夏海清， 潘燕， 李學斌

南陽市中心醫(yī)院 1藥劑科， 2神經內科(河南南陽 473000)

隨著我國社會經濟的高速發(fā)展和人群生活方式的大幅度轉變，各類心血管疾病的發(fā)病率與病死率呈現(xiàn)逐年增高的變化趨勢，已經對人群健康構成了嚴重的威脅。其中心肌梗死目前已經成為臨床工作中較為高發(fā)的一種心血管疾病，該種疾病的患者起病急，病情進展迅速，如果沒有及時救治則病死率較高，預后極差[1-2]。心肌梗死在本質上是心臟的供血動脈由于各類原因出現(xiàn)堵塞，導致相應的血供區(qū)域無法得到充足的血氧供給，從而出現(xiàn)心肌細胞的死亡并直接對心肌功能產生損傷。由于該種疾病對我國乃至整個世界范圍內的人群均構成了嚴重的健康威脅，因此針對該種疾病的相關研究一直就是醫(yī)學界所探討的熱門課題[3-4]。因為該種疾病的病死風險極高，所以絕大多數(shù)研究均集中在如何預防該種病變的發(fā)生以及如何處理已經發(fā)病的患者，而在經過了多年的研究以及實際臨床工作的投入后，針對心肌梗死的藥物治療方案也開發(fā)出若干，其中一般認為采用經皮冠狀動脈介入治療是在急救狀態(tài)下最為有效，救治成功率最高的方法[5-6]。但是在長期的實踐過程中發(fā)現(xiàn)若干心肌梗死患者在完成救治過程之后，盡管生理病情出現(xiàn)較為良好的改善，但是逐漸出現(xiàn)抑郁與焦慮的負性情緒[7]。這種情緒的產生具有較多的原因，可能是患者對自身疾病的擔憂，對未來生活的失望，對自己社會功能喪失的無奈，治療所產生的經濟負擔等，但至今尚缺乏有力的證明。盡管如此客觀的情緒變化確實會導致患者繼續(xù)治療的依從性以及最終所能夠取得的療效。如何能夠扭轉患者的負面情緒一直是醫(yī)學界熱烈探討的焦點所在。在以往的研究中大多采用多種多樣的運動方法干預、心理干預等緩解患者的抑郁以及焦慮情況，但是所能夠取得的效果尚無法滿足患者以及醫(yī)務工作者的需求[8-9]。盡管對于心臟功能較為脆弱的患者使用多種藥物進行治療需要更加謹慎，但是在有助于明顯提升患者療效的情況下，如何使患者獲益更多，則不失為一種可以嘗試的手段。帕羅西汀是臨床工作中一種有效的抗抑郁藥物，已經在精神類疾病患者人群的使用過程中得到普遍的認可，但是在心肌梗死后患者人群的療效，尚缺乏文獻報道。有鑒于此，本研究選擇在我醫(yī)院接受治療的心肌梗死患者108例的資料進行分析，對尼可地爾聯(lián)合帕羅西汀治療心肌梗死后抑郁的效果進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2018年8月在我醫(yī)院接受治療的心肌梗死患者108例的資料進行分析，本研究已經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者與家屬都簽署知情同意書。納入標準：(1)患者確診為急性心肌梗死并在醫(yī)院成功接收經皮冠狀動脈介入手術治療，診斷標準參考《內科學》[10]；(2)患者至少擁有小學文化程度，可以正常溝通；(3)依據(jù)醫(yī)院給出的方案進行全程治療且具有相應治療以及干預的指征；(4)關于本次研究的數(shù)據(jù)完整，可以分析。排除標準：(1)哺乳期或妊娠期婦女；(2)具有對研究中使用藥物的過敏現(xiàn)象；(3)患有精神疾病，不具備完全行為能力；(4)文化程度不足，無法正常交流；(5)合并有嚴重疾病，如肝、腎功能不全，心臟發(fā)育畸形等可能對研究結果產生影響的疾病。按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=54)和觀察組(n=54)。兩組一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

項目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)體質指數(shù)(kg/m2)受教育年限(年)梗死部位(例)前降支回旋支右冠狀動脈對照組54351965.38±6.4124.58±2.433.35±2.01181422觀察組54322266.68±5.2724.70±2.383.12±1.87181224t/2值0.354-1.151-0.2590.6160.241P值0.5520.2520.7960.5390.887

