羅永靈， 黃浩杰， 鄭威， 王小芳

普寧市中醫(yī)醫(yī)院消化內科(廣東揭陽 515300)

食管胃靜脈曲張出血為消化內科常見病，具有病情兇險、病死率高的特點，且為誘發(fā)肝硬化死亡的主要原因。臨床通過控制靜脈曲張出血，達到止血、預防再出血治療目的，既往多通過放射介入治療、內科藥物、外科手術、內鏡等技術進行治療，其中內鏡是現(xiàn)階段治療食管胃靜脈曲張出血、預防再出血最合適、有效的手段，但目前臨床對內鏡精準斷流術研究較少，故尚未明確其具體價值[1]。本次選擇60例食管胃靜脈曲張出血患者，隨機分為兩組，開展不同方法治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院自2018年6月至2019年3月接收的經醫(yī)師結合2011年修訂《肝硬化腹水中西醫(yī)結合診療》確診食管胃靜脈曲張出血患者60例進行研究。排除：近期實施治療者；合并其他惡性腫瘤者；呼吸功能衰竭者；拒絕實施內鏡治療者；臨床資料不全者。納入：自愿參加本次研究者；臨床資料齊全者；既往或近期靜脈曲張出血者；簽署知情同意書者。本次研究已上報醫(yī)院倫理委員會，并獲得審批。以隨機數字表法將60例患者分為兩組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

1.2 方法 觀察組開展內鏡下精準斷流術治療，對照組開展內鏡下聯(lián)合序貫治療。(1)內鏡下精準斷流術治療：①胃底治療：借助電子胃鏡進行常規(guī)檢查，待明確靜脈曲張范圍后，選擇合適注射劑量。在內鏡引導下由賁門遠端向賁門周圍移動尋找靜脈曲張來源，采取多點靜脈內注射組織膠(組織膠0.5 mL+空氣2.5 mL+生理鹽水2.5 mL)進行治療，直至局部變硬。在靜脈曲張范圍內注射組織膠，見圖1，具體用量需根據曲張范圍評價，若靜脈曲張未消除可再次進行治療，見圖2，此后定期復查[2]。②食管治療：采用自由手法操作，在內鏡引導下尋找出血點或紅色出血征，于臨近出血點位置靜脈滴注聚桂醇，若未見出血點于齒狀線上2 cm以此向口側曲張位置注射聚桂醇，10 mL/點，注射時需確保注射針于血管內。(2)內鏡下聯(lián)合序貫治療：借助電子胃鏡明確靜脈曲張范圍，采用自由手技法操作，在內鏡引導下尋找出血點，在臨近出血點周圍靜脈注射，若未見出血點可在齒狀線上2 cm依次向靜脈曲張注射。注射藥物為聚桂醇，每個點10 mL，總量控制在40 mL以內。序貫療法：首次硬化治療后7 d進行下次治療，治療2～4次，根據靜脈曲張消失情況隨機調整，此后定期進行胃鏡復查[4]。

表1 兩組一般資料比較 例

注：A：使用電子胃鏡檢查；B：尋找出血范圍；C：明確具體出血范圍；D：明確出血點；E：開始使用組織膠注射；F：組織膠注射；G：注射完畢；H：觀察止血情況；I：再次注射組織膠；J：組織變硬；K：檢查：L：靜脈曲張消失

圖1食管靜脈曲張破裂出血

注：A：置入電子內鏡；B：電子內鏡引導下檢查；C：明確出血部位；D：明確出血范圍；E：尋找出血點；F：注射治療

1.3 觀察指標 根據治療后1個月復查結果評價止血率、4周后再出血率、術后生存率。評價兩組患者住院時間、醫(yī)療費用。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，住院時間、醫(yī)療費用歸屬計量資料范疇，用t檢驗，止血率、短期再出血率歸屬計數資料范疇，用2檢驗，術后生存率采用Log-rank檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組止血率、短期再出血率、術后生存率比較 觀察組開展內鏡精準斷流術治療后止血率高于對照組，短期再出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組止血率、短期再出血率、病死率比較例(%)

項目例數止血短期再出血死亡觀察組3030(100.00)1(3.33)1(3.33)對照組3024(80.00)10(33.33)8(26.67)2值6.682 98.750 06.259 4P值0.035 40.012 60.043 7

