王 昕，朱亞蘭，龔麗潔，姚 品，孫 樹

(1.中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，遼寧 沈陽 110122；2.錦州市醫(yī)療保障服務(wù)中心，遼寧 錦州 121001；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；4.中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院，遼寧 沈陽 110001)

為了解決因疾病引起的貧困問題和減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出，2012年國家發(fā)布了實(shí)施居民重大疾病保險(xiǎn)(簡稱“大病保險(xiǎn)”)制度指導(dǎo)意見。大病保險(xiǎn)涵蓋了城市居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療的參加者[1]，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次報(bào)銷，用于補(bǔ)償危重疾病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，其本質(zhì)是基本醫(yī)保的延伸和拓展，是社會醫(yī)療保障的重要組成部分之一，是一項(xiàng)重要的惠民工程，在解決城鄉(xiāng)家庭“因病致貧，因病返貧”問題上發(fā)揮著重要作用。政府是大病保險(xiǎn)的責(zé)任主體，大病保險(xiǎn)的發(fā)展離不開政府的管理和支持，政府職能的正確定位、相應(yīng)責(zé)任的承擔(dān)，都體現(xiàn)著大病醫(yī)保政府管理的公平與效率。文章基于遼寧省的實(shí)踐研究，分析大病保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問題，并著重探討其中的政府責(zé)任。

1 遼寧省大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的基本情況

1.1 大病保險(xiǎn)的組織運(yùn)行及管理

遼寧省于2013年開始試點(diǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2015年底，省政府推出大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，于2016年開始全面施行，覆蓋全省范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，實(shí)行市級統(tǒng)籌(本研究于2018年進(jìn)行調(diào)研，截至文章成文前，遼寧省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保尚處于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合獨(dú)立運(yùn)行階段)。大病保險(xiǎn)是由政府主管、商保機(jī)構(gòu)實(shí)施運(yùn)作的模式，其參與主體由政府及相關(guān)部門、商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人群組成。

政府是大病保險(xiǎn)的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)制定基本融資政策、報(bào)銷范圍和費(fèi)率、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理[2]。根據(jù)遼寧省現(xiàn)行的政策，省政府對大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行組織領(lǐng)導(dǎo)，建立工作機(jī)制，出臺相關(guān)政策法案，各地政府牽頭帶領(lǐng)相關(guān)部門(財(cái)政、稅務(wù)、人社、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)、民政和扶貧等)實(shí)施工作：財(cái)政部門完善利用醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的基金財(cái)務(wù)會計(jì)制度，強(qiáng)化基金管理；人社部門協(xié)助醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)共享和社會保障卡發(fā)放等相關(guān)工作；衛(wèi)生健康部門進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，協(xié)助統(tǒng)一基金管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合等工作；稅務(wù)、人社、銀保監(jiān)、民政和扶貧等部門在政府部門的統(tǒng)籌下，各司其職。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過參與政府公開招標(biāo)的方式獲得承辦資格(目前承辦方為中國人壽遼寧省分公司)。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府簽訂保險(xiǎn)合同，其承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損動態(tài)調(diào)整機(jī)制，遵循收支平衡、保本微利的原則。商保機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療政策調(diào)整等原因給商保機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由基本醫(yī)?；鸷蜕瘫C(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤诤贤休d明。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┓?wù)，產(chǎn)生醫(yī)療支出(保險(xiǎn))，與醫(yī)保部門進(jìn)行深層次對接。政府作為管理方對醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人三方的行為進(jìn)行監(jiān)管。

1.2 大病保險(xiǎn)籌資及支付

從基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢~度(城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)分別不低于30元和25元)作為大病保險(xiǎn)資金。

城鎮(zhèn)居民大病起付線以個人年度累計(jì)的合規(guī)費(fèi)用超過上一年度各市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定，根據(jù)城鎮(zhèn)居民收入變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。農(nóng)村貧困居民大病起付線調(diào)至上一年度農(nóng)民人均純收入的60%，推動發(fā)達(dá)區(qū)域探索將參合農(nóng)民大病保險(xiǎn)起付線調(diào)至上一年度農(nóng)民人均純收入的60%。

大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，根據(jù)籌資水平變化，調(diào)整支付比例。城鎮(zhèn)居民依據(jù)費(fèi)用分段確定比例，費(fèi)用越高支付比越高，最高支付比控制在70%左右。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)對起付線以上合規(guī)用度支付比不低于50%，費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)封頂線。