1.2 治療方法 全部患者入院之后盡快完善各類基礎檢查，確診為心肌梗死和病情嚴重程度之后，做好術前準備工作，擇期完成經皮冠狀動脈介入手術治療。全部患者在入院后均需要根據(jù)醫(yī)院流程規(guī)定給予綜合心理干預。由于患者的性格以及文化程度差異較大，對該種疾病的認識程度也不同，在整個治療過程中，特別是急性期過后，所出現(xiàn)的不良情緒也有明顯差異，所以需要對患者給予針對性的心理干預，主要包括以患者可以理解的語言向患者講解疾病的機制以及治療方法，向其說明經皮冠狀動脈介入手術的操作方式和優(yōu)勢，使其能夠明確手術的過程并與積極配合治療。向患者講述進行手術的醫(yī)師熟練度很高，并以曾經成功治療的案例進行說明，提升患者治療的信心，保持一個樂觀積極向上的心態(tài)。采用肌肉放松訓練和音樂聆聽治療等，教會患者如何自我放松，提升自我的身心舒適程度。向患者的家屬講述在治療期間需給予患者更多的支持，從精神以及心理方面鼓勵患者，讓患者感覺到家庭的溫暖。術后多與患者聊天，轉移注意力。并在住院期間嚴格控制患者的飲食以及運動，要求患者在住院期間身體狀況運行的情況下，多食用富含維生素E、維生素B6以及色氨酸的食物。全部患者在完成經皮冠狀動脈介入手術后常規(guī)給予藥物進行治療，主要包括抗血小板凝集藥物、他汀類降血脂藥物、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。對照組患者在以上治療的基礎上給予尼可地爾(新鄉(xiāng)市常樂制藥有限責任公司，國藥準字H41024559，5 mg/片)，服用3次/d，1片/次。觀察組患者在對照組基礎上給予帕羅西汀(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字H10950043，20 mg/片)，具體如下：晨起口服1片/d。兩組的治療時間均為3周。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療前后的抑郁和焦慮情況 使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[11]對患者的焦慮情況進行評分，該量表共14個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～56分之間，分數(shù)越高代表焦慮情況越嚴重。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[12]對患者的抑郁情況進行評分，該量表共17個題目，采用0～4分的5級評分法，總分在0～68分之間，分數(shù)越高代表抑郁情況越嚴重。

1.3.2 治療前后的心率變異性指標 利用美國Brentwood9080型動態(tài)心電圖儀對患者24 h的心電圖進行記錄，根據(jù)記錄結果分析患者的心率變異情況。主要包括：連續(xù)24 h內正常RR間期均值標準差(SDNN)，每5 min竇性RR間期均值標準差(SDANN)，相鄰正常RR間期差值均方根(rMSSD)。對比兩組治療前后的左心室射血分數(shù)。

1.3.3 治療前后的生活質量 使用健康調查簡表(the MOS tiem short from health survey，SF-36)[13]對患者的生活質量進行測評，該量表分為生理智能、身體疼痛、精神健康、生理功能、情感職能、社會職能、一般健康狀況和活力8個維度，分數(shù)越高表示生活質量越好。

1.3.4 不良反應和滿意度 對比兩組在治療過程中的不良反應和滿意度。利用醫(yī)院設計的滿意度調查表進行，該調查表共20個問題，總分在0～100分之間，分為非常滿意(得分≥90)、滿意(90>得分≥75)、一般(74>得分≥60)和不滿意(得分<59)4個級別，患者出院前由主管醫(yī)生通過詢問的方式進行調查問卷填寫。

2 結果

2.1 兩組治療前后的抑郁和焦慮情況對比 治療后，兩組的抑郁和焦慮評分均降低(P<0.05)，觀察組的降低幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的抑郁和焦慮情況對比分

注：*與同組治療前比較P<0.05；△與對照組治療后比較P<0.05

2.2 兩組在治療前后的心率變異性指標和左心室射血分數(shù)對比 治療后，兩組的各類心率變異性指標和左心室射血分數(shù)均上升(P<0.05)，觀察組的上升幅度大于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者治療前后的生活質量比較 治療后，兩組生活質量各維度評分均上升(P<0.05)，觀察組的上升幅度大于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 不良反應比較 兩組治療過程中的各項不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

組別例數(shù)時間SDNN(ms)SDANN(ms)rMSSD(ms)射血分數(shù)(%)對照組54治療前73.54±8.0842.54±7.7942.35±7.2340.13±4.25治療后79.51±8.15?47.15±6.58?48.61±5.59?43.91±5.03?觀察組54治療前74.05±9.0143.51±8.0743.05±7.1540.39±4.48治療后98.45±11.05?△69.54±7.94?△65.35±5.12?△49.35±5.64?△

注：*與同組治療前比較P<0.05；△與對照組治療后比較P<0.05

表4 兩組患者治療前后的生活質量比較 分

注：*與同組治療前比較P<0.05；△與對照組治療后比較P<0.05

表5 兩組在治療過程中的不良反應對比 例(%)

