張?jiān)讫垼ｖ?，張紅，梁曉軍，徐軍奎，聶光華，鹿軍*

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，陜西 西安 710054)

跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷常伴隨著踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，其損傷機(jī)制和踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷機(jī)制類似，且損傷后常常漏診或誤診[1-5]。而踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷是臨床最常見運(yùn)動(dòng)損傷，約占全部踝關(guān)節(jié)扭傷的85%[6-7]。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷常見，但對(duì)跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷卻較少關(guān)注，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的研究也甚少。因此本研究通過高頻超聲主要分析跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的流行病學(xué)及特點(diǎn)。

穩(wěn)定跟骰關(guān)節(jié)的韌帶有分歧韌帶跟骰部、跟骰背外側(cè)韌帶、跖長(zhǎng)韌帶以及跖短韌帶。跖長(zhǎng)韌帶及跖短韌帶損傷罕見，常繼發(fā)在高能量損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)骨折脫位中[8]。此外，分歧韌帶是復(fù)合韌帶，由跟骰部和跟舟部共同組成，解剖外觀呈“V”字走行。由于跟舟部不參與構(gòu)成跟骰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此當(dāng)分歧韌帶跟骰部和跟舟部同時(shí)斷裂或共同導(dǎo)致撕脫骨折時(shí)，不對(duì)其跟舟部損傷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究主要涉及的是低能量導(dǎo)致的分歧韌帶跟骰部和跟骰背外側(cè)韌帶損傷。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究于2018年1月至2019年1月在我院肌骨超聲二室進(jìn)行單中心研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足踝部外側(cè)韌帶(跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶和/或踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶)損傷者；(2)單側(cè)肢體損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅有分歧韌帶跟舟部斷裂或撕脫骨折者；(2)合并有其他部位的撕脫骨折；(3)正常的患者。

1.2 研究方法 對(duì)于在門診主訴有足踝部扭傷史的患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的臨床體格檢查，對(duì)于懷疑有跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷和/或踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的患者進(jìn)行雙足的高頻超聲對(duì)比損傷分析，記錄患者的基本信息及受損韌帶[跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶(分歧韌帶跟骰部、跟骰背外側(cè)韌帶)、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶]的詳細(xì)信息。所有患者均由一位對(duì)肌骨超聲成像經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查。結(jié)果分為正常或韌帶損傷，韌帶損傷分為3級(jí)[9]，Ⅰ級(jí)：良性，韌帶的單純拉傷；Ⅱ級(jí)：中度扭傷伴韌帶部分撕裂或部分撕脫骨折；Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重扭傷伴韌帶完全斷裂或撕脫骨折。

統(tǒng)計(jì)跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的患者基本情況，分析不同損傷分級(jí)的病例構(gòu)成比、平均年齡、性別比及肢體損傷側(cè)別比。主要納入的合并傷為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，僅記錄踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷是否存在，不區(qū)分其具體損傷分級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的流行病學(xué)情況 在此期間共有615例患者進(jìn)行雙足的高頻超聲對(duì)比損傷分析，共539例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，76例患者被排除研究之外。539例患者中390例(72.4%)診斷為單純踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，其余149例(27.6%)診斷為跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷。149例跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷患者中，52例為單純的跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷，97例合并有踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷。

2.2 跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷患者的特征 149例跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的患者中，男45例，女104例，女性患者絕對(duì)數(shù)量多于男性；左足73例(49%)，右足76例(51%)；平均年齡(40.2±13.7)歲，從年齡結(jié)構(gòu)上來看，以26～55歲的患者最多，達(dá)106例(71%)。

2.3 跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷合并傷的超聲分類 用高頻超聲對(duì)跟骰關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)每條韌帶單獨(dú)分析(見圖1～4)，進(jìn)而分類此研究中149例跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的患者，依據(jù)超聲結(jié)果分為6類，分歧韌帶跟骰部合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷72例(48.3%)，平均年齡(39.2±15.6)歲；單純分歧韌帶跟骰部損傷39例(26.2%)，平均年齡(38.8±11.5)歲，跟骰背外側(cè)韌帶合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷14例(9.4%)，平均年齡(40.6±12.1)歲，分歧韌帶跟骰部及跟骰背外側(cè)韌帶合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷11例(7.4%)，平均年齡(45.2±12.3)歲，單純跟骰背外側(cè)韌帶損傷7例(4.7%)，平均年齡(41.1±15.9)歲，分歧韌帶跟骰部合并跟骰背外側(cè)韌帶損傷6例(4.0%)，平均年齡(44.6±15.2)歲，見表1。

