端英維, 李雪輝, 劉禹伶

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科(遼寧沈陽 110001)

宮頸癌是當(dāng)前女性常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著廣大婦女健康與生命，也是引發(fā)不孕的主要因素[1-2]。宮頸癌發(fā)病機(jī)制尚不清楚，涉及的因素包括早產(chǎn)、感染、性生活紊亂、吸煙、多產(chǎn)、性生活過早、免疫抑制及激素應(yīng)用等，當(dāng)前明確研究認(rèn)為人類乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宮頸癌的主要發(fā)病因素，其中在80%～90%以上的宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌組織中存在有發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染[3-4]。在治療宮頸癌時(shí)，主要采取化療、外科手術(shù)等治療手段，其中，主要采取手術(shù)進(jìn)行治療。根治手術(shù)包括廣泛子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)，次廣泛子宮切除術(shù)，筋膜外子宮切除術(shù)等。但是對患者的創(chuàng)傷比較大，可對患者的性功能造成不可逆的影響，可能出現(xiàn)陰道彈性減低、卵巢功能受損、狹窄、陰道黏膜變薄等[5-7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前宮頸錐切術(shù)得到了廣泛引用，其能切除更加廣泛的宮旁組織，減少術(shù)后的并發(fā)癥，并為宮頸癌保留生育功能手術(shù)提供了可能性[8]；其也能在保證生存率的前提下減少治療對宮頸支持功能的破壞，最大程度降低對妊娠結(jié)局的影響[9]。不過該術(shù)式目前仍處于臨床探索階段[10-11]，缺乏大規(guī)模臨床對照試驗(yàn)。本研究探討了早期宮頸癌患者保留生育功能的宮頸錐切術(shù)后性生活和妊娠的結(jié)局，希望提供臨床最優(yōu)治療的決策?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年8月到2018年4月選擇在我院診治的早期宮頸癌患者120例作為研究對象。此次研究獲得倫理委員會審批通過。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者年齡20～40歲；(2)有保留生育功能手術(shù)治療的適應(yīng)證患者；(3)已婚，患者有強(qiáng)烈的生育需求，配偶身心健康，年齡<40歲；(4)腫瘤最大徑<2 cm，浸潤深度<5 cm；(5)病理診斷為宮頸癌，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；(6)簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神疾患或認(rèn)知障礙者；(2)宮頸癌復(fù)發(fā)患者；(3)不具備正常讀、寫、說中文能力的患者；(4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。按照采取的治療手段不同，將患者分成兩組，觀察組80例，對照組40例，并且兩組在臨床分期、病理類型、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

項(xiàng)目例數(shù)年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)臨床分期(例)病理類型(例)Ⅰ期Ⅱ期鱗癌腺癌病程(年)觀察組8034.22±2.1923.84±2.24453570101.78±0.78對照組4033.98±1.8423.10±3.1924163371.69±0.82t/2值0.4330.5090.1530.5480.211P值0.5210.4820.6960.4590.776

1.2 治療方法 兩組都給予保留生育功能的手術(shù)治療，手術(shù)都由同一組外科醫(yī)生操作，病理分析也由同一組病理科醫(yī)生分析判斷。對照組：給予經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)(radical vaginal trachelectomy，RVT)，將宮頸旁組織切除，在宮頸切除的同時(shí)，對腹膜后的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，讓剩余宮體和陰道相吻合。觀察組：采取宮頸椎體切除術(shù)，使用宮頸切刀從外而內(nèi)以圓錐形將宮頸切除，讓宮頸和陰道相吻合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組的治愈率和復(fù)發(fā)率情況，治愈：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無宮頸病變病史；復(fù)發(fā)：術(shù)后6個(gè)月無宮頸病變殘留，6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)宮頸病變者。(2)記錄兩組術(shù)后6個(gè)月出血、感染、痛經(jīng)、宮頸管粘連等發(fā)生情況。(3)在術(shù)后6個(gè)月，以國際女性性功能評估量表(BISF-w)來評估，評估內(nèi)容包括性交程度、性欲等4個(gè)維度，評價(jià)分?jǐn)?shù)越高，那么性生活的質(zhì)量就越高。(4)妊娠情況：全部患者在術(shù)后隨訪6個(gè)月與1年，觀察與記錄兩組的妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 治愈率與復(fù)發(fā)率對比 所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月觀察組的治愈率與復(fù)發(fā)率分別為96.3%和3.8%，對照組為95.0%和5.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月治愈率與復(fù)發(fā)率對比例(%)

2.2 并發(fā)癥情況對比 觀察組術(shù)后6個(gè)月的出血、感染、痛經(jīng)、宮頸管粘連等并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，對照組為25.0%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對比例

2.3 性生活質(zhì)量評分對比 術(shù)后6個(gè)月，在性交愉悅、性高潮、性欲以及性心理評分方面，觀察組都顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)的性生活質(zhì)量評分對比 分

