沈繼全 季衛(wèi)平 王波 何友武 華愛蓮 顏子健

[摘要] 探討人工全膝關節(jié)置換后皮膚切口愈合的影響因素。人工全膝關節(jié)置換切口愈合不良是術后常見并發(fā)癥之一，其常影響到患者術后恢復和手術療效。其主要與患者自身狀況、醫(yī)師術前準備、術中操作、術后管理等密切相關。目前對人工全膝關節(jié)置換后皮膚切口愈合因素研究較多，但所得結果不盡一致。其主要與類風濕性關節(jié)炎、糖尿病、營養(yǎng)不良、肥胖、縫合方式、引流管、止血帶使用時間、手術入路等有關，這些因素不同程度地影響人工關節(jié)置換術后皮膚切口的愈合。

[關鍵詞] 全膝關節(jié)置換;愈合因素;類風濕性關節(jié)炎;糖尿病;縫合方式;倒刺線

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）02-0184-05

Advances in research on factors affecting skin incision healing in artificial total knee arthroplasty

SHEN Jiquan1? ?JI Weiping1? ?WANG Bo1? ?HE Youwu1? ?HUA Ailian2? ?YAN Zijian3

1.Department of Orthopaedics， Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui People's Hospital， Lishui? ?323000， China; 2.Clinical Pharmacy Laboratory， Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui People's Hospital， Lishui? ?323000， China; 3.Department of Orthopaedics， Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Yuying Children's Hospital， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] To investigate the influencing factors of skin incision healing after total knee arthroplasty. Inferior healing of the total knee arthroplasty is one of the common complications after surgery， which often affects the postoperative recovery and surgical outcomes. It is closely related to the patient's own condition， physicians preparation before surgery， intraoperative operation， postoperative management， etc. At present， there are many researches on the factors of skin incision healing after total knee arthroplasty， but the results are not consistent. It is mainly related to rheumatoid arthritis， diabetes， malnutrition， obesity， suture method， drainage tube， tourniquet use time， surgical approach， etc. These factors affect the healing of skin incision after artificialknee arthroplasty.

[Key words] Total knee arthroplasty; Healing factor; Rheumatoid arthritis; Diabetes; Suture method; Barbed line

隨著人口老齡化以及就醫(yī)條件提高，發(fā)現和確診膝關節(jié)炎患者日益增多。膝關節(jié)炎發(fā)展至終末階段會導致關節(jié)疼痛、畸形及功能障礙，最終明顯影響患者的日常生活。藥物、理療等保守治療一般起效慢且收不到預期效果，且并發(fā)癥多，關節(jié)腔注射、支具等治療效果有限，因此上面兩種治療并不理想。關節(jié)鏡下清理、膝關節(jié)單髁置換、髕股置換、人工全膝關節(jié)置換等治療手段現在已越來越普及，并在基層醫(yī)院推廣。近年來，膝關節(jié)置換技術日益完善，全膝關節(jié)置換（TKA）成為晚期關節(jié)炎患者最重要、最有效的治療手段，已經逐漸取代上述兩種保守治療方法，該手術能夠有效地改善患者臨床癥狀、消除關節(jié)疼痛、矯正關節(jié)畸形和改善關節(jié)功能，提高患者的生活質量[1]。但是一旦發(fā)生患者切口愈合不良并發(fā)癥，往往會影響到全膝關節(jié)置換的療效，嚴重者可導致手術失敗。因此，作為全膝關節(jié)置換常見并發(fā)癥之一，術后切口愈合不良一直是臨床上重點關注的問題。本文就影響人工全膝關節(jié)置換術后皮膚切口愈合的相關危險因素做一綜述。

影響手術切口愈合的因素包括患者的危險因素、皮膚切口的選擇、對膝關節(jié)周圍血管解剖的了解、術后適當的護理和及時處理。為更佳、更簡明闡述相關因素，筆者將其分為術前、術中、術后三個階段。 術前危險因素有： 患者可能存在先前在同一部位進行的開放性手術、控制不良的高血壓、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、 低蛋白血癥、BMI[體重指數：體重（kg）/身高（m2）]、免疫抑制劑、低鉀血癥、吸煙、酗酒、營養(yǎng)不良等[2，3]。術中有切口位置選擇、軟組織處理不當、手術時間、手術方式、止血帶使用時間、鎮(zhèn)痛方式、縫合方式、髕骨外翻和脛骨前移位、引流管使用等。術后有緊繃敷料、皮下血腫、早期過度的持續(xù)性被動運動等。影響切口愈合的因素較多，為減少切口愈合不良發(fā)生，因此就應該做好術前、術中、術后當中的每一個步驟。

