張曉輝，翁文爐，李建文

(江西省上饒市第五人民醫(yī)院骨科，江西 上饒 334000)

表皮樣囊腫為軟組織內(nèi)常見的腫瘤樣病變，多見于皮下。骨內(nèi)表皮樣囊腫罕見，多表現(xiàn)為溶骨性破壞或假瘤，主要見于顱骨和指/趾骨，多由外傷后植入骨內(nèi)，而在椎體和長管狀骨極為罕見[1]。本院收治1例脛骨中段骨內(nèi)原發(fā)表皮樣囊腫，報(bào)道如下。

1 臨床資料

61歲男性患者，左小腿局部逐漸腫大并疼痛2年余，加重1個(gè)月入院，無外傷史，魚鱗病患者。2年前無明顯誘因下出現(xiàn)左小腿中下段疼痛，以隱痛及脹痛為主，晚間明顯，活動(dòng)后加重，可自行緩解，無發(fā)熱現(xiàn)象；疼痛區(qū)漸出現(xiàn)緩慢增大的局部硬質(zhì)包塊，伴有壓痛，局部皮膚無發(fā)紅，皮溫正常。X線、CT示左脛骨中下段囊性膨脹性偏心性溶骨性破壞，骨皮質(zhì)部分缺損，無骨膜反應(yīng)(見圖1)；MRI示左脛骨中下段偏心膨脹性骨破壞區(qū)，DWI為高信號(hào)，皮質(zhì)骨多發(fā)缺損，注射造影劑后可見分隔樣強(qiáng)化(見圖2)。查體：皮膚呈魚鱗狀改變，左小腿下端局部腫脹，骨性突出明顯，前內(nèi)及后外側(cè)壓痛陽性，局部皮溫稍高。膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。入院診斷：左脛骨骨腫瘤。

術(shù)中見脛骨中下端局部不規(guī)則骨性膨大，骨皮質(zhì)硬化、部分缺損，無骨膜反應(yīng)；腫瘤偏心性生長，均勻擴(kuò)張周邊軟組織輕度水腫，色澤暗淡，打開瘤腔見大量乳白色豆腐渣樣組織流出，瘤體有白色包膜，呈多房狀。術(shù)中用刮勺和磨鉆將瘤壁打磨干凈，50%氯化鋅及電刀反復(fù)燒灼瘤腔壁，生理鹽水沖洗后，取同側(cè)髂骨混合同種異體骨置入并壓實(shí)。脛骨骨干外側(cè)予鎖定鋼板固定。術(shù)中冰凍及術(shù)后病理學(xué)檢查見表皮樣囊腫(見圖3)。術(shù)后切口一期愈合，疼痛完全消失；術(shù)后3個(gè)月X線片示植入骨無吸收，局部未見復(fù)發(fā)征象(見圖4)。

2 討 論

表皮樣囊腫為明顯或不明顯的外傷致表皮基底細(xì)胞層進(jìn)入皮下生長而形成的囊腫，多見于易受外傷或磨損部位，如臀部、肘部，間或發(fā)現(xiàn)于注射部位[2]。骨內(nèi)原發(fā)表皮樣囊腫罕見，而發(fā)生于長管狀骨者極為罕見，近40年國內(nèi)外文獻(xiàn)僅報(bào)道8例[3-6]，其中國內(nèi)報(bào)道3例，脛骨上段、脛骨下段、踝關(guān)節(jié)各1例；國外報(bào)道5例，脛骨上段1例，尺骨下段1例，橈骨1例，股骨2例(1例為開放性骨折術(shù)后)。本例患者無外傷史，可能系骨內(nèi)胚胎性上皮組織殘余，因某種刺激而引起上皮組織增殖形成表皮樣囊腫，該病例最大的不同是成人骨干皮質(zhì)骨在囊腫膨脹下的塑形性生長?；颊咛弁粗饕c囊內(nèi)壓升高及周圍無菌性炎癥有關(guān)，壓痛主要在前內(nèi)側(cè)及后外側(cè)的骨皮質(zhì)缺損區(qū)，局部腫脹與骨組織膨隆累及軟組織有關(guān)。此外該患者的魚鱗病不知是否與表皮樣囊腫相關(guān)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片及CT示左脛骨中下段囊性膨脹性偏心性溶骨性破壞，骨皮質(zhì)部分缺損，無骨膜反應(yīng)

圖2 術(shù)前MRI示左脛骨中下段偏心膨脹性骨破壞區(qū)，皮質(zhì)骨多發(fā)缺損，蒙片呈低信號(hào)，注射造影劑后可見不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化

圖3 病理檢查結(jié)果可見表皮樣囊腫，鏡下見囊壁內(nèi)襯鱗狀上皮及皮脂腺組織(HE染色,×200) 圖4 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查正側(cè)位X線片示未見復(fù)發(fā)征象

骨內(nèi)表皮樣囊腫須與單純骨囊腫，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫及骨巨細(xì)胞瘤等鑒別。表皮樣囊腫多為良性，治療和其他骨病損相同，開窗病灶清除取髂骨植骨效果良好。骨性囊壁粗糙化有利于愈合，滅活瘤腔可降低復(fù)發(fā)率。開窗部位的選擇也很重要，如有骨皮質(zhì)缺損，宜選缺損處進(jìn)入；如無骨皮質(zhì)缺損，宜選擇骨皮質(zhì)最薄處開窗進(jìn)入。術(shù)前CT掃描可幫助定位，有利于手術(shù)切口和入路的選擇。