2.5 治療滿意度比較 對照組的治療滿意率為46.30%，觀察組的治療滿意率為68.52%，差異有統(tǒng)計學意義(2=5.453，P<0.05)。見表6。

表6 兩組的治療滿意度比較 例(%)

3 討論

在我國人群之中， 心肌梗死已經成為較為高發(fā)的一種急性心血管疾病。尤其在近些年以來，隨著人口老齡化程度加重，飲食中糖類、脂類含量過高，活動量不足，生活作息方式不健康等，多種因素導致罹患心肌梗死的患者數(shù)量呈現(xiàn)逐漸增高的可怕趨勢。研究結果顯示，不僅罹患該種疾病的患者數(shù)量逐年增多，且患者年齡還是逐漸年輕化的趨勢[14-15]。該種疾病的病因復雜，病程較長，但是在急性發(fā)作的情況下，患者可以突然出現(xiàn)相應的臨床癥狀，并且病情進展十分迅速，如果沒有及時的搶救則病死率極高。多年的研究與臨床工作已經找出若干針對該種疾病的搶救方法，而本研究中所使用的冠狀動脈介入治療就是其中較為經典的院內急診就診方案。隨著近些年醫(yī)學科技的飛速進步和人群對個人健康意識的增加，該種方法的救治成功率也取得了較為良好的成績。但是經過治療之后的患者，盡管生命安全得到了一定程度的保障，但是隨之而來也會產生一系列的問題。

相當比例急性心肌梗死患者在發(fā)病之后會出現(xiàn)劇烈而且持續(xù)時間較長的胸骨后疼痛感，體溫增高以及白細胞計數(shù)上升等典型臨床癥狀，這種癥狀的持續(xù)導致患者的恢復和情緒等均會受到嚴重的影響[16]。而且患者在住院期間也會經常因為對疾病、自己的未來、醫(yī)療花費等想得過多，而產生不同程度的負面情緒。有研究結果認為，超過40%的心肌梗死患者在發(fā)病之后會出現(xiàn)持續(xù)性的焦慮以及抑郁的情緒障礙，而且相比于男性，女性患者出現(xiàn)情緒障礙的風險更高[17-18]。患者在術后并發(fā)這種情緒障礙對整個治療極為不利，首先情緒的波動容易使得人體的激素調節(jié)水平異常變化，從而使冠狀動脈再次出現(xiàn)收縮，心功能再次下降等，導致各類不良心血管事件發(fā)生。而且負面情緒的存在也使患者對醫(yī)生提出治療方案的依從性難以保證，這其中包括院內的康復治療、院外的自我管理等，其結果是疾病的療效無法滿足需求，再次發(fā)病的風險明顯增加，形成一個惡性循環(huán)。在臨床工作中該種情況早就受到了患者以及醫(yī)務工作者的重視，各類相應的干預方案也被提出并實施到工作中。在已經公布的文獻中，主要以住院期間的行為干預、心理干預等為主要的方法，盡管可以取得一定的效果，但是從總體上而言，距離預期的效果尚存在不小的差距。在本研究接受治療的患者之中，均按照醫(yī)院的流程給予了全面的綜合性的心理干預。對于心理干預消除或者有效緩解患者的焦慮抑郁情緒的效果早已得到了普遍的認可。而且在醫(yī)護人員的隊伍中也匯集了從事該類干預方法的專家，目前針對心肌梗死手術患者進行適當?shù)男睦砀深A已經成為一個標準化的流程。但是這種非藥物性的干預方法真正能夠起到的療效尚存在爭議，畢竟臨床工作中具有專門對抗情緒反應的專業(yè)抗抑郁藥物，藥物的使用才能夠使效果控制更加精確與理想。而在心肌梗死術后患者身上使用抗抑郁藥物是否可以進一步提升患者的受益程度，也存在一定的爭論。

本研究中的對照組在常規(guī)干預治療方案基礎上使用了尼可地爾。該種藥物的化學名是N-(2羥基乙基)煙酰胺硝酸酯，包括硝酸基以及煙酰胺2個基團，藥物的藥理作用具有硝酸酯樣的功效而且有ATP敏感性鉀離子通道開放能力。Mito-KATP通道被激活之后，可以抑制鈣離子流入細胞胞漿之內，降低心臟的前負荷，減弱缺血對心肌細胞造成的損傷。尼可地爾屬于煙酰胺類衍生物，同硝酸酯具有相同的方式可誘導一氧化氮的合成，從而起到血管擴張的功效。國外學者早就發(fā)現(xiàn)尼可地爾可以通過類硝酸鹽的作用擴張冠狀動脈血管，而在隨后的研究之中，該種藥物對于穩(wěn)定性心絞痛的實際治療效果也得到了證實，并被推薦為心絞痛的一線治療藥物。在本研究中對于術后的心肌梗死患者給予尼可地爾可以擴張冠狀動脈，還能夠通過K-ATP通道的開發(fā)誘導小冠狀動脈擴張，降低微循環(huán)的阻力，改善冠狀動脈的灌流。相比于硝酸酯類藥物，尼可地爾的耐藥率較低且具有一定的細胞保護作用，尤其對血管內皮細胞的保護在心肌出現(xiàn)缺血時更加明顯，可穩(wěn)定細胞器膜，防止心肌缺血再灌注，促進缺血的心肌功能盡快恢復[19-20]。

