5 分表示非常贊同；最后1個(gè)條目用以評(píng)價(jià)溝通的整體滿意度，亦采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1 分表示很不滿意，5 分表示很滿意。22 個(gè)條目中第3 個(gè)條目、第6 個(gè)條目、第10 個(gè)條目、第12 個(gè)條目、第17 個(gè)條目為反向計(jì)分題。

1.3 量表的翻譯和回譯 在征得原量表制定團(tuán)隊(duì)的同意與授權(quán)后，采用Brislin 雙人直譯、回譯的方式轉(zhuǎn)化量表。具體過(guò)程如下：①由研究團(tuán)隊(duì)中的1 名研究生將原量表翻譯成中文，請(qǐng)2 名全國(guó)英語(yǔ)等級(jí)考試4 級(jí)以上的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家審閱中文稿，并提出修改意見(jiàn)；研究團(tuán)隊(duì)綜合專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行修改后確定1 份翻譯初稿；②將初稿交由1 名從事兒科臨床護(hù)理事業(yè)多年的主管護(hù)師審閱；再請(qǐng)2 名英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)過(guò)8 級(jí)且對(duì)原英文量表內(nèi)容不了解的研究生（1 名為雙語(yǔ)學(xué)校教師，1 名為留學(xué)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)老師）對(duì)量表初稿進(jìn)行回譯；③研究團(tuán)隊(duì)參與量表的合并、回譯及記錄。完成整個(gè)流程之后，將所有資料交專(zhuān)家委員會(huì)，請(qǐng)專(zhuān)家審查量表的指導(dǎo)語(yǔ)并對(duì)其中出現(xiàn)的問(wèn)題與分歧提出解決建議。專(zhuān)家委員會(huì)包括兒內(nèi)科主任1 名，兒科重癥監(jiān)護(hù)室主任1 名，急救系統(tǒng)護(hù)士長(zhǎng)2 名，分管護(hù)理的副院長(zhǎng)1 名，臨床護(hù)士和醫(yī)生各1 名（從事兒科臨床工作10 年以上）。將專(zhuān)家委員會(huì)意見(jiàn)整合、修訂后形成最終版中文量表，并將修訂后回譯稿電子郵件發(fā)送給原作者進(jìn)行對(duì)比。原作者提出：回譯的“to have public discussion with doctors”與原量表的“to talk openly with the physicians”所要表達(dá)的意思有出入，經(jīng)討論修正后譯為“與醫(yī)生公開(kāi)談話”。

1.4 量表的跨文化調(diào)試 受文化及政策差異影響，美國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍與中國(guó)護(hù)士有所不同，美國(guó)護(hù)士具有一定范圍的處方權(quán)，可在醫(yī)生不在病房時(shí)先給予病人醫(yī)療救治后電話告知醫(yī)生，而我國(guó)某些省份雖然在給予執(zhí)業(yè)護(hù)士某些特定范圍內(nèi)的處方權(quán)方面進(jìn)行了試行，但都是在醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)具，就處方護(hù)士的準(zhǔn)入資質(zhì)和處方內(nèi)容而言，我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚存爭(zhēng)議[6]；同時(shí)，我國(guó)醫(yī)院均設(shè)有住院醫(yī)師，醫(yī)護(hù)間溝通基本以面對(duì)面方式進(jìn)行，為保證量表的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，研究者結(jié)合專(zhuān)家委員會(huì)意見(jiàn)，將原量表中的第19 個(gè)條目“在與病人護(hù)理有關(guān)的事件中，護(hù)士及時(shí)致電醫(yī)生”改為“在與病人護(hù)理有關(guān)的事件中，護(hù)士及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通”。由于本研究調(diào)查的是兒科醫(yī)護(hù)人員，且包含了兒科所有科室，故將條目中的“ICU”改為“本科室”。

1.5 預(yù)試驗(yàn) 在我院選取30 名預(yù)試驗(yàn)對(duì)象填寫(xiě)問(wèn)卷，30 名預(yù)試驗(yàn)對(duì)象均能準(zhǔn)確理解條目意思，并能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)如實(shí)回答。預(yù)試驗(yàn)對(duì)量表無(wú)改動(dòng)，確定最終中文版量表，開(kāi)始正式調(diào)查。