1 術前危險因素（患者方面）

1.1 晚期類風濕性關節(jié)炎

研究普遍認為晚期類風濕性關節(jié)炎患者出現切口愈合不良的發(fā)生率明顯偏高[4]。類風濕性關節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎和血管炎，隨著疾病發(fā)展逐漸累及關節(jié)軟骨和骨質，最終導致關節(jié)破壞、功能喪失。從而本身軟組織對切口愈合不利，造成手術難度大、手術時間長、術后切口并發(fā)癥高發(fā)。同時由于患者患病后可能存在長期使用免疫抑制劑和非甾體抗炎藥，例如糖皮質激素、甲氨蝶呤等，這些藥物抑制成纖維細胞增生和促進膠原酶活性，從而影響切口愈合。同時血管翳形成會使得術后出血增加，引起膝關節(jié)內壓力增高，再加上類風濕晚期患者關節(jié)相對腫脹，因此容易出現切口張力過高、滲液。此外，晚期患者關節(jié)破壞較為嚴重，存在較為嚴重的關節(jié)畸形，為術后獲得良好的關節(jié)功能，相對增加術后康復鍛煉，也會影響切口愈合。最后，類風濕性關節(jié)炎病變也會累及關節(jié)外其他器官，導致患者全身營養(yǎng)狀況較差，增加切口愈合不良的發(fā)生。

1.2 糖尿病

糖尿病患者出現術后切口愈合不良的發(fā)生率明顯偏高[5]?，F如今糖尿病是很常見的基礎疾病之一，在全膝關節(jié)置換中不可避免也會遇到糖尿病患者。首先，由于患者長期碳水化合物、蛋白質及脂肪代謝功能紊亂，會引發(fā)大血管病變和微血管病變，最終累及多個系統(tǒng)。其次，糖尿病患者營養(yǎng)狀況較差以及局部血運相對減弱，使切口愈合延遲。同時，糖尿病的繼發(fā)性周圍神經和微血管病變、膠原蛋白合成或沉積障礙以及白細胞、血小板功能低下等同樣會影響術后切口愈合。最后，糖尿病患者常并發(fā)肥胖、高血壓等疾病，其容易形成代謝綜合征，直接或間接地導致下肢動脈粥樣硬化的形成，從而使下肢血運減少影響切口愈合。有研究發(fā)現，糖尿病患者術后切口愈合不良的發(fā)生率并未偏高，學者認為，這可能與目前我國糖尿病篩查與診斷仍有較大欠缺，大量糖尿病患者并未及時得到診斷，或出現診斷后血糖控制不良現象有密切關系[4]。同時在一部分診斷為糖尿病患者中，患者自行常規(guī)服用降糖藥物控制血糖穩(wěn)定或糖尿病病史較短，也會使糖尿病組出現切口愈合不良的發(fā)生率降低。因此，患糖尿病時長和術前血糖控制水平與切口愈合情況密切相關。

1.3 肥胖

肥胖也作為全膝關節(jié)置換術后切口愈合不良的危險因素之一[6]。肥胖患者的膝周圍軟組織肥厚，會造成術中關節(jié)顯露及定位困難，為充分暴露手術視野需擴大切口，必要時擴大皮下組織的剝離，從而造成皮下脂肪組織的缺氧狀態(tài)。同時由于皮下脂肪過多，容易導致切口高張力，從而影響局部皮膚的血供，最終影響切口愈合。其次，肥胖患者大多同時患有內分泌功能紊亂，從而影響切口愈合。最后，由于肥胖會增加術后下肢血栓形成的風險，引起切口局部血液循環(huán)減弱，從而增加切口愈合不良的概率，此外下肢缺血也會導致其他并發(fā)癥的出現，使病情加重。但在肥胖對TKA術后切口愈合情況的影響方面國內外報道有所爭議，其主要在于BMI[體重指數：體重（kg）/身高（m2）]分界不一樣。國外學者認為 BMI指數越高切口愈合不良風險越高，但在 BMI<40 kg/m2的患者術后切口愈合不良的風險并未增加，所以國外學者認為 BMI>40 kg/m2才有臨床有意義[7]。而我國高輝等[8]通過320例（520膝）全膝關節(jié)置換的術后并發(fā)癥和功能指標分析后發(fā)現 BMI>27.1 kg/m2的患者較其他組切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。這可能是國人與外國人在代謝危險因素水平存在種族差異，國人相對較高以及對肥胖的BMI定義值不同有關。因此，肥胖也會增加全膝關節(jié)置換術后切口愈合不良的風險。

