陳潔瓊， 區(qū)櫻芝， 謝楚珊， 張曉琴

廣東省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)三科(廣東廣州 510317)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hyponea syndrome，OSAHS)是一種高發(fā)于肥胖、吸煙、飲酒人群的呼吸暫停和(或)低通氣狀態(tài)，緣于睡眠期間反復(fù)發(fā)作的上氣道完全或部分阻塞，特征性表現(xiàn)為睡眠期間間歇性低氧、二氧化碳潴留、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、多器官損害和功能紊亂[1]。OSAHS是臨床最常見的睡眠呼吸障礙性疾病，具有發(fā)病率高、危害大等特點，是頑固性高血壓的獨立危險因素，對患者生活質(zhì)量及壽命造成嚴(yán)重不良影響[1]。目前尚無確切有效的OSAHS治療藥物，手術(shù)也不作為常規(guī)的治療方式[2-4]。便攜式無創(chuàng)呼吸機支持下的持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是目前治療OSAHS最有效的方法，但因其費用昂貴、治療依從性差而難以為廣大患者所接受[5]。Life′s Simple 7(LS7)是2010年美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)提出的7項健康指標(biāo)[6]，包括4種健康行為[體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、身體活動、飲食和吸煙]和3種健康因素(血糖、血膽固醇和血壓)，通過簡單易行、可干預(yù)改變的健康行為來改善飲食和生活習(xí)慣，從而達到理想的心血管健康水平，最終預(yù)防心血管疾病的發(fā)生和死亡。流行病學(xué)研究證實，LS7的改善與降低高血壓、心房顫動、心力衰竭等心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險存在正相關(guān)[7]。本研究旨在探討基于LS7的綜合干預(yù)對OSAHS合并高血壓患者血壓和生活質(zhì)量的影響，為LS7防治OSAHS合并高血壓提供臨床護理指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6—12月在廣東省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)三科就診并拒絕行CPAP及手術(shù)治療的OSAHS合并高血壓患者64例，其中男42例，女22例；年齡26～78歲，平均(49.5±11.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床醫(yī)師明確診斷為“高血壓病”及“OSAHS”患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重衰弱、血液透析、哮喘等患者；(2)同意行CPAP和(或)手術(shù)治療的患者；(3)不配合本研究的患者。本研究經(jīng)廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，所有入選患者均給予口頭告知并簽署知情同意書。采用樣本量計算公式，本研究需最低樣本量為64例，故入選64例患者進行研究。采用隨機數(shù)字表法將所有入選患者分為對照組和LS7組，每組32例。對入選研究對象基本臨床資料分析結(jié)果顯示：兩組在年齡、性別(男女)比例、吸煙者比例、糖尿病患者比例、冠心病患者比例、總膽固醇、BMI等方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者具有可比性。見表1。

1.2 研究方法 對照組予以常規(guī)降壓治療，LS7組在常規(guī)降壓治療基礎(chǔ)上按照LS7的7項健康指標(biāo)給予綜合干預(yù)(由固定的心血管專科護士對BMI、身體活動、飲食和吸煙4種健康行為進行干預(yù)，由固定的心血管?？漆t(yī)生對血糖、血膽固醇和血壓3種健康因素進行干預(yù))。兩組患者均持續(xù)治療6個月，并在治療過程中根據(jù)血壓水平調(diào)整降壓藥物，為便于兩組患者對比，降壓藥物調(diào)整原則以同種藥物劑量相對固定、改變藥物種類的方式進行?；颊唠S訪由實施LS7綜合干預(yù)的心血管?？漆t(yī)生和護士共同協(xié)作完成，以門診或電話方式進行，頻率為每月1次。

項目例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女吸煙者[例(%)]糖尿病[例(%)]冠心病[例(%)]總膽固醇(mmol/L)BMI(kg/m2)對照組3256.25±13.60202210(31.3)4(12.5)2(6.3)5.9±0.829.95±4.7LS7組3254.70±11.55222013(40.6) 6(18.8)4(12.5)5.6±0.829.07±5.52/t值0.4910.1910.6110.4740.7361.5000.688P值0.6250.6630.4350.4910.3910.1390.494