2.4 妊娠結(jié)局對比 術(shù)后，在妊娠率方面，觀察組6個(gè)月及1年分別為27.5%、60.0%，而對照組是10.0%、27.5%，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后妊娠結(jié)局對比 例(%)

3 討論

當(dāng)前宮頸癌在我國的發(fā)病人群日漸趨年輕化，宮頸上皮內(nèi)瘤樣變是普遍認(rèn)可的一種宮頸癌前病變。因此，及早發(fā)現(xiàn)并處理，不僅能夠阻斷病程，同時(shí)還可以將生殖能力保留下來，還能提高患者的預(yù)后生活質(zhì)量[12-13]。早期宮頸癌患者以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療要求切除中心病灶及周圍可能受侵的鄰近組織及盆腔淋巴結(jié)，達(dá)到使患者獲得高存活率與低并發(fā)癥的目的。經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)的手術(shù)步驟是首先行盆腔淋巴結(jié)切除送檢病理，證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后行經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)[14]。當(dāng)前宮頸廣泛切除術(shù)時(shí)的切除范圍主要為距離腫瘤邊緣上方0.5～1.0 cm宮頸組織的全部宮頸，能有效保留患者的生育功能，且手術(shù)成功率高[15]。宮頸錐切術(shù)在臨床上的應(yīng)用具有切緣清晰、利于病理檢查等優(yōu)勢，對于患者的創(chuàng)傷比較少，可通過電極準(zhǔn)確而徹底地止血，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血極少[16]。本研究顯示所有患者都順利完成手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月觀察組的治愈率與復(fù)發(fā)率分別為96.3%和3.8%，對照組為95.0%和5.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后6個(gè)月的出血、感染、痛經(jīng)、宮頸管粘連等并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，對照組為25.0%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，保留生育功能的宮頸錐切術(shù)的應(yīng)用具有很好的可行性，能減少并發(fā)癥的發(fā)生。并且宮頸錐切術(shù)可以判斷宮頸在早期的病變分級及病變范圍，確定癌癥類型，防止因子宮切除對手術(shù)操作產(chǎn)生影響。

婚姻、性以及愛是聯(lián)結(jié)在一起，真正的愛包含了心理上愛的滿足、生理上性的欲望和社會規(guī)范的婚約。研究證明術(shù)后宮頸癌患者的性生活質(zhì)量顯著下降，其原因主要在于手術(shù)可造成患者生殖器宮的嚴(yán)重?fù)p害甚至喪失，也可使得患者提前進(jìn)入絕經(jīng)期，導(dǎo)致性生活質(zhì)量受到影響[17-18]。特別是宮頸癌根治手術(shù)后陰道寬度與長度都將縮短，陰道容積也將明顯降低，致使陰道干燥，引起循環(huán)障礙產(chǎn)生水腫，甚至粘連，導(dǎo)致在性交時(shí)壓迫神經(jīng)引起疼痛[19]。同時(shí)，部分患者認(rèn)為術(shù)后同房會造成宮頸癌的復(fù)發(fā)，從而會主動(dòng)地回避性生活[20]。本研究顯示術(shù)后6個(gè)月觀察組的性欲、性交愉悅、性心理、性高潮的評分都比對照組明顯要高(P<0.05)。主要在于宮頸錐切術(shù)有利于擴(kuò)大手術(shù)視野，對手術(shù)醫(yī)生降低了操作要求，得以切除更加廣泛的宮旁組織，促進(jìn)患者的康復(fù)，從而有利于提高患者的術(shù)后性生活質(zhì)量。

當(dāng)前女性不孕癥約占育齡婦女的10%，導(dǎo)致女性不孕的因素很多，宮頸癌也是主要的因素之一[21]。特別是年輕患者除了追求治療效果外，開始重視生育功能的保留。宮頸廣泛切除術(shù)治療早期宮頸癌術(shù)后死亡率與根治性手術(shù)術(shù)后死亡率無明顯差異，可作為保留生育功能的有效方式[22]。不過也有研究認(rèn)為，宮頸廣泛切除術(shù)后存在較高的早中孕期流產(chǎn)及早產(chǎn)率，嚴(yán)重影響了妊娠結(jié)局[23]。本研究顯示觀察組術(shù)后6個(gè)月及1年妊娠率分別是27.5%、60.0%，而對照組是10.0%、27.5%，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。主要在于宮頸錐形切除術(shù)由于術(shù)中保留了子宮、穹窿、陰道、子宮下段、宮頸的基本結(jié)構(gòu)，對受孕和維持妊娠能力的影響較小。不過由于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和信息收集的局限性，很難分析臨床分期、腫瘤大小等相關(guān)因素對預(yù)后的影響，將在下一步的研究中進(jìn)行深入分析。

總之，相對于經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)，保留生育功能的宮頸錐切術(shù)在早期宮頸癌患者中的應(yīng)用具有很好的效果，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的術(shù)后性生活質(zhì)量與隨訪妊娠率。