1.4 營養(yǎng)不良

患者營養(yǎng)狀況較差會顯著影響切口愈合[9]。臨床評估切口愈合及術后感染發(fā)生率常用的蛋白類營養(yǎng)狀況指標較多，如血清蛋白、轉鐵蛋白、前清蛋白和視黃醇結合蛋白等。營養(yǎng)不良患者機體恢復能力較差，一方面影響免疫系統(tǒng)中淋巴細胞等增生，另一方面蛋白合成減弱，使切口愈合時間延長，從而增加了切口感染的機會。置換者多數年齡較大，胃腸道功能相對較弱，同時麻醉和某些藥物也會影響胃腸道吸收功能、使蛋白質等營養(yǎng)物質攝入不足，機體合成原料減少。術后蛋白質消耗、機體恢復熱量需求增加，使圍術期機體分解代謝增強，未及時補充，此時就容易發(fā)生營養(yǎng)不良或加重原營養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.5 先前在同一部位進行的開放性手術

可以考慮為TKA患者術后切口愈合不良風險之一。近期的開放性手術，皮膚創(chuàng)口直接暴露，容易增加感染風險。此外，之前進行過手術，會使切口局部軟組織增生，解剖發(fā)生改變，延長手術時長，增加術后感染風險。局部血運改變，術后組織恢復較緩慢，也會增加感染風險。

1.6 高血壓

可以考慮為 TKA患者術后切口愈合不良風險之一[10]，其機制可能是高血壓可引起心血管病變，引起下肢動脈硬化，嚴重者心臟射血功能減退，使切口周圍血供明顯減少，導致傷口愈合延遲。在TKA術中關于高血壓對皮膚切口愈合的影響，參考文獻較少研究報道。

1.7 吸煙

吸煙也可以影響術后切口愈合。長期吸煙會明顯減少切口局部血供和破壞局部毛細血管，使切口組織氧合減少，最終導致切口愈合延遲。其次，吸煙會抑制成纖維細胞和巨噬細胞向傷口部位移動，降低其趨化能力，誘導成纖維細胞萎縮壞死，使纖維蛋白合成減少，傷口瘢痕形成時間延長。因此，吸煙也會影響TKA術后切口愈合。

2 術中因素

2.1 手術方式

手術方式不同切口愈合效果不同。雙側置換者要比單側置換者術后出現切口愈合不良風險高。與單側相比，雙側置換者術中出血量更多，手術時間更長，組織損傷更大、機體恢復能力更差，故切口感染風險增加[11]。然而對于雙側均要行關節(jié)置換患者來說，主要分為同期和分期，同期雙側手術創(chuàng)傷較大，對患者凝血系統(tǒng)和造血系統(tǒng)影響大，而分期雙側手術失血量、輸血量、血紅蛋白變化值、紅細胞比容變化值會明顯少（低）于同期雙側手術患者。但是同期雙側手術只需要一次手術，總的手術時間和術后恢復時間都明顯減少，術后護理和功能鍛煉也是同步進行，能較快恢復膝關節(jié)功能，因此同期或分期雙側全膝關節(jié)置換術治療中恢復相同的膝關節(jié)功能療效相當[12]。

2.2 手術入路

選擇不同的手術入路方式可能會產生不同的切口愈合情況。髕旁內側入路和股內側肌下入路是全膝關節(jié)置換術中最常用的兩種入路方式。從膝關節(jié)周圍血管解剖可知膝關節(jié)前方皮膚血供主要由來源于內側的股動脈和胭動脈血管網供應，因此損傷血管會導致切口皮膚及皮下組織缺血、缺氧嚴重，進而影響切口愈合。研究中發(fā)現兩者手術并沒有統(tǒng)計學區(qū)別，可能是雖然股內側肌下入路更符合膝關節(jié)解剖，不需要周圍肌肉的廣泛剝離，尤其對于膝上動脈的髕骨上半部分血供保留較好，有利于切口愈合，但是其手術技巧要求高，手術時間和止血帶時間較長可能影響切口愈合[13]。

2.3 手術時間

手術時長與術后切口愈合有關。手術時間越長，組織缺血時間就越長，組織損傷就越大。同時切口相對暴露時間越長，就越容易增加細菌感染的風險，從而影響TKA術后切口愈合。

2.4止血帶使用時長

止血帶可以減少術中切口部位滲血，為手術部位提供一個良好的視野，因此在TKA手術中不可避免要用到止血帶。止血帶具有阻斷下肢血液循環(huán)的作用，使用部位以下的肢體動脈供血減少，靜脈回流受阻，毛細血管收縮，細胞裂解產物充滿整個微循環(huán)，使切口處于缺氧的狀態(tài)。同時止血帶使用時間過長，停用后會使組織出現缺血再灌注損傷，加重傷口缺血缺氧狀態(tài)。在切口邊緣低氧狀態(tài)下，會抑制周圍毛細血管再生、巨噬細胞及成纖維母細胞向傷口部位遷徙，以及與傷口愈合有關的細胞應答反應，同時長時間的缺氧也會導致細胞的功能紊亂。然而在全膝關節(jié)置換術中使用止血帶止血這一金標準，近期越來越多學者提出質疑，他們認為使用止血帶并不能有效地減少術中和術后出血，反而會增加患者的疼痛不適以及增加切口愈合不良的風險[14，15]。

