韓春艷，李林貴

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750001；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

縣級(jí)公立醫(yī)院肩負(fù)著為縣域內(nèi)廣大人民群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要職責(zé)，但也存在醫(yī)療服務(wù)收入不足、藥價(jià)虛高、看病貴等問(wèn)題[1]。為使公立醫(yī)院回歸公益性，破除“看病貴”等問(wèn)題，國(guó)家制定并實(shí)施了一系列公立醫(yī)院改革政策，其中一項(xiàng)重要措施是以縣級(jí)公立醫(yī)院為切入點(diǎn)逐步實(shí)行藥品零差價(jià)政策[2]。藥品零差價(jià)及其醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)助的配套措施對(duì)公立醫(yī)院藥品和服務(wù)價(jià)格體系以及患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等各相關(guān)利益方產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。但由于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，醫(yī)生對(duì)藥品量和醫(yī)療服務(wù)量的影響占絕對(duì)的主導(dǎo)地位，加之衛(wèi)生材料費(fèi)的不斷上漲[3]，仍有可能加重患者醫(yī)療費(fèi)用。因此，藥品零差價(jià)政策能否真正破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)還有待于進(jìn)一步實(shí)證研究。本文通過(guò)比較寧夏縣級(jí)公立醫(yī)院藥品零差價(jià)政策實(shí)施前后醫(yī)院運(yùn)行情況、患者醫(yī)療費(fèi)用及其內(nèi)部構(gòu)成變化情況，探尋影響患者醫(yī)療費(fèi)用關(guān)鍵因素，以期為完善藥品零差價(jià)政策提供參考。

1 資料來(lái)源

根據(jù)寧夏縣級(jí)地區(qū)藥品零差價(jià)政策實(shí)施范圍，選取12家不同地區(qū)縣級(jí)綜合性公立醫(yī)院為研究對(duì)象，收集其政策實(shí)施前(2009-2012年)和政策實(shí)施后(2013-2016年)醫(yī)院財(cái)務(wù)年報(bào)和門(mén)診信息。

2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法能準(zhǔn)確客觀地反映出費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化，反映醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征。該分析方法主要通過(guò)3項(xiàng)指標(biāo)(結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率)進(jìn)行分析。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(VSV)為各費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比的期末值與期初值的差值，可以同時(shí)反映出期間各費(fèi)用構(gòu)成比變動(dòng)的程度和方向。當(dāng)VSV>0時(shí)，為正向變動(dòng)，表示某明細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目構(gòu)成比有所增加；反之稱為負(fù)向變動(dòng)，表示構(gòu)成比在減少。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(DSV)為各組成部分構(gòu)成比的期末值與期初值之差絕對(duì)值的和，總體反映費(fèi)用內(nèi)部各結(jié)構(gòu)在該時(shí)期的變化情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的值在0.00%～100.00%，值越大說(shuō)明期間內(nèi)結(jié)構(gòu)波動(dòng)程度越大。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率為各費(fèi)用項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(VSV)的絕對(duì)值在DSV中所占的比重，反映了費(fèi)用各組分的構(gòu)成比對(duì)結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度影響的大小，比單純采用行或列構(gòu)成比描述可以提供更多的信息[4]。

3 結(jié)果與分析

3.1 政策實(shí)施前后患者醫(yī)療費(fèi)用總體變化趨勢(shì)

3.1.1 患者醫(yī)療總費(fèi)用變化趨勢(shì)

由表1可知，縣級(jí)公立醫(yī)院就醫(yī)患者醫(yī)療費(fèi)用由政策實(shí)施前的196,169.90元增至政策實(shí)施后的387,755.90元。政策實(shí)施后患者醫(yī)療用增長(zhǎng)速度較政策實(shí)施前有所降低；政策實(shí)施前后藥品費(fèi)用呈逐年增加趨勢(shì)，但其在醫(yī)療費(fèi)用中所占比重由政策實(shí)施前的45.81%下降至政策實(shí)施后的42.22%。

表1 2009-2016年12家縣級(jí)公立醫(yī)院就醫(yī)患者總費(fèi)用變化情況

3.1.2 政策實(shí)施前后門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用變化情況

由表2可知，門(mén)診患者次均醫(yī)療費(fèi)用由政策實(shí)施前的282.62元增至政策實(shí)施后的421.53元，次均藥品費(fèi)用由實(shí)施前的40.62元增至實(shí)施后的62.01元?？傮w上，政策實(shí)施后12家縣級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診就醫(yī)患者的次均醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用均高于政策實(shí)施前，且門(mén)診就醫(yī)患者次均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率總體上呈逐年上升趨勢(shì)，提示藥品零差價(jià)政策在控制門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用方面效果不明顯。