1.3 具體實(shí)施情況

1.3.1 總體籌資規(guī)模

2016年，遼寧省參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保人數(shù)740.4萬人，參加新農(nóng)合農(nóng)民1847.2萬人，二者組成了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保人群。從基本醫(yī)保中按每人30元(或25元)劃撥大病保險(xiǎn)籌資，共籌資68,392萬元。到2016年底，大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共辦理補(bǔ)償32.20萬人次，支付大病保險(xiǎn)費(fèi)161,734.22萬元。

從2016年1月份啟動大病醫(yī)保以來，就劃定了不設(shè)置病種報(bào)銷限定，只要參保人在住院看病時所使用的藥品和器械都是在藥品報(bào)銷目錄中，自付部分超過本地起付線便可報(bào)銷。起付線每年根據(jù)實(shí)際情況有所調(diào)整，表1中為2018年遼寧省部分市的數(shù)據(jù)。

表1 遼寧省部分市2018年大病保險(xiǎn)新農(nóng)合起付線

1.3.2 某市籌資補(bǔ)助情況

遼寧省各市都在推行城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)政策，各市具體實(shí)施情況不一。J市目前實(shí)施狀況良好，各項(xiàng)政策都符合省級要求，在整個省內(nèi)具有代表性，并且可以獲得其籌資報(bào)銷情況的完整數(shù)據(jù)，因此選擇J市進(jìn)行調(diào)研。遼寧省J市的的籌資規(guī)模逐漸擴(kuò)大，按照城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)保的5%進(jìn)行劃撥，2018年實(shí)際人均籌資達(dá)到55元/人，總體保費(fèi)收入9166.67萬元，相比2016年，增加了近1倍。另外新農(nóng)合賠付率一直高于城鎮(zhèn)居民(見表2、表3)。

表2 J市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資規(guī)模

表3 J市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資規(guī)模

2018年J市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線為上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，即30,412元，貧困人口為一般人群的50%，即15,206元；新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線為上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的60%，即8696元，貧困人口為一般人群的50%，即4348元。參保人員符合大病補(bǔ)助范圍的支出超過起付線，可享受大病補(bǔ)助，分段按比例累加補(bǔ)償，不設(shè)封頂線。具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)見表4。

表4 J市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn) %

2018年，全市城鎮(zhèn)居民住院20,824人次，住院總費(fèi)用15,018.63萬元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付7327.31萬元，實(shí)際報(bào)銷比例48.79%，基本醫(yī)保報(bào)銷后，大病保險(xiǎn)又報(bào)銷916.26萬元，總實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到54.89%。全市農(nóng)村居民住院210,209人次，住院總費(fèi)用146,372.7萬元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付76,681.24萬元，實(shí)際報(bào)銷比例52.39%，基本醫(yī)保報(bào)銷后，大病保險(xiǎn)又報(bào)銷6395.97萬元，總實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到56.76%(2018年大病保險(xiǎn)理賠未結(jié)束，因此報(bào)銷比例較低)。

2 實(shí)施中存在的問題

2.1 統(tǒng)籌層次低，各市水平不一

首先，目前遼寧省大病保險(xiǎn)還沒有完全實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也是各自獨(dú)立運(yùn)行，未形成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，所有市沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同市的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷結(jié)構(gòu)、補(bǔ)償水平、報(bào)銷流程等制度設(shè)計(jì)存在一定差異。如表1所示，遼寧省6個城市中由于經(jīng)濟(jì)水平的不同，大病新農(nóng)合的起付線差別很大。大連的經(jīng)濟(jì)水平很高，相對的起付線遠(yuǎn)高于其他市。因此，不同地區(qū)的異地就醫(yī)，保險(xiǎn)報(bào)銷不能流暢進(jìn)行。同時，各市之間大病保險(xiǎn)基金不能相互調(diào)劑，比如有的地區(qū)有結(jié)余，而有些地方存在赤字，基金流動僅限于本市不能相互幫助，難以實(shí)現(xiàn)基金規(guī)模效應(yīng)，無法順暢地實(shí)現(xiàn)地區(qū)之間的資金救濟(jì)功能，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差[4]。其次，目前的起付線是居民上年人均可支配收入，一旦患大病，如惡性腫瘤、心腦血管疾病等，一次性花費(fèi)基本達(dá)到上萬元，致使基本生活得不到維系。當(dāng)前只有沈陽的貧困人口是花多少報(bào)多少，其他市最低起付錢都在4000元以上，增加了貧困群體的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。很多大病藥品并不在報(bào)銷范圍內(nèi)，門診特殊病也并未納入保障范圍，而低收人群體常常更傾向于在門診就醫(yī)。這加重了就診者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致一些低收入患者不就醫(yī)，大病保險(xiǎn)不能真正惠及最需要的群體[5]。