1.6 資料收集 ①樣本1：采用紙質(zhì)版問(wèn)卷對(duì)我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查開(kāi)始前由經(jīng)研究團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)的調(diào)研員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象進(jìn)行解釋。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回，要求調(diào)查對(duì)象在10 min內(nèi)完成作答。共發(fā)放問(wèn)卷503 份，收回有效問(wèn)卷501份，問(wèn)卷有效回收率為99.6%。2 周后，從樣本1 中再次抽取部分調(diào)查對(duì)象進(jìn)行重測(cè)信度檢驗(yàn)，本次共發(fā)放問(wèn)卷441 份，收回有效問(wèn)卷400 份，問(wèn)卷有效回收率為90.7%。②樣本2：采用電子問(wèn)卷調(diào)查，用于驗(yàn)證性因子分析，通過(guò)微信二維碼對(duì)外院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷卷首部分詳細(xì)說(shuō)明此次調(diào)查的目的、意義及填寫(xiě)注意事項(xiàng)，系統(tǒng)設(shè)置為1 個(gè)IP 地址只能填寫(xiě)1 次問(wèn)卷，且答卷者必須完成所有問(wèn)題后方可提交問(wèn)卷，作答時(shí)間10 min。本次共發(fā)放問(wèn)卷225 份，收回有效問(wèn)卷225 份，問(wèn)卷有效回收率為100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 及AMOS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)及百分率描述一般資料；采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評(píng)判量表效度，采用內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度檢驗(yàn)量表信度，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料（見(jiàn)表1）

表1 研究對(duì)象一般資料 單位：人（%）

2.2 信度檢驗(yàn) 量表內(nèi)部一致性信度用Cronbach's α系數(shù)表示，計(jì)算總量表及各維度的Cronbach's α 系數(shù)，結(jié)果顯示：量表4 個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.56，0.93，0.77，0.85，量表總Cronbach's α系數(shù)為0.93。詳見(jiàn)表2。量表的外在信度采用重測(cè)信度進(jìn)行分析，所得Kappa 系數(shù)值為0.830，說(shuō)明該量表信度較好。

表2 中文版ICU 醫(yī)護(hù)量表的Cronbach's α 系數(shù)

2.3 效度檢驗(yàn)

2.3.1 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度用內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index,CVI）表示，經(jīng)過(guò)2 輪專(zhuān)家函詢(xún)，測(cè)定專(zhuān)家間一致性（interrater agreement,IR）為8.7，提示量表一致性較好，可進(jìn)一步計(jì)算CVI，經(jīng)測(cè)定量表各條目CVI值為0.85～1.00，量表的平均CVI 值為0.92，認(rèn)為該量表具有較好的內(nèi)容效度[7]，各條目未有刪減。

2.3.2 量表各維度間及其與總分的相關(guān)性分析 量表各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.263～0.824，各維度與總量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.560～0.943，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表3。

表3 ICU 醫(yī)護(hù)量表各維度及其與量表總分的相關(guān)系數(shù)（r 值）

2.3.3 結(jié)構(gòu)效度 通過(guò)對(duì)樣本1 進(jìn)行KMO 檢驗(yàn)和Bartlett 球形檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：KMO 適度測(cè)量值為0.695，Bartlett 球形檢驗(yàn)的近似χ2值為6 750.133，P＜0.001，說(shuō)明數(shù)據(jù)適合因子分析[8]，通過(guò)最大方差旋轉(zhuǎn)法(varimax)，提取特征根＞1 的公因子得到3 個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為62.19%，說(shuō)明量表的結(jié)構(gòu)效度較好，結(jié)果見(jiàn)圖1、表4。

通過(guò)對(duì)樣本1 進(jìn)行探索性因子分析得到了3 個(gè)公因子，為進(jìn)一步驗(yàn)證其合理性，采用最大似然法對(duì)樣本2 進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。以21 個(gè)條目為觀察變量，3 個(gè)公因子為潛變量，根據(jù)圖2 所示可以看出各項(xiàng)目載荷均在0.3 以上；另?yè)?jù)表5 結(jié)果，各項(xiàng)擬合指標(biāo)良好，相關(guān)指數(shù)均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)或接近標(biāo)準(zhǔn)值，量表的三因素模型擬合度較好。

圖1 碎石圖

表4 旋轉(zhuǎn)后ICU 醫(yī)護(hù)量表探索性因子分析結(jié)果(n=501)

圖2 中文版ICU 醫(yī)護(hù)量表3 因子結(jié)構(gòu)方程模型圖（n=225）

表5 中文版ICU 醫(yī)護(hù)量表驗(yàn)證性因子分析擬合指數(shù)（n=225）

3 討論

3.1 信度分析 量表的信度是指測(cè)量工具的穩(wěn)定性，它代表反復(fù)測(cè)量結(jié)果的接近程度[9]，信度越高，結(jié)果可信程度越大。信度包括內(nèi)在信度與外在信度，其中內(nèi)在信度用Cronbach's α 系數(shù)表示，其關(guān)注的是構(gòu)成量表?xiàng)l目的同質(zhì)性或內(nèi)在相關(guān)性，內(nèi)在相關(guān)性越大或同質(zhì)性越好，說(shuō)明工具內(nèi)在一致性越好，信度越高。信度較好的量表Cronbach's α 系數(shù)應(yīng)為0.6～0.8。本研究使用 的ICU 醫(yī)護(hù)量表Cronbach's α 系數(shù) 為0.56～0.93，重測(cè)信度Kappa 系數(shù)為0.830，與原量表具有較好的內(nèi)部一致性。