3.2 門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

3.2.1 門(mén)診就醫(yī)患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比

縣級(jí)公立醫(yī)院在實(shí)施藥品零差價(jià)政策的同時(shí)，調(diào)低了部分檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目的價(jià)格，調(diào)高了部分治療、手術(shù)、護(hù)理項(xiàng)目?jī)r(jià)格。由表3可知，政策實(shí)施后，門(mén)診患者西藥費(fèi)比重雖有所下降，但中成藥費(fèi)和中草藥費(fèi)比重上升明顯，患者總藥品費(fèi)用占比呈上升趨勢(shì)；化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)在患者醫(yī)療總費(fèi)用中所占比重較政策實(shí)施前均有所上升，但上升幅度較小；治療費(fèi)、檢查費(fèi)占比較政策實(shí)施前略有下降。其中，患者藥品費(fèi)用在患者醫(yī)療費(fèi)用中的比重依舊很高，政策實(shí)施后患者藥品費(fèi)用構(gòu)成比為48.41%，高于政策實(shí)施前47.10%的藥品構(gòu)成比，且遠(yuǎn)高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明患者藥品費(fèi)仍有下降空間。

表2 2009-2016年12家縣級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診患者次均費(fèi)用變化情況

表3 2009-2016年12家縣級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比 %

3.2.2 門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)幅度

由表4可知，2009-2016年縣級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為21.49%，總體上，2009-2016年的門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度處于持續(xù)上升態(tài)勢(shì)。

3.2.3 門(mén)診就醫(yī)患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

由表5可知，總體上，2009-2016年的藥品費(fèi)(西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi))、檢查費(fèi)、其他費(fèi)對(duì)門(mén)診患者醫(yī)療結(jié)構(gòu)費(fèi)用變動(dòng)的影響程度最高，其累計(jì)貢獻(xiàn)率83.17%。政策實(shí)施前藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)是引起門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要費(fèi)用類別，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為75.97%；政策實(shí)施后，引起患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要費(fèi)用類別為藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為88.05%。

表4 2009-2016年門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值 %

表5 2009-2016年門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

4 討論

通過(guò)文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，藥品零差價(jià)政策并不能直接影響患者醫(yī)療費(fèi)用，而是受其配套措施通過(guò)影響診療行為來(lái)影響患者醫(yī)療費(fèi)用[5-8]。王文娟的研究結(jié)果也顯示，藥品零差價(jià)政策不會(huì)直接影響患者醫(yī)療費(fèi)用，而是通過(guò)直接影響院方及醫(yī)務(wù)人員診療行為，間接影響患者醫(yī)療費(fèi)用[9]。

4.1 醫(yī)療費(fèi)用

政策實(shí)施后，寧夏12家縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增速變緩，藥占比下降，提示政策控制藥品費(fèi)用效果明顯。2013年底，寧夏縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)政策的基本原則是在控制患者醫(yī)療費(fèi)用不增加的前提下，結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位。次(人)均費(fèi)用的高低能在一定程度上體現(xiàn)一家醫(yī)院的收費(fèi)水平和患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[10]。在消除物價(jià)指數(shù)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響的基礎(chǔ)上，門(mén)診次均藥品費(fèi)人均藥品費(fèi)增速較政策實(shí)施前變緩；因化驗(yàn)費(fèi)、中成藥和中草藥的占比上升幅度高于西藥費(fèi)，患者醫(yī)療費(fèi)用變相增加，導(dǎo)致門(mén)診次均費(fèi)用呈逐年上升趨勢(shì)。雖然2015年寧夏出臺(tái)了新的補(bǔ)償機(jī)制，即縣級(jí)公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的合理收入，70.00%通過(guò)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整回補(bǔ)，20.00%通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助，10.00%通過(guò)醫(yī)院加強(qiáng)自身成本核算進(jìn)行消化，但藥品零差價(jià)政策在對(duì)門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用的控制作用不明顯。

4.2 檢查化驗(yàn)費(fèi)

寧夏縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)政策的同時(shí)調(diào)低了部分檢查化驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，政策預(yù)期目標(biāo)是檢查化驗(yàn)費(fèi)用有所下降。研究結(jié)果顯示，門(mén)診患者次均醫(yī)療費(fèi)用中檢查費(fèi)用在總費(fèi)用中的比重下降，化驗(yàn)費(fèi)用比重上升。提示縣級(jí)公立醫(yī)院存在嚴(yán)重依賴檢驗(yàn)設(shè)備彌補(bǔ)醫(yī)院收入的現(xiàn)象。

4.3 技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用

此次藥品零差價(jià)政策的實(shí)施雖然調(diào)高了護(hù)理、診查、治療、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，但研究結(jié)果顯示，政策實(shí)施后門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用中手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、診查費(fèi)漲幅較小且占比偏低，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值并未得到充分體現(xiàn)，可能是此類項(xiàng)目的價(jià)格基數(shù)偏低，需加大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整力度。