2.2 籌資方式單一，收不抵支，保費(fèi)延續(xù)性差

目前遼寧省大病保險(xiǎn)籌資是從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保劃分一部分出來用作大病報(bào)銷，再加上部分政府補(bǔ)貼。例如：J市大病籌資從2016年的人均28元到2018年的人均55元，3年期間保費(fèi)總籌資增加了將近1倍，J市的資金賠付率不斷上漲，同時醫(yī)療費(fèi)用尤其是住院費(fèi)用也在急速增長，相比之下大病保險(xiǎn)基金存在籌資的水平依然較低，同時籌資渠道過于單一。隨著人口老齡化程度日益加深，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的不斷飆升，基本醫(yī)?；鸬膲毫σ才c日俱增，連續(xù)三年結(jié)余為負(fù)，基金缺口逐年上漲。如果財(cái)政資金對醫(yī)療的支持不能維持穩(wěn)定增長，將會導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出[6]。2018年遼寧省65周歲及以上人口661.3萬人，占15.17%，老齡化水平高于全國(11.9%)，尤其是遼寧省這種深度老齡化地區(qū)，醫(yī)?；鸬膲毫Ω俏阌怪靡?，繼續(xù)依靠單一的大病保險(xiǎn)基金籌資機(jī)制是很難維持的。

2.3 政府越位缺位，與其他參與主體缺乏深層次合作

根據(jù)遼寧省大病醫(yī)保運(yùn)行條例，政府承包了整個的運(yùn)營流程，從基金籌資、賠付、保障對象管理，到監(jiān)督運(yùn)行。大病保險(xiǎn)中政府的主導(dǎo)地位也導(dǎo)致了其權(quán)利過大，著手的事情過多，在具體實(shí)施過程中難免存在越位現(xiàn)象，使得其他部門僅是流于形式。作為實(shí)施方的商業(yè)保險(xiǎn)公司被看作“計(jì)算器”，只發(fā)揮了費(fèi)率厘定及付費(fèi)計(jì)算等方面的作用，另外的優(yōu)勢專業(yè)沒得到有效利用[7]。另外市場作為“看不見的手”依然由政府掌控，不利于充分發(fā)揮其高效性，政府與市場的協(xié)同合作的發(fā)展也受到制約。同時，為了控制商保公司的失信行為，政府制定一系列的監(jiān)督防范機(jī)制，盡管引入了私人部門，政府還是嚴(yán)控各個細(xì)節(jié)，使得保險(xiǎn)公司成為了政府的一個下屬部門，致使自主權(quán)喪失[8]。大病保險(xiǎn)如果任其在市場上自由競爭會導(dǎo)致保險(xiǎn)公司出現(xiàn)虧損，患者權(quán)益得不到很好的保障。一是由于大病保險(xiǎn)的公共產(chǎn)品屬性，消費(fèi)過程中會出現(xiàn)“搭便車”現(xiàn)象，在自由競爭的市場機(jī)制下，會損害保險(xiǎn)公司利益，打消其積極性，產(chǎn)品市場將會極度萎縮。二是受到醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算體系的制約，政府在履行大病醫(yī)保條約時存在不主動、不及時，導(dǎo)致賠付滯后，影響工作效率。

保險(xiǎn)運(yùn)行需要多方的協(xié)調(diào)合作，包括商業(yè)保險(xiǎn)公司、服務(wù)供應(yīng)商、保險(xiǎn)使用者和各種利益相關(guān)者參與的復(fù)雜性決定了需要不同部門的良好運(yùn)作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供服務(wù)，產(chǎn)生醫(yī)療支出，產(chǎn)生保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府醫(yī)保部門的深層次對接有助于大病醫(yī)保高效運(yùn)轉(zhuǎn)。一方面，機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用和藥物價格決定了病人開支，從而影響保費(fèi)支出，同時影響醫(yī)保部門對大病資金籌集和賠付水平的制定，與保險(xiǎn)公司對患者治療和賠償信息的精算息息相關(guān)。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的真實(shí)性是醫(yī)保參與方達(dá)成有效合作的基礎(chǔ)。商保公司在合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合下能夠有效控制醫(yī)療支出及潛在的道德風(fēng)險(xiǎn)[9]。從當(dāng)前實(shí)施情況來看，政府相關(guān)部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、商保公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都缺乏深層次的合作。政府作為服務(wù)部門，注重社會效益；商保公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重經(jīng)濟(jì)效益，但目標(biāo)利益不一致，且是平等關(guān)系，無法對其醫(yī)療情況實(shí)時有效監(jiān)督，雙方的合作僅體現(xiàn)在表面。