1.2.1 基于LS7的綜合干預(yù) LS7包括吸煙、BMI、體力活動、健康飲食、血總膽固醇、空腹血糖及血壓共7項指標(biāo)。每項指標(biāo)定義為“理想”、“一般”、“差”共3個層次，針對“一般”和“差”兩個層次進行綜合干預(yù)(專科護士)和(或)藥物治療(?？漆t(yī)生)，具體包括：(1)吸煙：分別將“不吸煙或戒煙>12個月”、“戒煙≤12個月”及“仍在吸煙”定義為“理想”、“一般”、“差”3個層次，鼓勵已經(jīng)戒煙的患者繼續(xù)保持戒煙狀態(tài)、仍在吸煙患者采取積極措施戒煙；(2)BMI：分別將“BMI<25 kg/m2”、“25≤BMI≤29.9 kg/m2”及“BMI≥30 kg/m2”定義為“理想”、“一般”、“差”3個層次，指導(dǎo)患者采取慢跑、游泳等有氧運動結(jié)合健康飲食要求進行減重以達到BMI的理想層次要求；(3)體力活動：分別將“150 min/周的中等強度體力活動或≥75 min/周的強體力活動或兩者兼有≥150 min/周”、“1～149 min/周的中等強度體力活動或<75 min/周的強體力活動或兩者兼有1～149 min/周”及“無中等強度體力活動”定義為“理想”、“一般”、“差”3個層次，指導(dǎo)患者逐步增加體力活動以達到理想體力活動層次的要求；(4)飲食(健康膳食習(xí)慣)：AHA定義的5項健康飲食標(biāo)準(zhǔn)為：①蔬菜和水果≥675 mL；②魚類≥2次/周，99.225 g/周；③富含纖維的全谷類(每10 g碳水化合物中含纖維≥1.1 g)≥3次，28.35 g/d；④鈉≤1 500 mg/d；⑤含糖飲料≤450 kcal/周；將滿足以上健康飲食標(biāo)準(zhǔn)中4～5項、2～3項、0～1項分別定義為“理想”、“一般”、“差”3個層次，鼓勵患者采取平衡膳食方法來達到理想層次；(5)血總膽固醇：將“非藥物治療情況下血膽固醇水平<200 mg/dL(5.2 mmol/L)”、“血膽固醇水平為200～239 mg/dL(5.2～6.2 mmol/L)或藥物治療下<200 mg/dL(5.2 mmol/L)”、“血膽固醇水平≥240 mg/dL(≥6.2 mmol/L)”分別定義為“理想”、“一般”、“差”3個層次，在采取飲食、鍛煉等方式仍未達到理想層次后采取他汀類藥物治療以達到理想層次；(6)血壓：將“非藥物治療情況下收縮壓(SBP)<120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和舒張壓(DBP)<80 mmHg”、“SBP 120～139 mmHg和DBP 80～89 mmHg或藥物治療情況下SBP<120 mmHg”和“DBP<80 mmHg、SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg”分別定義為“理想”、“一般”、“差”3個層次，在采取飲食、鍛煉等方式仍未達到理想層次后采取降壓藥物治療以達到理想層次；(7)空腹血糖：將“非藥物治療情況下血糖水平<100 mg/dL(5.6 mmol/L)”、“血糖水平100～125 mg/dL(5.6～7.0 mmol/L)或經(jīng)藥物治療情況下<100 mg/dL(5.6 mmol/L)”和“血糖≥126 mg/dL(≥7 mmol/L)”分別定義為“理想”、“一般”、“差”3個層次，在采取飲食、鍛煉等方式仍未達到理想層次后采取降糖藥物治療以達到理想層次。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療前和治療6個月后分別觀察兩組患者以下指標(biāo)：(1)心血管健康評分：采用LS7健康指標(biāo)進行賦值，7項健康指標(biāo)中的每項指標(biāo)定義為“理想”、“一般”、“差”共3個層次，依次賦值“2分”、“1分”、“0分”，心血管健康評分總分0～14分，分值高低表明心血管健康狀況的好壞；(2)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)評估：采用美國PHILIPS多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)進行睡眠呼吸監(jiān)測，自22：00始至6：00結(jié)束共監(jiān)測8 h；(3)SBP和DBP評估：采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀(SunTech Medical公司，美國)進行持續(xù)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，獲取24 h平均SBP及DBP。