2.5術后引流

放置引流管會影響術后切口愈合。在骨科大部分手術后都會在切口處放置引流管，其目的是為了防止術后血腫形成和減少術后傷口并發(fā)癥。但是放置引流管同時存在風險，首先，由于引流管口直接與深部組織相通，為細菌提供了一個良好的通道，因此增加切口部位感染風險。其次，放置引流管后由于深部軟組織以及骨面毛細血管還有滲血，血液會不斷地被引流，使機體營養(yǎng)狀況下降，反而增加了患者失血量和輸血率。同時，深部組織不斷的滲血容易形成假體周圍血腫，增加細菌感染的風險。一般術后引流管放置時間越長，越容易發(fā)生感染，普遍認為術后切口引流超過1 d會明顯增加切口感染風險，最終影響切口愈合。同時有研究認為，雖然未放置引流管會增加切口血腫形成，但并沒有增加患者失血量和早期術后功能[16]。因此，放置引流管特別是超過1 d會增加患者切口愈合不良的風險，臨床上應盡量減少放置引流裝置。

2.6 縫合方式

選擇不同的縫合方式影響切口愈合的程度不同[17]。有效的切口縫合基于三個基本原則：避免感染、支持愈合、產生美觀的瘢痕[18]。目前，皮膚縫線縫合和一次性皮釘縫合是全膝關節(jié)置換術最常用的兩種皮膚縫合方法?？p線縫合具有各式各樣的縫合材料以及各種各樣的縫合技術。縫合材料可以有大小、吸收與不可吸收、單絲與復絲之分等?？p合技術有皮內與皮外、間斷與連續(xù)、內翻與外翻、水平與垂直等。在全膝關節(jié)置換術中，縫合表皮時常用黏合劑、一次性縫合皮釘、縫線縫合，在縫合深層和關節(jié)囊時，常用雙向倒刺縫線或可吸收縫線。傳統(tǒng)縫線有吸收與不吸收兩種，但都需要打結因此不可避免會出現線結反應，同時縫線一般較為粗大，容易引起縫合部位組織損傷和局部排斥反應，使周圍上皮組織角化增厚，縫線兩頭出現炎癥反應。在傷口換藥時容易牽拉線結引起疼痛，同時拆線時也會引起疼痛等不適。倒刺線是一種新型復合可吸收的縫線，它通過倒刺線表面的凸起與切口周圍組織相連，在縫合過程中不需要打結，這樣連續(xù)縫合能夠有效縮短縫合時間。盡管倒刺線與可吸收縫線縫合相比所需時間減少，但多數學者認為使用倒刺線出現切口并發(fā)癥反而增加[19-22]。這可能是患者術前局部腫脹明顯或置放假體后局部腫脹加重，使切口局部張力較大，再加上全膝置換術后鼓勵患者早期康復治療，由于倒刺線是連續(xù)縫合的，當局部不能抵抗高強度拉力時， 容易使倒刺線出現斷裂，使傷口局部裂開暴露。同時由于活動度較大，有可能使倒刺和整個縫合線移位，將導致表皮層暴露，為細菌提供一個入口點，引起皮膚表面組織感染。一次性皮膚縫合釘：縫合速度快，明顯減少了縫合時間，具有較高的抗拉力性，同時不會影響縫線處血運。但它與傳統(tǒng)縫線相同，都存在出現釘眼處囊腫和化膿反應的可能，同時在運動和拆釘時也會引起患者不適[23]。皮膚黏合劑具有高強度的抗拉力作用，表面密封可以阻止細菌侵入感染，同時這些物質不會影響傷口愈合，毒性很小，但在對傷口的持久性保護上也許并不理想，臨床上較少使用。新型縫合技術有超聲波焊接聚合物縫合線、可吸收皮釘、干細胞縫合、 triclosan-coated縫合線（三氯生涂層縫合線）等，有研究認為 triclosan-coated縫合線在 TKA中并未降低手術部位感染的風險[24，25]。目前較多研究均為回顧性研究，缺乏前瞻性研究，且臨床上選擇何種縫線縫合并沒有相對的準則，因此并不能很明確何種縫合方式才是最理想的縫合方法。