2.4 政府參與定位不明，監(jiān)管不力，存在管理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保系統(tǒng)是一個多方參與的系統(tǒng)，尤其是大病保險(xiǎn)，它需要解決的問題和參與各方的管理更為復(fù)雜，遼寧省目前并沒有一套完整高效的監(jiān)督管理體制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府簽署協(xié)議，承擔(dān)保險(xiǎn)理賠工作，其他工作由政府主導(dǎo)，連通性不強(qiáng)，相互缺乏監(jiān)督審查。首先大部分監(jiān)督人員均是各醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部辦公人員，而不同機(jī)構(gòu)間相互分散、各自為政，在本機(jī)構(gòu)內(nèi)工作，不是集中管理，工作很難協(xié)調(diào)一致，也沒有統(tǒng)一的監(jiān)管規(guī)程。在監(jiān)管過程中，缺乏有機(jī)統(tǒng)一和快速反應(yīng)系統(tǒng)，監(jiān)督效果受到影響[10]。

另外大病保險(xiǎn)的周期較長，人群眾多，承保過程中存在信息不對稱的情況。商保公司為了追求經(jīng)濟(jì)利益，擴(kuò)大保費(fèi)規(guī)模下調(diào)承保率，加劇了大病醫(yī)保的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。承保責(zé)任是政府購買公共服務(wù)合約中規(guī)定的商保公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償?shù)呢?zé)任，與保險(xiǎn)費(fèi)率相匹配[9]。保險(xiǎn)公司在保證保險(xiǎn)費(fèi)率不變的前提下，與其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行不良競爭無原則擴(kuò)大承保責(zé)任，實(shí)際上是降低了費(fèi)率，將嚴(yán)重影響保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展。之所以存在風(fēng)險(xiǎn)是由于政府監(jiān)察機(jī)制有缺陷，政府在進(jìn)行招投標(biāo)過程中，細(xì)節(jié)把控不到位，忽視了各競標(biāo)公司的惡性競爭。

3 進(jìn)一步完善大病醫(yī)保政府責(zé)任的建議

政府是大病保險(xiǎn)的責(zé)任主體，從制度設(shè)計(jì)、籌資管理、運(yùn)行監(jiān)管等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程把控。在遼寧省大病醫(yī)保實(shí)施過程中，政府作為保險(xiǎn)的責(zé)任主體參與到了所有環(huán)節(jié)的方方面面，是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各參與機(jī)構(gòu)工作的主線。以上問題反映出政府在政策制定、資源配置、實(shí)施協(xié)調(diào)及監(jiān)管方面存在諸多缺陷。完善大病醫(yī)保政府責(zé)任是推進(jìn)大病醫(yī)保順利實(shí)施的關(guān)鍵?；谶|寧省實(shí)踐中出現(xiàn)的問題，從完善大病醫(yī)保政府責(zé)任的角度，提出以下建議：

3.1 整合完善城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)制度

大病保險(xiǎn)作為多層次醫(yī)療保障體系中重要一環(huán)，與基本醫(yī)保相輔相成，共同保障居民健康。政府應(yīng)加強(qiáng)不同保障層次間的關(guān)聯(lián)，使基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等相互補(bǔ)充。從J市的醫(yī)保報(bào)銷來看，新農(nóng)合處于緊張的狀態(tài)，連續(xù)存在赤字情況，而城鎮(zhèn)居民一直有結(jié)余，并且城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保居民待遇并不等同，總體上，城鎮(zhèn)報(bào)銷比略高于新農(nóng)合報(bào)銷比，因此必須整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，逐步縮小籌資和待遇差距[11]。政府要進(jìn)行頂層制度設(shè)計(jì)，完善相關(guān)政策，采取自下而上分階段循序漸進(jìn)的步驟來推行[12]，最終完成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)差距，改善民生?；诖?，遼寧省政府于2019年7月發(fā)文，要求各市于2019年9月前制定出臺整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的具體實(shí)施方案，并自2020年1月1日起全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