2.4 不同程度分歧韌帶跟骰部及跟骰背外側(cè)韌帶損傷患者的例數(shù)、平均年齡、性別、左右損傷構(gòu)成比的比較 128例分歧韌帶跟骰部損傷患者中，Ⅰ級(jí)32例(25.0%)，Ⅱ級(jí)20例(15.6%)，Ⅲ級(jí)76例(59.4%)，Ⅲ級(jí)損傷例數(shù)明顯高于Ⅰ和Ⅱ級(jí)損傷者(P<0.05)，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)損傷例數(shù)相近(P>0.05)。38例跟骰背外側(cè)韌帶損傷患者中，Ⅰ級(jí)23例(60.5%)，Ⅱ級(jí)9例(23.7%)，Ⅲ級(jí)6例(15.8%)，Ⅰ級(jí)損傷例數(shù)明顯高于Ⅱ和Ⅲ級(jí)損傷例數(shù)(P<0.05)，Ⅱ和Ⅲ級(jí)例數(shù)相近(P>0.05)。兩種韌帶同級(jí)損傷患者的平均年齡、性別構(gòu)成比及左右損傷構(gòu)成比相近(見表2)。

圖1 正常分歧韌帶跟骰部形態(tài) 圖2 分歧韌帶跟骰部撕脫骨折

圖3 正常跟骰背外側(cè)韌帶形態(tài) 圖4 跟骰背外側(cè)韌帶水腫、增厚

表1 跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷超聲分類情況(例)

表2 兩種韌帶同級(jí)損傷患者平均年齡、性別構(gòu)成比及左右損傷構(gòu)成比的比較

3 討 論

跟骰關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性離不開周圍韌帶及軟組織的支持。Andermahr等[5]認(rèn)為分歧韌帶主要提供外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱的靜態(tài)穩(wěn)定性，且是維持中足和后足的穩(wěn)定的重要解剖連接。Leland等[10]研究顯示跟骰關(guān)節(jié)背外側(cè)韌帶可以增加跟骰關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)的穩(wěn)定性，跟骰關(guān)節(jié)背外側(cè)韌帶如若損傷將會(huì)導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)角增大進(jìn)而關(guān)節(jié)失穩(wěn)。但目前國內(nèi)對(duì)于跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的認(rèn)識(shí)大多都局限于分歧韌帶損傷導(dǎo)致的跟骨前突撕脫骨折，而忽視跟骰關(guān)節(jié)背外側(cè)韌帶損傷，且經(jīng)常把分歧韌帶損傷誤診為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷或足部扭傷[1]，誤診及漏診是跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷在臨床上不多見的原因之一。延誤診治會(huì)導(dǎo)致跟骰關(guān)節(jié)處的反復(fù)腫痛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[8，11]。Astin等[12]曾通過尸體模型研究發(fā)現(xiàn)，如若融合跟骰關(guān)節(jié)，將使距舟關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍平均降低到術(shù)前值的67%，脛后肌腱的移動(dòng)平均降低到術(shù)前值的73%。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視跟骰關(guān)節(jié)損傷的診斷及治療，必須謹(jǐn)慎地盡可能地重建正常的足外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)，以維持中后足復(fù)雜的生物力學(xué)平衡。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于踝關(guān)節(jié)扭傷的研究較多，但是尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)文獻(xiàn)使用高頻超聲集中對(duì)跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的流行病學(xué)及特點(diǎn)進(jìn)行研究。Steen等[3]曾使用X線檢查對(duì)106例足踝扭傷的患者進(jìn)行前瞻性研究，17%的患者在X線片上表現(xiàn)為分歧韌帶的撕脫骨折和/或跟骰關(guān)節(jié)角度的增大。值得注意的是，大多數(shù)韌帶損傷及小的撕脫骨折在X線檢查中是不可見的，這是X線診斷跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的局限性。Thiounn等[13]曾對(duì)188例足踝損傷后行高頻超聲韌帶檢查陽性的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)28.8%的患者存在分歧韌帶和/或跟骰背外側(cè)韌帶損傷。本研究指出在所有足踝扭傷患者中，跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的發(fā)生率為27.6%，該結(jié)果與國外學(xué)者研究結(jié)果相似?？紤]到足踝部扭傷的患者數(shù)量非常之多，跟骰關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者也應(yīng)是一個(gè)相當(dāng)大的人群。

根據(jù)高頻超聲結(jié)果分析，跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的患者中合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷較普遍，達(dá)97例(65.1%)，單純跟骰關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者為52例(34.9%)。由于跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶與踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷機(jī)制的相似性，當(dāng)足處于旋后位置時(shí)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶和跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶會(huì)受到瞬間暴力，但目前沒有相關(guān)文獻(xiàn)闡述跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶及踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶兩者詳細(xì)的受傷機(jī)制及各韌帶承受力最大值，因此旋后暴力最終可能會(huì)導(dǎo)致不同的受傷結(jié)果。這也提醒醫(yī)務(wù)人員在遇到有足踝部扭傷史的患者需著重評(píng)估踝關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，而不要單方面診斷為踝關(guān)節(jié)扭傷而漏診或誤診。

跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷(包括合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的患者)多以分歧韌帶跟骰部損傷為主，占111例(74.5%)，跟骰背外側(cè)韌帶損傷占21例(14.1%)，分歧韌帶跟骰部合并跟骰背外側(cè)韌帶損傷17例(11.4%)。本研究數(shù)據(jù)顯示跟骰背外側(cè)韌帶損傷較分歧韌帶損傷的發(fā)生率小，但是筆者團(tuán)隊(duì)在實(shí)際手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，跟骰背外側(cè)韌帶損傷比例并不低且常常合并分歧韌帶損傷，分析其原因可能是由于跟骰背外側(cè)韌帶的較大解剖位置及數(shù)目變異引起。Nadja等[2]等曾對(duì)30個(gè)足進(jìn)行解剖研究發(fā)現(xiàn)，17足的跟骰背外側(cè)韌帶為單束，13足的跟骰背外側(cè)韌帶是由2束或2束韌帶以上組成，并且17足內(nèi)存在獨(dú)立的“跟骰外側(cè)韌帶”，此韌帶與背外側(cè)韌帶明顯分離，向足的外側(cè)延伸。因此跟骰背外側(cè)韌帶較大的解剖變異可能是影響其損傷診斷的因素。

不同程度的分歧韌帶跟骰部及跟骰背外側(cè)韌帶損傷患者的比率不同。本結(jié)果顯示，分歧韌帶跟骰部Ⅰ～Ⅲ級(jí)損傷患者比率分別為25.0%、15.6%、59.4%，Ⅲ級(jí)損傷的病例構(gòu)成比顯著高于Ⅰ和Ⅱ級(jí)損傷者(P=0.00)。跟骰背外側(cè)韌帶Ⅰ～Ⅲ級(jí)損傷患者比率分別為60.5%、23.7%、15.8%，Ⅰ級(jí)損傷的病例構(gòu)成比顯著高于Ⅱ和Ⅲ級(jí)損傷者(P<0.01)。同時(shí)，這兩條韌帶的性別及損傷肢體側(cè)別在損傷分級(jí)的比率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅰ～Ⅲ級(jí)損傷者的平均年齡均相近(P>0.05)。此外，就韌帶損傷分級(jí)來看，分歧韌帶跟骰部損傷以Ⅲ級(jí)損傷多見，跟骰背外側(cè)韌帶損傷以Ⅰ級(jí)損傷多見。目前，關(guān)于分歧韌帶跟骰部及跟骰背外側(cè)韌帶損傷分級(jí)之間的差異性，其原因需要進(jìn)一步的生物力學(xué)研究來回答。

Boutry等[9]此前已經(jīng)證明了高頻超聲在足踝韌帶損傷的應(yīng)用價(jià)值。Thiounn等[13]也更傾向于使用高頻超聲檢查足踝部韌帶的損傷，與MRI相比，高頻超聲能夠在急性期提供更精確的病變分析，且允許動(dòng)態(tài)檢查，更容易獲得不同狀態(tài)下組織結(jié)構(gòu)的變化，并且成本較低，而在急性期，MRI往往會(huì)高估其嚴(yán)重程度[14]。

本研究最大的優(yōu)點(diǎn)是大量患者接受了跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶及踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的高頻超聲評(píng)估，并使用高頻超聲首次將跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷類型進(jìn)行分類，這是前瞻性研究中最大的足踝部超聲研究系列之一[13，15]。Ekinci等[15]曾對(duì)131例患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的超聲檢查，但他們的目的是篩查骨折，而不是韌帶損傷。

本研究的局限性：(1)本研究時(shí)間跨度較小，且為單中心研究，許多病情較輕的患者未能前來診治，據(jù)此推斷跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷比例可能比此次研究要高；(2)未能評(píng)估跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的臨床陽性體征(瘀斑、腫脹及壓痛)與超聲評(píng)估的一致性，這也是下一步的研究重點(diǎn)；(3)對(duì)跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的診斷目前還沒有指導(dǎo)方針。在本系列的研究中，跟骰關(guān)節(jié)損傷的臨床癥狀包括損傷處的瘀斑、腫脹及壓痛[3，5]，這3個(gè)臨床癥狀提示著跟骰關(guān)節(jié)的損傷，1個(gè)或1個(gè)以上陽性體征均應(yīng)行高頻超聲探查以明確診斷。超聲精確的成像使得跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的分類得以制定，對(duì)于跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的類型尚無標(biāo)準(zhǔn)，此分型可能對(duì)日后治療，尤其是康復(fù)治療有所幫助。

綜上所述，在足踝外側(cè)韌帶損傷中，跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷是常見的且容易誤診及漏診。跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷有其獨(dú)特的臨床和超聲特點(diǎn)，以區(qū)別踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷。鑒于這些結(jié)果，我們建議當(dāng)遇到主訴足踝部扭傷史的患者應(yīng)行超聲探查以明確診斷。臨床醫(yī)師應(yīng)該重視跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的診斷及治療，及時(shí)和準(zhǔn)確的診斷可能預(yù)防中足腫痛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。此外查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前關(guān)于跟骰關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的詳細(xì)機(jī)制、診斷及治療均尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍有較大的研究空間。