2.7 鎮(zhèn)痛

在全膝關節(jié)置換術術中與術后鎮(zhèn)痛方法中，通常采用多模式鎮(zhèn)痛，若疼痛控制欠佳，患者術后運動減少，局部血運不暢，術后功能恢復差。同時患者疼痛難忍，睡眠質量下降，不利于機體組織恢復，會導致并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升，影響切口愈合。

2.8 異體輸血

全膝關節(jié)置換術手術較大，一般失血量較多，且置換患者一般年齡較大，所以難免需要輸血。異體輸血可能會引起全身感染、免疫應激和免疫排斥反應等，特別是異體輸血后會降低機體的免疫反應能力。在接受異體輸血后受體血液中會產生相應的人類白細胞抗原抗體，對供體血液起到排斥反應，使血液中白細胞減低，況且在多次異體輸血后容易出現非溶血性輸血反應，使機體抵抗力下降，感染風險增加[26]。

3 術后因素

3.1 鍛煉

術后康復鍛煉包括主動和被動訓練，采取主動訓練為主，被動訓練為輔，對患者實行一系列有針對性的運動鍛煉。大多數TKA患者年齡較大，器官功能減退，術后給予有效的屈伸訓練可一定程度上防止關節(jié)僵硬，促進傷口愈合。但是術后患者常處于焦慮緊張狀態(tài)，容易強迫自己過度進行康復訓練，反而會降低機體對不適的反應，進而延緩切口愈合。此外制定康復鍛煉計劃應根據患者個人情況，包括全身情況、藥物應用、營養(yǎng)狀態(tài)等進行綜合考慮，訓練的過早過度皆有影響切口愈合的可能。因此術后適度的鍛煉，有利于肌肉功能恢復，促進淋巴液回流，減輕組織水腫，同時也有利于切口愈合，但過度過強的被動運動會導致傷口愈合緩慢[27]。

3.2 換藥

合理的切口換藥對切口愈合有所幫助。傷口處滲液、積血是良好的細菌培養(yǎng)皿，因此若傷口敷料處有滲液，應及時更換，減少感染機會。在換藥時應注意到，換藥前要全面評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)、切口感染程度等全身和局部的狀況，換藥期間要對異常的生化指標等進行積極的控制，改善全身營養(yǎng)情況，適當應用抗生素控制感染，換藥間隔一般在2～3 d，出院后指導患者自我觀察異常情況，如切口敷料被滲液、出血等浸透、異常疼痛等情況，一旦出現忌自行處置，及時就醫(yī)。

3.3敷料緊繃

敷料過緊壓力較高，使得傷口處血液循環(huán)減少，周圍軟組織缺血、缺氧，引起切口愈合緩慢，因及時松解。

3.4 抗生素

術前和術后使用抗生素，均有利于防止切口感染。根據TKA術后感染的細菌學經驗和藥敏實驗，使用抗生素種類一般為頭孢類敏感性藥物;使用時間上美國普遍建議為術前60 min和術后不超過1 d，然而歐洲建議預防應用盡量在術前半小時內。我國學者測量發(fā)現術前20 min內使用抗生素，在骨髓中測量抗生素濃度并沒有到達最小抑菌濃度，而在術前40 min使用可以達到抑菌濃度，特別是止血帶使用后，抗生素濃度大大減小[28]，因此術前60 min內給予預防性抗生素是預防切口感染的有效策略。單獨靜脈途徑使用抗生素對預防深部感染較差，一般需加用抗生素骨水泥，其通過高濃度的局部釋放發(fā)揮持續(xù)抗菌作用，極大程度降低傷口深部感染風險及晚期低毒感染。術后全身靜脈使用抗生素與術前作用相似，通過抑制和殺滅細菌的作用，來預防切口部位的感染，促進切口愈合。

綜上所述， 影響全膝關節(jié)置換術后切口愈合的因素較多，需認真對待。主要包括術前應充分了解患者的現狀和既往情況，包括有無患類風濕性關節(jié)炎、高血壓、高血糖、是否服用藥物控制、是否有吸煙、飲酒史等，并根據患者目前全身和膝關節(jié)局部狀況作出相應的術前準備，囑咐患者戒煙戒酒、暫時停用激素，控制血糖、血壓、加強營養(yǎng)等。最后醫(yī)務人員做好詳細的術前設計、熟練掌握手術操作、術后綜合康復治療，這樣才能降低術后切口愈合不良的風險。

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（收稿日期：2018-12-03）