2 結(jié)果

2.1 LS7對心血管健康評分和生活質(zhì)量評分的影響 與治療前相比，治療6個月后兩組患者的心血管健康評分升高(P<0.05)；與治療后對照組相比，治療后LS7組的心血管健康評分升高(P<0.05)；提示LS7能夠有效改善OSAHS合并高血壓患者的心血管健康水平。見表2。

表2 兩組患者心血管健康評分在治療前后6個月的比較 分

注：*與治療前比較P<0.05

2.2 LS7對AHI、SBP及DBP的影響 與治療前相比，治療6個月后兩組患者AHI評分、SBP及DBP均降低(P<0.05)。與治療后對照組相比，治療后LS7組患者AHI、SBP、DBP的降低幅度顯著高于對照組患者(P<0.05)，提示LS7能夠有效改善OSAHS合并高血壓患者的AHI、SBP及DBP。見表3、4。

項目治療前治療后降低幅度對照組34.8±7.232.3±6.52.5±1.9LS7組36.7±7.128.7±6.2?8.0±2.7t值1.0632.2679.424P值0.2920.027<0.01

注：*與治療前比較P<0.05

項目SBPDBP治療前治療后降壓幅度治療前治療后降壓幅度對照組166±17.5152±13.9?14±9.7 82.7±9.175.5±9.3?7.2±4.9LS7組169±18.1145±12.7?24±10.683.5±8.670.8±7.9?13.5±5.5t值0.6742.1033.9370.3612.1794.838P值0.5030.040<0.010.7190.033<0.01

注：*與治療前比較P<0.05

2.3 LS7組和對照組在隨訪期間服用降壓藥物種類的比較 隨訪6個月內(nèi)，對照組患者服用降壓藥物種類數(shù)為2.3±0.8，LS7組為2.2±0.6，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.566，P=0.574)。

3 討論

OSAHS患者臨床表現(xiàn)為打鼾，鼾聲大且不規(guī)律，夜間有窒息感或憋醒，睡眠紊亂，白天出現(xiàn)嗜睡，記憶力下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降、行為異常[8]；既往研究證實，OSAHS是頑固性高血壓的獨立危險因素[4]，因夜間反復(fù)胸內(nèi)壓力增大、二氧化碳潴留酸中毒和低氧血癥等病理生理改變，從而引起夜間反復(fù)覺醒、AHI增加，進而出現(xiàn)內(nèi)皮功能損傷、內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降、血管壁增厚，最終導(dǎo)致高血壓[1]。CPAP是目前治療OSAHS的首選和初始治療手段，可顯著緩解夜間覺醒、日間嗜睡及焦慮情緒，從而有效改善睡眠呼吸功能，最終降低患者的血壓水平[9]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，由于CPAP治療費用比較昂貴，且需要長期堅持治療，故患者難以配合并長期接受治療，最終導(dǎo)致治療依從性及效果不佳[10]。