觀察組患者所使用的帕羅西汀是精神科工作中較為常用的一種抗抑郁藥物，其本質上屬于5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑。5-HT是人體大腦內的一種神經遞質，研究認為該種物質同人體的愉悅情緒體驗、睡眠節(jié)律調節(jié)和體溫控制等均具有重要的關聯(lián)。接受手術的心肌梗死患者，一方面由于身體遭受巨大的損傷，另外一方面情緒的低落，均會導致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能產生異常，引發(fā)體內5-HT等多種神經遞質的活性或者濃度出現(xiàn)降低，致使抑郁等負面情緒出現(xiàn)。帕羅西汀是近些年所研制成功的新型5-HT再攝取抑制劑，目前以較為廣泛地使用在焦慮癥以及抑郁癥患者的治療過程中，對改善患者的情緒和睡眠等，均起到良好的效果。其可能的作用機制如下：該種藥物可以直接抑制腦部5-HT的再攝取過程，增加該種神經遞質的濃度，促進其功能增強，改善睡眠情況和負面情緒。另外帕羅西汀可以提升人體內雌二醇的濃度，而雌二醇可以降低單胺氧化酶的活性，降低5-HT的分解，從而提升5-HT的濃度以及生物學功效[21]。

本研究的結果顯示，兩組患者經過治療后，抑郁與焦慮情況均出現(xiàn)明顯的降低，但是觀察組的下降幅度大于對照組(P>0.05)。在常規(guī)的藥物治療聯(lián)合綜合心理干預的情況下，對緩解心肌梗死術后患者的不良情緒具有明確的效果，這也是對心理干預措施的一個肯定。但是在專業(yè)抗抑郁藥物的聯(lián)合作用下，患者的情緒改善明顯提升，說明了該種藥物對情緒改善的針對性。盡管帕羅西汀定義為抗抑郁藥物，但是抑郁與焦慮是兩種幾乎永遠同時存在又密切相關的情緒，如果抑郁得到改善，則焦慮也會得到相應的改善。本研究還對患者的心率變異性以及射血分數(shù)的指標進行對比。這均是對患者心臟功能的直接反映，其中心率變異性主要反映了血液循環(huán)動力學改變或者在其他生理干擾時自主神經系統(tǒng)改變心率的能力。對照組所使用的尼可地爾無疑對改善心臟指標具有確定的效果，但是患者的情緒改善越好，則自主神經對于心率的控制越好，心臟功能越強，這也說明了觀察組在心率變異性以及射血分數(shù)方面改善更加明顯的原因。在生活質量的改善方面，依然是觀察組具有優(yōu)勢，觀察組患者得到了更加良好的情緒改善以及更加良好的心功能改善，自然生活質量提升幅度更大。這也與觀察組患者得到更好的治療滿意度相對應。在不良反應的對比中，兩組各項數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組治療方法在安全性方面基本等效，對于該種重癥患者使用藥物需絕對謹慎，特別在多種藥物聯(lián)合作用的情況下，安全性是必須考慮的問題。而帕羅西汀作用一種精神科用藥，其不良反應的風險早已得到明確。因此在本研究中只是僅為謹慎的使用小劑量進行治療，結果提示在短期之內尚不足以體現(xiàn)出不良反應出現(xiàn)的風險差異。值得提醒的是，帕羅西汀的見效時間較長，一般需連續(xù)服用2周左右才可以見到明顯的抗抑郁成效，所以在真正使用時，需醫(yī)務人員督促患者每天定時服用。同時應注意在降低藥物劑量時，也需要遵醫(yī)囑逐漸降低，保證治療安全。

但是本研究由于條件所限，納入研究的患者數(shù)量不夠多，觀察時間也需進一步延長，所以希望今后可以進行更大樣本量，更長觀察時間的對照研究，對本研究中的干預方案進行深入探討。

綜上所述，使用尼可地爾聯(lián)合帕羅西汀治療心肌梗死后的患者，可以改善患者的負面情緒，提升心臟功能改善程度與生活質量，安全性良好。