周 帆 黃建平 楊 軍 林菲菲

（溫州市中心醫(yī)院，浙江溫州325000）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎），是一種新發(fā)現(xiàn)的具有強傳染性的呼吸系統(tǒng)疾病，通過基因測序很快已經(jīng)確認引起這一肺炎的病毒是一種與SARS病毒高度相似的新型冠狀病毒（2019-nCoV）。新冠肺炎臨床以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，其傳播迅速，人群普遍易感[1]。溫州由于存在大量的輸入性病例，使得溫州確診人數(shù)高居全省前列，截至2月18日24 時，溫州市累計報告新冠肺炎確診病例504 例，重癥病例22例，累計出院208 例[2]。為了應(yīng)對新冠肺炎疫情，中醫(yī)界也積極行動，除了直接進入臨床一線，很多學(xué)者也做了文獻和理論研究。李東垣生于大疫流行的年代，其早年所治疾病中，疫病尤多，所撰《內(nèi)外傷辨惑論》[3]正是親歷汴京大疫的診治經(jīng)驗總結(jié)。本文將目前已獲知的新冠肺炎流行情況、發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)與東垣先生所描述的“內(nèi)傷病”病狀進行比較，發(fā)現(xiàn)很多共通點，書中所提出的一系列理法方藥或可對新冠肺炎的中醫(yī)診治有所借鑒。

1 《內(nèi)外傷辨惑論》所論“內(nèi)傷病”實為傳染病

金朝末年，汴京（今河南開封一帶）發(fā)生了一場罕見的大疫，“受敵者凡半月，解圍之后，都人之不受病者，萬無一二，既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月，此百萬人豈俱感風(fēng)寒外傷者耶”。歷史上，但凡兵亂常與瘟疫聯(lián)系緊密，漢末兵亂后出現(xiàn)大面積流行的疫?。ㄍ飧胁。?，張仲景辨其為傷寒，對證施治，有效者眾。李東垣亦親歷大疫流行，認為此疫病的病狀有別于當(dāng)時醫(yī)者所認為的傷寒，為“證世人用藥之誤”，撰《內(nèi)外傷辨惑論》以鑒“內(nèi)傷病”與“外感病”。受當(dāng)時醫(yī)學(xué)知識所限，東垣所提到的“外傷”單指“外感風(fēng)寒”，他認為凡不屬于外感風(fēng)寒者都是內(nèi)傷病，但我們根據(jù)其對“內(nèi)傷病”的描述：“表虛之人，為風(fēng)寒所遏，亦是虛邪犯表。始病一二日之間，時與外中賊邪有余之證，頗相似處”，認為其所述的實際上是一種外感虛證[4]。此疫具有暴發(fā)突然，聚集性發(fā)病，傳播迅速，病狀相似且傷亡慘重的特點，在現(xiàn)代看來應(yīng)該是一種古代傳染病。

2 “內(nèi)傷病”與新冠肺炎

2.1 “內(nèi)虛”（脾胃不足）之人易感新冠病毒 中醫(yī)學(xué)認為疾病是人體正常生理功能在某種程度上的破壞，疾病的過程就是邪正斗爭的過程，邪氣是造成身體和器官損傷的重要因素。與邪氣相對的即是正氣，中醫(yī)學(xué)注重機體預(yù)防疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，即正氣主導(dǎo)機體防御疾病侵襲的正向作用。《靈樞·百病始生》云：“其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成”，機體內(nèi)環(huán)境的陰陽失調(diào)，衛(wèi)氣失固，為邪氣致病創(chuàng)造了內(nèi)部條件。

新冠肺炎是一種新發(fā)傳染病，所有人群對此病毒均無免疫，且傳播途徑為呼吸道及密切接觸，在特定情況下氣溶膠傳播亦有可能[1]，因此各年齡段人群普遍易感。根據(jù)文獻報道，老年人和患有哮喘、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病的人群感染風(fēng)險可能增加，且受邪后病情更重[5]。有研究者通過對138 例住院患者的回顧性研究亦發(fā)現(xiàn)，在ICU接受治療的患者年齡更大，更有可能合并基礎(chǔ)疾病，也更容易出現(xiàn)呼吸困難[6]。以東垣的視角來看，老年人及慢性病患者大多具有病因復(fù)雜的“內(nèi)傷”基礎(chǔ)，所謂“內(nèi)傷”是長期受內(nèi)外因素（包括喜怒所傷、飲食失節(jié)、寒溫不適、勞役所傷等）不良影響，繼發(fā)的臟腑、氣血、陰陽失衡，導(dǎo)致人體自我調(diào)控能力不足[7]。從疾病狀態(tài)來說，內(nèi)傷表現(xiàn)為持續(xù)、慢性的過程，在漫長的病程中癥狀常游走，變化，表現(xiàn)多樣，涉及全身各臟腑，遷延而不劇烈?！爱?dāng)內(nèi)虛而傷之者，燥熱也，或因口吸風(fēng)寒之氣……塞于咽中而氣欲絕。又或因噦、因嘔、因吐，而燥熱發(fā)必有所因，方有此證，其表虛惡風(fēng)寒之證復(fù)見矣?！币赘腥巳捍嬖凇皟?nèi)虛”（脾胃不足），再受邪（新冠病毒），即便邪微，卻無力處理，無法達到陰平陽秘的健康狀態(tài)，就出現(xiàn)類似外感的癥狀，或諸臟腑交替出現(xiàn)不同程度的問題。

