譚梅英 婁文君 顏海鵬

膿毒癥是由感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，機(jī)體受到毒素或炎性因子的損害會(huì)引發(fā)膿毒癥休克，是引起兒科危重癥患兒死亡的重要原因之一[1]。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心血管功能是膿毒癥休克的重要病理特點(diǎn)，因此早期監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，有利于指導(dǎo)膿毒癥休克患兒的液體復(fù)蘇，提高患兒的生存率[2]。在對(duì)膿毒癥休克患兒進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)，不僅能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化，還可以測(cè)出心排血量、血管外肺水等數(shù)值，從而對(duì)臨床治療方案、使用藥物用量進(jìn)行指導(dǎo)選擇[3]。本研究探討脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)在膿毒癥休克患兒護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月至2018年2月收治的行脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)的膿毒癥休克患兒60例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[4]中膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除機(jī)體存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者、精神障礙者、藥物過敏者。其中男34例，女26例。年齡2～15歲，平均(7.76±2.32)歲。肺部感染23例，腹腔感染22例，血源性感染8例，其他7例?；純杭覍賹?duì)本次實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、目的理解，并自愿簽署知情同意書。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 所有患兒均行脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)，協(xié)

1.2 監(jiān)測(cè)方法 所有患兒均行脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)師經(jīng)患兒頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置三腔中心靜脈導(dǎo)管，股動(dòng)脈穿剌置入脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，將導(dǎo)管連接到監(jiān)護(hù)儀上，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。于監(jiān)護(hù)儀菜單上輸入患兒身高、體質(zhì)量及性別等基本資料。在對(duì)患兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)前，先對(duì)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行定標(biāo)，暫停30 s以上的中心靜脈通路輸液，于中心靜脈置管中注入0～4 ℃的冰鹽水10～15 ml,推注速度在4 s以內(nèi)，重復(fù)3次后取平均值即為監(jiān)護(hù)儀定標(biāo)。冰鹽水注射完畢后關(guān)閉三通開關(guān)。定標(biāo)時(shí)要注意冰鹽水的用量，可以根據(jù)患兒體質(zhì)量、胸腔內(nèi)液體量選擇，為避免頻繁測(cè)定增加心臟負(fù)荷，每8 h定標(biāo)1次。

1.3 護(hù)理方法 (1)密切觀察監(jiān)測(cè)界面波形，準(zhǔn)確記錄有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及心輸出量的數(shù)值，當(dāng)數(shù)值出現(xiàn)異常時(shí)，先查看導(dǎo)管內(nèi)是否發(fā)生氣泡、凝血，并及時(shí)通知主治醫(yī)師，為臨床治療、用藥提供準(zhǔn)確依據(jù)。(2)導(dǎo)管是用于連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒生命體征的，所以導(dǎo)管的護(hù)理十分關(guān)鍵?；純旱捏w位不當(dāng)容易使導(dǎo)管受壓、彎折，所以不僅要適當(dāng)約束患兒肢體，還要妥善固定各導(dǎo)管，注意觀察導(dǎo)管連接處是否松動(dòng)，避免導(dǎo)管堵塞、血栓的形成，若導(dǎo)管出現(xiàn)異常，禁止強(qiáng)行通管，需通知主治醫(yī)師更換。封管時(shí)保證持續(xù)壓力套裝的壓力維持在300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每3 h給予肝素鹽水沖洗管道，每小時(shí)手動(dòng)沖洗1次，在操作時(shí)也要注意保持導(dǎo)管通暢，防止血液逆流至導(dǎo)管內(nèi)。置管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，避免管道污染，引發(fā)穿刺部位皮膚發(fā)生紅腫、滲血的情況。將患兒置于隔離房間，并定時(shí)消毒各物品，減少人員流動(dòng)，監(jiān)測(cè)體溫變化。脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管一般留置10 d，當(dāng)患兒病情穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常穩(wěn)定后即可拔出。拔管后局部按壓15～30 min，用無菌紗布覆蓋穿刺部位，并加壓包扎。拔管后24 h內(nèi)時(shí)刻觀察有無局部滲血、腫脹。(3)脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)新技術(shù)，再加上使用費(fèi)用較高，并未被患兒家屬所接受，所以護(hù)理人員需向患兒家屬講解使用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)的重要性及預(yù)后效果，提升其治療信心。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患兒使用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)前后的相關(guān)指標(biāo)水平，包括心臟指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、系統(tǒng)性血管阻力(SVRI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。記錄患兒轉(zhuǎn)歸情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 60例患兒監(jiān)測(cè)前后相關(guān)指標(biāo)水平比較 監(jiān)測(cè)后CI，SVRI,MAP均高于監(jiān)測(cè)前(P<0.05)；ITBVI，EVLWI，PVPI均低于監(jiān)測(cè)前(P<0.05),見表1。

表1 60例患兒監(jiān)測(cè)前后相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.2 60例患兒轉(zhuǎn)歸情況 60例患兒經(jīng)監(jiān)測(cè)后發(fā)生3例滲血，1例感染，無脫管、栓塞、水腫等發(fā)生。經(jīng)對(duì)癥治療，4例患兒因多器官功能衰竭死亡，2例因家屬放棄治療死亡，其余54例患兒病情均得到有效控制，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房。

3 討 論

膿毒癥休克通常是一種混合性休克，患者易發(fā)生組織灌注不足導(dǎo)致多臟器功能障礙，研究顯示[5]，早期給予患者液體復(fù)蘇可以保持有效循環(huán)血容量，增加心排血量，維持組織、細(xì)胞的供氧，進(jìn)而降低發(fā)生臟器功能障礙的概率，而在血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)下治療效果更為理想。隨著研究的不斷發(fā)展，脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)逐漸被運(yùn)用于臨床監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，可以獲得多個(gè)參數(shù)，具有損傷小、導(dǎo)管放置簡(jiǎn)單、成人與兒童均可使用等優(yōu)點(diǎn)[6],但要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)致護(hù)理，避免出現(xiàn)堵塞、脫落。其中監(jiān)測(cè)ITBVI，EVLWI可以對(duì)患兒進(jìn)行液體管理，幫助醫(yī)護(hù)人員調(diào)整補(bǔ)液方案，避免肺水腫的發(fā)生[7-8]。

表1顯示，監(jiān)測(cè)后CI,SVRI,MAP均高于監(jiān)測(cè)前(P<0.05)，ITBVI,EVLWI,PVPI均低于監(jiān)測(cè)前(P<0.05)；60例患兒經(jīng)監(jiān)測(cè)后對(duì)癥治療，54例病情好轉(zhuǎn)，4例患兒因多器官功能衰竭死亡，2例因家屬放棄治療死亡，無脫管、栓塞、水腫等情況發(fā)生，主要是因?yàn)槊}搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)無需放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，而且可以連續(xù)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)數(shù)值會(huì)隨著病情的變化而變化，有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)有效處理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促使了早日康復(fù)[9-10]。

綜上所述，對(duì)膿毒癥休克患兒早日實(shí)施脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)，能有效監(jiān)測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)，并進(jìn)行對(duì)癥治療，促使患兒快速康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。