60例患者隨訪1.10～20.10個月，中位隨訪時間14.80個月。觀察組和對照組術后6個月的生存率分別為100%、86.67%，術后12個月的生存率分別為96.67%、73.33%，在整個隨訪期內，觀察組和對照組術后生存率分別為93.33%、66.67%。Log-rank檢驗：P=0.002，差異有統(tǒng)計學意義，見圖3。

圖3 兩組患者術后生存率的Kaplan-Meier分析曲線

2.2 兩組住院時間、醫(yī)療費用比較 觀察組開展內鏡精準斷流術治療后住院時間、醫(yī)療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

項目例數住院時間(d)醫(yī)療費用(元)觀察組307.81±1.0220 251.15±13 545.58對照組3011.36±2.1528 682.46±14 851.84t值7.515 62.397 4P值0.000 00.025 2

3 討論

食管胃靜脈曲張出血為肝硬化患者常見并發(fā)癥，出血后具有出血量大、治療難度高、病死率高的特點，且出血停止后再出血率高達35%～90%，故臨床需及早開展治療。既往多實施內鏡套扎術、序貫治療、組織膠治療或外科手術治療，對內鏡下精準斷流術研究較多，故本次選擇60例患者進行對比研究，以總結內鏡下精準斷流術的治療價值[5]。

內鏡下精準斷流術為創(chuàng)新性治療方法，醫(yī)師在內鏡引導下精準判斷食管胃靜脈曲張來源、去路，借助手術進行準確封堵，達到即刻止血的目的，可最大程度預防治療后再出血發(fā)生率，實現(xiàn)患者長期安全治療方法[6]。內鏡下聯(lián)合序貫治療需重復治療2～4次，不僅增加醫(yī)療費用，反復治療明顯降低患者依從性，增加其機體疼痛程度。外科手術對機體損傷較大，且治療徹底性較內鏡下精準斷流術低，后期再出血率高達23.33%，故臨床應用價值無內鏡下精準斷流術明顯。內鏡下精準斷流術雖一次治療費用較高，但低于外科、序貫治療多次累計費用，明顯節(jié)約醫(yī)療資源，緩解家庭經濟壓力[7]。結果顯示，觀察組開展內鏡下精準斷流術治療后止血率100.00%高于對照組、短期再出血率3.33%、病死率3.33%低于對照組，住院時間(7.81±1.02)d、醫(yī)療費用(20 251.15±13 545.58)元低于對照組，故內鏡下精準斷流術治療食管胃靜脈曲張出血價值得以證實。食管胃靜脈曲張出血肝硬化失代償期并發(fā)癥，提示疾病進展、惡化速度快、兇險程度高、病死率及再出血風險較大、預后效果不理想，既往選擇的藥物、壓迫止血、外科手術等方法均未達到理想價值，隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡下精準斷流術為食管胃靜脈曲張出血治療提供了新的選擇。內鏡下精準斷流術是在曲張靜脈內注射聚桂醇，使出血部位出現(xiàn)局部血栓，達到阻塞血管、止血的目的，在食管后曲張靜脈周邊黏膜下層內注射可使出血組織產生纖維化反應，達到降低靜脈血流量、管腔內壓力的目的，內鏡下精準斷流術治療中使用的組織黏合劑以氰基丙烯酸丁脂為主要成分，進入靜脈內可激發(fā)學員中抗體產生的聚合反應，達到凝固血液，堵塞靜脈腔、止血的目的，但組織膠纖維化效果較差，且治療中易出現(xiàn)異位栓塞等情況，故建議治療中加強對藥物劑量的控制，盡可能降低術后再出血發(fā)生率，且術后要加強抑酸、護胃治療，盡可能縮短創(chuàng)面愈合時間，且內鏡下精準斷流術僅需一次治療，可降低反復治療對機體造成的疼痛程度，還可大量節(jié)約醫(yī)療資源，延長患者生存時間。

綜合上述，食管胃靜脈曲張出血患者開展內鏡下精準斷流術治療的價值顯著，對降低再出血率、治療費用、提高術后生存率，縮短住院時間，提高止血率有積極作用，值得借鑒。