巢裕

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)廣泛用于為胰膽管疾病的診斷與治療，雖然醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)和臨床路徑，但由于其是介入性創(chuàng)傷治療，加之患者長時間飽受疾病的折磨，經(jīng)手術(shù)治療后易引發(fā)多種并發(fā)癥，術(shù)后膽道出血較常見[1]，為此，本研究針對ERCP術(shù)后膽道出血的高危因素進(jìn)行調(diào)查,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月至2019年2月我院收治的110例ERCP患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、超聲、核磁共振等檢查懷疑膽胰疾病需進(jìn)一步通過ERCP診治；首次行膽道手術(shù)；患者和家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：ERCP術(shù)前1周內(nèi)服用非甾體類消炎藥物或阿司匹林藥物治療；血小板<70×109/L的患者；凝血功能異常者(凝血酶原時間超過正常范圍3 s)，合并急性膽管炎、穿孔、急性胰腺炎等其他并發(fā)癥；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；哺乳期或妊娠期者。其中男60例，女50例。年齡49～76歲，平均(62.16±12.37)歲。其中有7例發(fā)生術(shù)后膽道出血。

1.2 研究方法 統(tǒng)計患者年齡、性別、既往ERCP治療史、首次行ERCP治療、高血壓、術(shù)前抗凝藥物服用史、血小板計數(shù)、血紅蛋白、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、膽總管結(jié)石、壺腹部嵌頓結(jié)石、急性膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎、慢性胰腺炎、膽道術(shù)后膽管狹窄、胰腺癌、膽管癌、壺腹癌、針狀切開刀術(shù)、弓行(推拉式)切開術(shù)資料，采用多因素logistic回歸分析ERCP術(shù)后膽道出血的影響因素。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 膽道出血應(yīng)結(jié)合超聲及動脈造影共同定性診斷出血位置和出血量，患者可表現(xiàn)出切口滲血，少數(shù)為48～72 h發(fā)生遲發(fā)性出血。凝血酶原時間正常參考值12～16 s，凝血活酶時間正常參考值24～36 s，纖維蛋白原正常參考值2～4 g/L，凝血酶時間正常參考值16～18 s[2]。

2 結(jié) 果

2.1 ERCP術(shù)后膽道出血的相關(guān)因素分析(表1)

表1 ERCP術(shù)后發(fā)生膽道出血的相關(guān)因素分析

2.2 ERCP術(shù)后膽道出血的多因素logistic回歸分析(表2)

表2 ERCP術(shù)后膽道出血的多因素logistic回歸分析

3 討 論

隨著診療技術(shù)的提高，ERCP成為膽道梗阻、膽總管結(jié)石、急慢性胰腺炎等胰膽管疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，而術(shù)后膽道出血為最常見的典型并發(fā)癥[3]。本研究110例ERCP患者術(shù)后有7例(6.36%)發(fā)生膽道出血，多因素logistic回歸分析顯示，急性膽源性胰腺炎、高血壓、壺腹部嵌頓結(jié)石為ERCP術(shù)后膽道出血的獨立危險因素(P<0.05)。

3.1 影響因素分析

3.1.1 急性膽源性胰腺炎 與術(shù)后未發(fā)生膽道出血患者相比，術(shù)后膽道出血患者急性膽源性胰腺炎占比更高，由此提示，急性膽源性胰腺炎成為ERCP術(shù)后膽道出血的高危因素之一。對于膽總管下段結(jié)石患者，并發(fā)的胰腺炎使膽汁和胰液流出道受阻[4]，且發(fā)生膽源性胰腺炎時，被激活的胰酶逐漸腐蝕膽管黏膜，導(dǎo)致膽管壁潰瘍，形成小動脈膽管瘺，增加術(shù)后膽道出血的風(fēng)險[5]。

3.1.2 高血壓 與術(shù)后未發(fā)生膽道出血患者相比，術(shù)后膽道出血患者高血壓占比更高，由此提示高血壓為ERCP術(shù)后膽道出血的重要危險因素?？紤]主要由于長期高血壓患者血管彈性減弱，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)增大，不利于穩(wěn)定循環(huán)功能[6]；除此之外，疼痛和手術(shù)增加心理和生理應(yīng)激反應(yīng)，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放兒茶酚胺，增加血管外周阻力和心排出量，增加術(shù)后膽道出血風(fēng)險[7]。

3.1.3 壺腹部嵌頓結(jié)石 與術(shù)后未發(fā)生膽道出血患者相比，術(shù)后膽道出血患者壺腹部嵌頓結(jié)石占比更高，一方面，結(jié)石的嵌頓使術(shù)中需反復(fù)碎石和網(wǎng)籃取石，增加膽道周圍組織機械性損傷，最終導(dǎo)致膽道出血[8]；另一方面，膽道壁長期嵌頓結(jié)石的壓迫，增加局部組織感染和臨近組織壞死風(fēng)險，膽道黏膜充血水腫、膽道內(nèi)壓力升高，術(shù)中取石后增加膽道壁血管暴露風(fēng)險，最終引發(fā)膽道出血[9]。

3.2 防護(hù)措施 護(hù)理人員告知患者心理因素對生理功能的影響，詳細(xì)講解疾病機制、手術(shù)治療原則、自我護(hù)理技巧及既往手術(shù)成功案例，有效穩(wěn)定心理狀態(tài)，保持積極、樂觀、放松心態(tài)接受臨床治療及護(hù)理[10]。術(shù)中對于創(chuàng)面滲血者采用1：10000去甲腎上腺素溶液噴撒止血，無效者可采用金屬鈦夾即刻止血，還可預(yù)防術(shù)后由于創(chuàng)面結(jié)痂脫落引發(fā)的遲發(fā)性出血。術(shù)后可采取補液、輸血、擴(kuò)容以維持循環(huán)血容量，或止血藥物可選擇酚磺乙胺、維生素K1、生長抑素、凝血酶、垂體后葉素等[11]。對于結(jié)石嵌頓時間長和嚴(yán)重者，應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)困難程度分期處理，降低術(shù)后出血發(fā)生風(fēng)險。ERCP術(shù)后應(yīng)密切觀察患者各項生命體征，并根據(jù)情況制定術(shù)后膽道出血應(yīng)急預(yù)案。