3.2 建立完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

政府是大病保險(xiǎn)的主導(dǎo)者，是推動其發(fā)展的主動力，應(yīng)推動建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入、消費(fèi)水平相關(guān)的籌資動態(tài)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)清晰、保障適度、合理分擔(dān)，保證制度的可持續(xù)發(fā)展[13]，進(jìn)一步推動大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，并按照實(shí)際情況不斷完善。由于遼寧省老年人口眾多，慢性病費(fèi)用占比高，導(dǎo)致醫(yī)保基金花費(fèi)太多，政府應(yīng)提升大病保險(xiǎn)籌資能力和水平，除了從基本醫(yī)保劃撥，個人也需要單獨(dú)繳費(fèi)，建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與人均可支配收入相銜接的機(jī)制，在提高籌資水平的同時根據(jù)居民收入調(diào)整居民繳費(fèi)額度，擴(kuò)大基金量，才能保持醫(yī)保系統(tǒng)的可持續(xù)運(yùn)行。此外，應(yīng)根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)的差異，適當(dāng)給予財(cái)政補(bǔ)貼[14]，對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域，可設(shè)立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，用以調(diào)劑余缺，同時也可以鼓勵居民購買商業(yè)醫(yī)保。

3.3 完善運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)參與方密切合作

政府作為大病保險(xiǎn)的主心骨，管的太多和太少都會出現(xiàn)問題，把控好這個度就需要各方齊心協(xié)力出謀劃策。應(yīng)規(guī)范完善大病保險(xiǎn)招投標(biāo)機(jī)制，公開招投標(biāo)是政府購買公共服務(wù)的主要形式[15]。商保公司通過競標(biāo)與政府簽訂合同，在大病醫(yī)保實(shí)施過程中，雙方必須遵守約定，政府應(yīng)該積極配合履行合同要求，以便保險(xiǎn)公司及時完成賠付程序。同時，政府也需要授權(quán)給相應(yīng)部門或人員，在市場上下放權(quán)力，減少對大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的直接干預(yù)，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的工作，讓市場有自己的發(fā)展。在此過程中，政府主要監(jiān)督醫(yī)保基金的籌資和運(yùn)作[16]，同時加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，發(fā)揮自身作用，引導(dǎo)鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民加強(qiáng)預(yù)防保健，減少大病發(fā)生率。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)管，促進(jìn)資源優(yōu)化配置

任何系統(tǒng)的持續(xù)發(fā)展都需要依靠制度去維護(hù)，醫(yī)保系統(tǒng)作為居民健康的保障所更需要加強(qiáng)監(jiān)管，合理有效的監(jiān)管能促使其健康運(yùn)行。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，工作的各環(huán)節(jié)須接受政府和民眾的監(jiān)督。首先，政府要把與商保機(jī)構(gòu)簽訂的合作細(xì)節(jié)、籌資標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷流程，結(jié)算情況和大病保險(xiǎn)年度實(shí)施報(bào)告向社會公開，接受全社會的監(jiān)督，制定嚴(yán)格準(zhǔn)入退出機(jī)制；同時根據(jù)社會反饋，收集民意，解決民眾最關(guān)注的事情，并派遣專職人員參與到具體實(shí)施環(huán)節(jié)中，以便了解實(shí)情，及時對違規(guī)行為予以處罰。其次，政府要監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用支出情況，確保是否合理，防止道德風(fēng)險(xiǎn)，比如醫(yī)患協(xié)同騙保；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為監(jiān)督，有效保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者利益[17]。

4 結(jié)語

當(dāng)前遼寧省大病醫(yī)保制度在解決因病返貧、因病致貧方面還力不從心，在政策完善、運(yùn)行機(jī)制、系統(tǒng)監(jiān)管等方面存在諸多問題。增強(qiáng)大病保險(xiǎn)保障功能的關(guān)鍵是：完善政策，依據(jù)大病保險(xiǎn)實(shí)施情況，動態(tài)調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資水平，合理規(guī)劃政府與商保機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)關(guān)系，協(xié)調(diào)好各參與方關(guān)系，形成科學(xué)高效的大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，為居民提供更優(yōu)質(zhì)的生存保障體系。