3.2 效度分析 CVI 是內(nèi)容效度的量化指標(biāo)，取值為0～1。CVI 值越高，表示該條目代表性越好，越適合作為量表?xiàng)l目[7]。經(jīng)7 名專(zhuān)家評(píng)定，漢化的ICU 醫(yī)護(hù)量表全部條目?jī)?nèi)容效度CVI 平均值為0.92，說(shuō)明量表?xiàng)l目代表性良好，具有較好的內(nèi)容效度。

各維度與量表總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.560～0.943，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,符合相關(guān)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，量表的全部條目均可以保留[10]。同時(shí)各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.263～0.824，說(shuō)明中文版ICU 醫(yī)護(hù)量表的4 個(gè)維度之間互不重合，各自反映了醫(yī)護(hù)溝通這一主題的不同側(cè)面。

結(jié)構(gòu)效度是指量表所要測(cè)量的概念能顯示科學(xué)的意義并符合理論上的設(shè)想[11]。如果公因子能解釋40%以上的變異，且每個(gè)條目相應(yīng)的因子載荷量＞0.4[12]，則表明該因子分析較理想，具有較好的結(jié)構(gòu)效度。經(jīng)主成分因子分析和方差最大旋轉(zhuǎn)后顯示：21 個(gè)條目在相應(yīng)因子上的載荷為0.414～0.823，條目9 及條目11在因子1、因子2 上的載荷均大于0.4，且差值小于0.2，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)所示標(biāo)準(zhǔn)[13]應(yīng)予以刪除，但由于其信度及實(shí)際適用性較好，予以繼續(xù)保留到原有維度，其余19 個(gè)條目在其相應(yīng)的公因子上無(wú)雙載荷。此外條目13、條目15、條目19 經(jīng)分析進(jìn)入因子1，條目17 進(jìn)入因子3，考慮到量表設(shè)計(jì)的完整性及專(zhuān)家評(píng)分情況予以繼續(xù)保留到原有維度，最終中文版ICU 醫(yī)護(hù)量表的條目數(shù)仍確定為21 個(gè)，且各維度與原量表保持一致。

驗(yàn)證性因子分析是用來(lái)測(cè)量一個(gè)因子與相對(duì)應(yīng)的測(cè)量項(xiàng)之間的關(guān)系是否符合研究者所設(shè)計(jì)的理論關(guān)系的統(tǒng)計(jì)分析，一般認(rèn)為擬合優(yōu)度的卡方檢驗(yàn)χ2/df值愈接近1，表示模型擬合越好，實(shí)際研究中χ2/df值接近2，認(rèn)為模型擬合較好；RMSEA 接近0 表示擬合良好，離0 愈遠(yuǎn)表示擬合愈差；比較擬合指數(shù)及TLI 指數(shù)，取值為0～1，愈接近0 表示擬合愈差，愈接近1 表示擬合愈好；SRMR＜0.1 表示擬合良好。本研究對(duì)樣本2 進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，以21 個(gè)條目為觀察變量，3 個(gè)公因子為潛變量，根據(jù)圖2 所示可以看出各項(xiàng)目載荷均在0.3 以上；另?yè)?jù)表5 結(jié)果，各項(xiàng)擬合指標(biāo)良好，相關(guān)指數(shù)均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，量表的三因素模型擬合度較好。但考慮到中西方文化的差異及樣本量選擇有限，并結(jié)合信度分析及各維度與量表總分相關(guān)性結(jié)果，最終維度仍與原量表保持一致。

4 小結(jié)

我國(guó)尚未見(jiàn)兒科醫(yī)護(hù)溝通評(píng)價(jià)量表，已有的醫(yī)護(hù)溝通方面的評(píng)價(jià)量表也較少，且缺乏多維度、多條目的標(biāo)準(zhǔn)化量表，ICU 醫(yī)護(hù)量表在國(guó)外已被應(yīng)用到各個(gè)科室，且信效度較好。本研究在征得原作者同意后，首次對(duì)該量表進(jìn)行漢化并在國(guó)內(nèi)進(jìn)行中文版量表的信效度檢測(cè)，所選樣本量超過(guò)條目數(shù)的10 倍加15%的樣本流失量，初步形成了信效度較好的中文版量表，為研究醫(yī)護(hù)溝通提供了工具。但本研究也存在一些不足之處，如只選取了3 個(gè)省份的兒科醫(yī)護(hù)人員，外省樣本量不大；信度分析各維度跟原量表一致性較好，效度分析結(jié)果一般。在今后的研究中還應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多次重復(fù)及多醫(yī)院、多層次的調(diào)查，以驗(yàn)證其適用性及科學(xué)性。