藺鳳

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病生命支持的方式，截至到2017年底，我國現(xiàn)有透析人數(shù)達52萬，同比增長率約為27%，而透析齡也在不斷延長，2011年透析齡大于5年的為13.1%，而2017年為31%[1-2]?；颊咄肝鳊g增加，其死亡率仍然較高，MHD死亡原因多為心血管事件[3-5]。本研究探討家庭結(jié)同伴教育應(yīng)用于MHD患者中對心血管事件的影響效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年6月在我院血液凈化中心治療的MHD患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；每周HD治療3次，每次4 h；HD時間≥6個月；病情穩(wěn)定具有自主意識。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神失常、智力障礙，語言表述不清者；合并有嚴(yán)重心血管疾病、嚴(yán)重低血壓、低血糖等并發(fā)癥者。隨機將患者等分成觀察組和對照組，對照組中男28例，女23例；平均年齡(49.18±5.32)歲；平均BMI(25.48±2.83)kg/m2。對照組中男25例，女26例；平均年齡(50.03±5.15)歲；平均BMI(25.22±2.79)kg/m2。兩組性別、年齡和BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均進行每周3次的HD治療，每次4 h。對照組給予常規(guī)護理管理，內(nèi)容包括：飲食指導(dǎo)，水份攝入指導(dǎo)、內(nèi)瘺護理等。研究組采用家庭結(jié)合同伴教育干預(yù)模式，將照顧者納入研究對象，每例患者有照顧者2名；將同一時間透析機器相鄰的透析者納為同伴，每例有同伴4名。(1)照顧者護理指導(dǎo)。對于納入本研究的照顧者進行統(tǒng)一的照護培訓(xùn)，培訓(xùn)形式以PPT講解及案例分享的形式，在研究開始前4周進行，共培訓(xùn)4周，每周培訓(xùn)1次。培訓(xùn)內(nèi)容包括：鈉、鉀、磷、蛋白質(zhì)等飲食的合理攝入指導(dǎo)，水份控制原則及技巧，內(nèi)瘺護理技巧，透析、濾過、灌流后不良反應(yīng)觀察及處理，心理疏導(dǎo)、心血管事件預(yù)防等。同時建立照顧者的微信群，由1名主治醫(yī)師、責(zé)任護士負責(zé)對群內(nèi)成員提出的問題進行及時解答，并定期在群里分享透析的照護方法，心血管事件預(yù)防方法。(2)同伴教育。選取心理積極，病情控制良好，具備較好的語言表達能力及溝通能力的透析同伴。每月舉行1次集體培訓(xùn)活動，活動中分享干體重評估、飲食管理、心血管理事件發(fā)生的原因及導(dǎo)致的不良影響，控制心血管理事件發(fā)生的方法、自我行為管理、血液凈化治療模式以及運動管理等內(nèi)容外，還設(shè)定控水之星、陽光腎友、明星家屬、腎友生日會等環(huán)節(jié)，以促進患者回歸社會，改善其不良情緒，提高其自我管理能力。(2)互動交流。在上機前及上機后，同伴間可進行交流，分享自己的飲食控制情況以及找尋到的控制技巧，分享自己的日常生活及自身情況，以增強其堅持行為改變的信心，堅持不懈地改變不良行為。(3)自我管理。制定“MHD健康管理日志”，囑患者按照日志中的說明要求及內(nèi)容進行填寫，每天堅持完成日記中的各項活動，記錄每次檢查時間的實驗室指標(biāo)、干體重、心臟等情況，旨在進一步改善患者生命質(zhì)量。

1.3 效果評價 (1)自我管理行為。采用透析自我管理行為量表(SMSH)共20個條目，4個維度，采用Likert 4級評分法，每個條目評價為從不、偶爾、經(jīng)常、總是，分別記為得分1～4分，得分范圍為20～80分，得分越高，表示自我管理行為越好[6-7]。該量表的Cronbach’s α值分別為0.862。(2)心血管事件。觀察兩組心血管事件，包括急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、惡性室性心律失常、心臟停搏、心源性休克的發(fā)生例數(shù)，計算發(fā)生率。心血管事件發(fā)生率=心血管事件發(fā)生例數(shù)/總病例數(shù)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組MHD患者自我管理行為評分比較 干預(yù)前，2組MHD在問題解決、執(zhí)行自我護理、伙伴關(guān)系、情緒處理及自我管理行為總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，研究組自我管理行為量表各項目得分均高于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組自我管理行為調(diào)查比較(分,

注：與干預(yù)前比較(配對t檢驗),P<0.05。

2.2 兩組MHD患者心血管事件發(fā)生率比較 研究組心血管理事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MHD心血管事件發(fā)生率(例)

3 討 論

血液凈化是終末期腎病的主要治療方法，而HD是最基礎(chǔ)的血液凈化療法，是維持終末期腎病的手段[9-10]。隨著血液凈化技術(shù)的進步，MHD>5年生存率不斷提高，而伴隨發(fā)病率上升及透析齡的延長，MHD的自我管理行為反而下降，對于飲食、飲水、并發(fā)癥的防治、內(nèi)瘺的管理等方面自律性降低，心血管等并發(fā)癥增多及加重，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后及生命質(zhì)量，甚至導(dǎo)致其死亡[11-12]。自我管理能力是MHD患者預(yù)防并發(fā)癥，延長生命周期的最有效手段。研究顯示[13]，MHD患者的自我管理行為相對較低，且隨著透析齡的延長下降更加明顯。周麗麗等[14]應(yīng)用聚焦解決模式對MHD進行管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MHD自我管理能力得到明顯提高。而呂小林等[15]研究顯示，通過賦能教育對MHD并發(fā)高磷血癥進行管理的患者自我管理能力提高，血磷降低。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組自我管理能力量表各條目的評分均較低。干預(yù)后，研究組自我管理行為量表得分均優(yōu)于對照組，表明家庭結(jié)合同伴教育干預(yù)模式可明顯提高MHD患者的自我管理能力。

本研究結(jié)果顯示，對照組心血管事件發(fā)生率為47.06%。而通過給予家庭結(jié)合同伴教育干預(yù)后，研究組心血管事件發(fā)生率為21.57%，較對照組明顯下降，這也表明家庭結(jié)合同伴教育干預(yù)有助于降低MHD的心血管事件發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。這是由于家庭結(jié)合同伴教育改變了傳統(tǒng)單一的醫(yī)護宣教模式，使教育內(nèi)容更加系統(tǒng)化，而通過患者自身、親人以及醫(yī)務(wù)人員的三重教育，強化了患者對疾病的認知，能正確認知自我行為對于自身血液凈化效果、不良反應(yīng)發(fā)生、并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響，通過身邊同伴，真實看到同伴通過嚴(yán)格的自我管理在其身體上發(fā)生的積極改變，從而更有利于患者自我管理能力的提高。

綜上所述，家庭結(jié)合同伴教育干預(yù)能提高維持性血液透析患者的自我管理行為，降低心血管事件發(fā)生率，改善其生命質(zhì)量，值得臨床借鑒和應(yīng)用。