4.4 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)方面

門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)結(jié)果顯示，2009-2016年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為21.49%，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為2.69%。政策實(shí)施前，藥品費(fèi)、檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)是引起患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要費(fèi)用類別，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為75.97%；政策實(shí)施后，藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要費(fèi)用類別，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為88.05%。藥品零差價(jià)政策的實(shí)施在優(yōu)化患者費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面有一定作用，但各結(jié)構(gòu)費(fèi)用類別差異過(guò)大，寧夏2014年調(diào)整了478項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；2016年調(diào)高851項(xiàng)，調(diào)低226項(xiàng)，總計(jì)1077項(xiàng)，導(dǎo)致部分費(fèi)用的占比也在不同程度的漲幅。體現(xiàn)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的費(fèi)用類別對(duì)患者費(fèi)用貢獻(xiàn)程度普遍較低，結(jié)果提示還需擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整力度以促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。

5 建議

藥品零差價(jià)政策實(shí)施后，門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用控制效果不明顯。藥品零差價(jià)政策在優(yōu)化門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面作用有限，技術(shù)性費(fèi)用占比偏低，中成藥費(fèi)在門(mén)診患者醫(yī)療費(fèi)用中占比上升，患者醫(yī)療費(fèi)用變相增加，藥品零差價(jià)政策未能真正減少患者醫(yī)療費(fèi)用。藥品零差價(jià)政策對(duì)不同疾病患者醫(yī)療費(fèi)用影響程度不同，費(fèi)用變化有高有低；藥品零差價(jià)政策不能直接影響患者醫(yī)療費(fèi)用，主要是通過(guò)其配套措施的影響間接影響患者醫(yī)療費(fèi)用。

5.1 擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整范圍

在不增加居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的前提下，加大醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整范圍和力度，檢查、化驗(yàn)服務(wù)項(xiàng)目的調(diào)整不應(yīng)僅局限于MR、CT等，擴(kuò)大檢查、化驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整范圍，進(jìn)一步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的診察、治療、手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，避免醫(yī)務(wù)人員過(guò)度檢查、化驗(yàn)的增收行為，使其能夠通過(guò)自身診療技術(shù)及向患者提供的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)而獲得相應(yīng)的合理收入[11]，將“以藥補(bǔ)醫(yī)”的醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”。

5.2 提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整的精準(zhǔn)度

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整作為縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成的重要補(bǔ)償途徑之一，其調(diào)整的范圍和力度在很大程度上影響著醫(yī)院的醫(yī)療行為，進(jìn)而影響著患者的醫(yī)療費(fèi)用。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整幅度過(guò)高時(shí)，雖然可以補(bǔ)償公立醫(yī)院因取消藥品加成的損失部分，但卻可能引致患者醫(yī)療費(fèi)用的增加；而當(dāng)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格幅度過(guò)低時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用看似會(huì)有所減少，但是當(dāng)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)不足以補(bǔ)償公立醫(yī)院因取消藥品加成而損失的部分時(shí)，醫(yī)務(wù)人員便會(huì)通過(guò)增加患者的醫(yī)療服務(wù)量而獲得更多的收入，此時(shí)醫(yī)療費(fèi)用仍有可能增長(zhǎng)。寧夏在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格時(shí)，既要考慮公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況及其對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方行為的影響方向及作用程度，還應(yīng)全面測(cè)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的各項(xiàng)成本(人力、物力、時(shí)間成本等)，綜合考量藥品零差價(jià)政策實(shí)施后的藥品損失總額、藥品供應(yīng)量、醫(yī)療服務(wù)供給量這3個(gè)要素。

5.3 發(fā)揮醫(yī)保制度對(duì)診療服務(wù)行為的導(dǎo)向作用

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)醫(yī)院向患者提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付[12]。應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革向縱深發(fā)展，根據(jù)本地區(qū)公立醫(yī)院實(shí)施情況，摸索按病種付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等復(fù)合型的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，建立并完善醫(yī)保支付方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核、監(jiān)督制度，以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為。

5.4 加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院基本藥物和耗材使用的管理和監(jiān)督

基本藥物目錄的科學(xué)、完善不僅能夠滿足縣級(jí)公立醫(yī)院患者用藥需求，而且能增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。而縣級(jí)公立醫(yī)院作為縣域醫(yī)療中心，其衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象數(shù)量龐大，診治的疾病種類多樣。故而，應(yīng)適量增加用于慢病后期康復(fù)需使用的藥品種類以及兒童婦女用藥，以使的基本藥物目錄更為完備[13]。此外，在具有完備的基本藥物目錄的同時(shí)應(yīng)定期對(duì)用藥合理性進(jìn)行審核、監(jiān)督，以保障公立醫(yī)院優(yōu)先合理使用基本藥物目錄范圍內(nèi)藥品，并對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院基本藥物的配備使用情況列入績(jī)效考核范圍內(nèi)[14]，以促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)先使用基藥。

5.5 提升醫(yī)院服務(wù)能力，完善配套措施，實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)

影響醫(yī)療費(fèi)用的主要可控因素包括患者性別、年齡、費(fèi)用付款方式等，不可控因素主要指的是患者入院病情、檢查、化驗(yàn)、藥品等臨床指征。以可控因素為控費(fèi)突破口，完善其配套措施，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，減少甚至避免過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的資源浪費(fèi)，提高公立醫(yī)院資源使用效率，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的成本-效益最大化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏[15]。