LS7將符合4個健康行為學(xué)評價指標(biāo)(不吸煙、適量運動、健康飲食和正常體重)和3個健康理化評價指標(biāo)[理想的總膽固醇、血壓、空腹血糖(非藥物治療)]定義為理想的心血管健康水平[11]。來自美國和國際上的研究結(jié)果已經(jīng)證實，理想的心血管健康水平對人類的許多臨床或亞臨床狀況都有顯著的保護作用[12]。AHA推薦的健康生活方式包括[13]：(1)合理膳食。飲食攝入應(yīng)具有多元性和均衡性，即選擇蔬菜、水果、豆類、堅果及全谷物等多樣化食物；同時減少膽固醇和鈉的攝入，避免反式脂肪酸的攝入，即選擇單不飽和脂肪酸替代多不飽和脂肪酸，并將加工肉食品攝入量降到最低。(2)增加運動量。成人每周至少150 min中等強度或75 min高強度的有氧運動；若無法達到，則每周要參與溫和的或高強度的體力活動，避免久坐。研究表明，在工作場所、學(xué)校和建筑工地實施的社區(qū)體育活動干預(yù)策略，能夠有效減少醫(yī)療支出[14]。(3)控制體重。理想的BMI和腹圍有益于減少動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險。(4)避免吸煙。煙草的使用仍然是美國及全球可預(yù)防性死亡的主要原因[15]，強烈建議吸煙人群戒煙。吸煙導(dǎo)致OSAHS合并高血壓患者肺動脈血管收縮，從而加重高血壓癥狀[16]。AHA推薦的健康因素包括：(1)血糖：2型糖尿病的發(fā)生及發(fā)展深受飲食、運動及體重的影響，因此在改善生活方式的同時，給予藥物治療[17]。(2)血膽固醇：除低脂及低膽固醇飲食外，對低密度脂蛋白膽固醇≥190 mg/dL、年齡40～75歲伴糖尿病患者及心血管疾病高?；颊?，應(yīng)選擇藥物進行干預(yù)[18]。(3)血壓：對高血壓前期及高血壓患者，開展非藥物生活方式干預(yù)，包括減肥、健康的飲食模式、增加體力活動、限酒等[19]。對高危心血管疾病且SBP≥130 mmHg和(或)DBP≥80 mmHg者，推薦使用降壓藥物[13]。

本研究的LS7綜合干預(yù)是通過心血管?？谱o士與醫(yī)生共同協(xié)作，分別對患者進行為期6個月的4個健康生活方式和3個健康因素進行健康教育和(或)藥物治療，從而探討LS7對OSAHS合并高血壓患者的血壓水平及睡眠呼吸功能的影響。心血管?？谱o士通過鼓勵吸煙患者戒煙(已戒煙的患者繼續(xù)保持戒煙狀態(tài))、積極參加運動鍛煉、多樣化的飲食結(jié)構(gòu)并鼓勵減肥以維持理想的BMI等系統(tǒng)性的健康教育，以期為患者提供了健康的生活方式指導(dǎo)；心血管?？漆t(yī)生通過檢查患者的總膽固醇、血壓及空腹血糖情況，提供個體化健康教育和(或)用藥指導(dǎo)及藥物劑量調(diào)整，從而有效干預(yù)患者的健康因素。調(diào)查患者治療6個月后的健康生活方式發(fā)現(xiàn)，OSAHS合并高血壓患者的心血管健康狀況得到明顯提高、AHI、24 h平均SBP及DBP水平均顯著下降。CPAP是OSAHS合并高血壓患者的重要治療手段，本研究的觀察對象為拒絕行CPAP和手術(shù)治療的OSAHS合并高血壓患者，經(jīng)藥物治療或聯(lián)合LS7綜合干預(yù)6個月后，血壓均值仍未完全達標(biāo)，LS7組患者AHI、SBP、DBP等降低幅度明顯高于對照組，結(jié)合本研究結(jié)果表明：LS7綜合干預(yù)不僅有助于降低OSAHS合并高血壓患者的血壓水平，也能進一步改善睡眠呼吸功能。

綜上所述，以心血管?？漆t(yī)生及護士主導(dǎo)的LS7綜合干預(yù)不僅有助于降低OSAHS合并高血壓患者的血壓水平，還能夠改善睡眠呼吸功能，為OSAHS合并高血壓患者的臨床治療和護理提供了指導(dǎo)和參考。在今后研究中，本項目將進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，探討LS7綜合干預(yù)聯(lián)合CPAP治療對OSAHS合并高血壓患者的影響。