2.2 新冠肺炎癥狀體征與“內(nèi)傷病”相似 李東垣在其《內(nèi)外傷辨惑論》中通過“十三辨”，列出了“內(nèi)傷病”的一系列癥狀。筆者將東垣所述之“內(nèi)傷病”癥狀體征與王玉光等[8]專家組成員疫情早期深入武漢抗疫一線觀察到的新冠肺炎患者的中醫(yī)臨床特征比較，詳見表1。新冠肺炎重癥患者多在發(fā)病后快速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，多臟器功能衰竭（MODS）等[1]。東垣書中亦有關(guān)于汴京疫病危重癥的描述：“當(dāng)內(nèi)虛而傷之者，躁熱也，或因口吸風(fēng)寒之氣，郁其陰火，使咽膈不通，其吸入之氣欲入，為膈上沖脈之火所拒，使陰氣不得入，其胸中之氣為外風(fēng)寒所遏而不得伸，令人口開目瞪，極則聲發(fā)于外，氣不能上下，塞于咽中而氣欲絕?！薄瓣帤獠坏萌搿保皻獠荒苌舷?，塞于咽中而氣欲絕”的描述類似于現(xiàn)今急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）出現(xiàn)呼吸衰竭，氧氣不得入的情況，古時因無法采取機械輔助通氣等現(xiàn)代化技術(shù)，遇此必然“既病而死者，繼踵而不絕”，“亂于胸中，其氣無止息，甚則高喘，熱傷元氣，令四肢不收”，“陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬……致使心亂而煩”，類似并發(fā)膿毒血癥的描述。

表1 李東垣“內(nèi)傷病”與新冠病毒患者癥狀體征比較

綜上所述，無論是新冠肺炎的普通型還是重型患者臨床特征都與“內(nèi)傷病”有著驚人的相似，單從癥狀學(xué)角度來說，新冠肺炎與李東垣所診的“內(nèi)傷病”一樣，兩者均有較突出的脾胃系證候及內(nèi)傷發(fā)熱的表現(xiàn)。兩者的致病因素或許相同，若這種推論正確，那么在針對新冠肺炎制定中醫(yī)診療方案的時候，可以考慮借鑒李東垣的經(jīng)驗。

2.3 新冠肺炎雖病發(fā)于肺，實傷在脾 追溯邪所犯何處，對于了解疾病的輕重淺深，推測病勢預(yù)后，指導(dǎo)治療用藥有重要作用。對于新冠肺炎的中醫(yī)病位，從各省相繼發(fā)布的中醫(yī)診療方案可知，各方對該疾病的病位認識主要在肺，而國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案》從第四版開始已刪去了病位在肺[9]。

其實，東垣先生書中早已給出判斷邪在肺在脾的方法。脾土與肺金在生理上是母子相生關(guān)系，在病理上“脾胃一虛，肺氣先絕”。對于病位的判定，東垣認為，邪若首犯脾胃，其病理變化應(yīng)直接表現(xiàn)于口，因脾開竅于口，“必口失谷味，必腹中不和……鼻中清涕或有或無”；若邪首犯肺，其病理變化最易表現(xiàn)于鼻，因肺開竅于鼻，“鼻氣不利，聲重濁不清利，其言壅塞，盛有力，而口中必和”。觀疫情發(fā)生后最早的報告，新冠肺炎發(fā)病早期并沒有明顯的鼻部癥狀（少見鼻塞流涕），肺系癥狀也僅表現(xiàn)輕微干咳，反而舌苔厚膩、食欲減退、乏力、胃納欠佳甚至腹瀉的脾胃系表現(xiàn)更為常見，是以雖見肺系病變（肺部影像學(xué)見肺間質(zhì)病變），實則脾氣虧虛在先。綜上，筆者認為本疫乃脾胃損傷致肺臟失養(yǎng)（母病及子）發(fā)為肺疫，或可稱“土疫”。

3 辨病氣有余不足，補其中緩瀉其邪

中醫(yī)認為，治療疫病的首要原則就是扶正祛邪，幫助調(diào)整人體內(nèi)的正邪勢力的對比。時移世異，現(xiàn)代藥物學(xué)的研究深度早非東垣年代可比，但方藥是治法的具體落實，通過分析癥狀與方藥的關(guān)系，可以體會東垣的治療思路。在其治療思路基礎(chǔ)上，合理布以扶正攻邪的策略才能真正師古而不泥古。

縱觀《內(nèi)外傷辨惑論》全書，可以看出東垣先生臨床用藥極重人體胃氣，認為“脾胃既損，是真氣元氣敗壞，促人之壽”，需根據(jù)“病氣有余不足”來“補不足瀉有余”。他提出的補與瀉，非狹義的補與瀉，“汗之、下之、吐之、克之，皆瀉也；溫之、和之、調(diào)之、養(yǎng)之，皆補也”?！盀a”可以理解為《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》所涉及的各種祛邪外出的方法，而“補”，即采用溫、和、調(diào)、養(yǎng)的各種方法來調(diào)整脾胃樞機功能以補足正氣?！胺财⑽钢C，調(diào)治差誤，或妄下之，末傳寒中，復(fù)遇時寒，則四肢厥逆，而心胃絞痛，冷汗出”，疫病患者若出現(xiàn)陽氣不助、血壓降低、四肢厥冷的休克表現(xiàn)，屬“病氣不足”，當(dāng)先擬沉香溫胃丸溫補脾腎補足元氣；若“腹脅滿悶，短氣”（胸悶、消化不利），屬“病氣有余”，可以草豆蔻、半夏、神曲消積除濕，瀉其邪氣；若“氣短無力，不耐寒熱，早飯后轉(zhuǎn)增昏悶，須要眠睡，怠惰，四肢不收，懶倦動作及五心煩熱”（懶怠和發(fā)熱），可以白芍、生地、澤瀉養(yǎng)陰利濕；針對癥狀紛繁，寒多熱少，肺系、胃腸系癥狀突出之癥，擬方神圣復(fù)氣湯攻補兼施，仍側(cè)重補中；若病漸愈，少見發(fā)熱、煩熱之癥，為肺脾兩虛之象，擬升陽益胃湯，雖名益胃，其實肺脾同治，補肺、升陽、利濕為主，稍佐清熱。

即使擬一方處之，亦依當(dāng)時病情的重點，有針對性地增刪，“如頭痛有痰，沉重懶倦者……加半夏，生姜”，“若久病痰嗽，肺中伏火，去人參，以防痰嗽增益耳”，“大便秘澀，加當(dāng)歸，大黃……如大便行則止。此病不宜大下之，必變兇證也”，還需考慮“傷食”的或寒或熱，與時令氣候的相互關(guān)系，綜合考慮天時因素、地理環(huán)境等，因時施治，否則會出現(xiàn)“失時反候者，百病不治”。

東垣書中方劑所用藥量大多偏小，且其善用“甘”藥，并以丸劑為主，究其原因，一者因受邪者眾，為取用方便而設(shè)；二則取甘味藥具補中且緩急之效，丸劑亦緩。此二者皆契合時時顧護胃氣的首要原則，“外來客邪，風(fēng)寒傷人五臟，若誤瀉胃氣，必死，誤補亦死”。

4 討論

從2002年重癥急性呼吸綜合征（SARS）的流行開始，很多新的傳染病突然襲來，在“病源不明確，傳播途徑不清楚，治療方法不知”的情況下，中醫(yī)寶庫里有很多經(jīng)驗。雖然針對這些新發(fā)的傳染病，無法直接取用，但通過比對分析或可為現(xiàn)代臨床遣方用藥提供參考。從國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（以下簡稱《方案》）來看，第四版開始就去除了必要時及時應(yīng)用抗生素的治療建議，第五版開始強調(diào)激素類藥物的限量限時使用，而最新版更明確了抗病毒治療的療程及限制多種抗病毒藥物同時使用。依東垣之說，若“形氣不足，病氣有余，是邪勝也”，“急當(dāng)瀉之”，用之可事半功倍；倘“形氣有余，病氣不足”，用峻利之品，則“物隨藥下，所傷去矣。遺留食之寒性、藥之寒性，重瀉其陽……便為虛損之證”?？股?、抗病毒類藥物及激素等西藥從中醫(yī)藥物屬性來劃分，大致歸為“寒涼峻烈”之品?！熬幈赜星樾?，病去之后，脾胃安得不損乎？”新版《方案》對此類藥物的使用愈加嚴格，體現(xiàn)了中醫(yī)“顧護胃氣”整體思維?！斗桨浮返闹嗅t(yī)診療部分，新版也不再拘泥于疾病的具體分期，建議根據(jù)當(dāng)時病情重點，靈活遣方及藥物增刪。幾版《方案》的調(diào)整可以看出中醫(yī)整體觀念、因人因時因地的辨證思維已經(jīng)開始逐步深入新冠肺炎診療的總體方案中。目前尚無治療新冠肺炎的特效藥物及疫苗，在新版《方案》中，西醫(yī)診治仍是主導(dǎo)（寒涼峻利藥比例重），仍有可能出現(xiàn)“形氣不足，反瀉心肺，是重絕其表也”。東垣撰《內(nèi)外傷辨惑論》為汴京大疫而鑒，今之新冠病毒感染無論在癥狀體征、病理變化上皆與其相似，東垣所述之內(nèi)傷病的診療思路或可予新冠肺炎治療啟示，以尋求適合的中西醫(yī)結(jié)合診療方案。