朱炎杰 賀石生

摘 要 頸椎病發(fā)病率越來(lái)越高，頸椎牽引是頸椎病最常用的保守治療方法之一。頸椎牽引前需完善影像學(xué)檢查，頸椎X線平片檢查作為門(mén)診最常用的影像學(xué)檢查，能夠提供大量的影像學(xué)參數(shù)，為明確病因、評(píng)估牽引安全性、對(duì)比牽引療效提供參考。

關(guān)鍵詞 頸椎?。活i椎牽引；X線平片；影像學(xué)參數(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.5+5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）06-0014-03

Research progress of cervical vertebra imaging parameters based on X-ray

ZHU Yanjie， HE Shisheng

（Orthopedic Department of Shanghai Tenth Peoples Hospital， Shanghai 200072， China）

ABSTRACT The incidence of cervical spondylosis is getting higher and higher， and cervical traction is one of the most commonly used conservative treatment methods for cervical spondylosis. Before cervical traction， imaging examination should be improved， as the most commonly used imaging examination in outpatient clinic， X-ray can provide many imaging parameters， which can provide reference for defining the etiology， evaluating the safety of traction and comparing the effect of traction.

KEY WORDS cervical spondylosis； cervical traction； X-ray； imaging parameter

頸椎是人體脊柱最靈活的部分，同時(shí)承受著頭部的重量。隨著人們工作和生活方式的改變，頸痛的發(fā)病率越來(lái)越高，頸椎牽引是目前最為常用的治療頸痛的方式之一[1-3]。影像學(xué)檢查是頸椎病診斷和療效判斷的重要手段，常見(jiàn)的包括X線、CT（computed tomography）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等。頸椎牽引之前完善的影像學(xué)檢查能夠用于明確病因、評(píng)估牽引安全性、對(duì)比牽引療效。雖然，CT和MRI檢查給頸椎病的診斷帶來(lái)了革命性的改變[4]，但是X線平片依舊是頸椎病門(mén)診診斷最基本的檢查，相比CT和MRI，其具有輻射劑量小、經(jīng)濟(jì)廉價(jià)、方便快捷的優(yōu)點(diǎn)[5]。同時(shí)， X線檢查能夠提供一系列頸椎牽引相關(guān)的頸椎影像學(xué)參數(shù)。本文就X線平片相關(guān)的頸椎影像學(xué)參數(shù)作一綜述。

1 頸椎曲度

頸椎的前凸是脊柱的主要曲線之一，大約在胎兒發(fā)育10周時(shí)形成。1935年Lippman提出了在椎體終板線上畫(huà)出垂直線的方法評(píng)估前后位片上的脊柱側(cè)凸曲線，1948年因Cobb而聞名，也因此命名為Cobb角[6]。其具體方法是分別沿兩節(jié)椎體的下終板作直線，再分別作兩直線的垂直線，相交所形成的夾角，即為Cobb角。除Cobb角法，Borden氏測(cè)量法、Jackson應(yīng)力切線法和Harrison后緣切線法亦可用于頸椎曲度的測(cè)量。然而，由于Cobb角的測(cè)量方法簡(jiǎn)便，且可靠性高，是目前最為常用的測(cè)量方法。

研究表明健康成年人中立位時(shí)C2～7前凸角為13.9°±12.3°，隨著年齡升高，頸椎前凸角逐漸增大[4]，頸椎的退行性改變往往伴隨著頸椎前凸角的改變[7-8]。劉湘等[8]根據(jù)頸椎病嚴(yán)重程度對(duì)比了手術(shù)組、保守治療組、正常組患者的頸椎側(cè)位X線片，分別用Borden氏法、C2～C7 Cobb角法和Harrison后緣切線法測(cè)量頸椎曲度，發(fā)現(xiàn)頸椎病越嚴(yán)重的患者頸椎曲度異常也越嚴(yán)重。仁龍喜等[9]的研究表明頸部疼痛程度與頸椎曲度有關(guān)，頸痛程度與頸椎角呈弱相關(guān)，但也有研究表明頸椎曲度的異常與頸部疼痛無(wú)明顯相關(guān)性[7]。

2 頸椎活動(dòng)度

頸椎的活動(dòng)包括前屈、后伸、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)，頸椎病時(shí)常伴隨頸椎活動(dòng)限制。頸椎活動(dòng)度能夠通過(guò)頸椎活動(dòng)度測(cè)量?jī)x、電動(dòng)測(cè)角儀、脊柱運(yùn)動(dòng)分析儀等多種方式測(cè)得，頸椎動(dòng)力位攝片亦是常用方法之一[5]。被檢者中立位站立，做頸部最大角度的前屈、后伸動(dòng)作，分別進(jìn)行頸椎側(cè)位攝片，從而獲得頸椎動(dòng)力位的X線平片。前屈和后伸狀態(tài)下的角度相加，即可得到相鄰節(jié)段或頸椎整體的ROM。研究表明，健康成人通過(guò)動(dòng)力位X線測(cè)得的頸椎活動(dòng)度為55.3°±16.0°，且年齡越大，頸椎ROM越小[4]。此外，動(dòng)力位的X線平片也是頸椎穩(wěn)定性評(píng)估的重要參考依據(jù)。

3 頸椎椎間隙高度

頸椎椎間隙的高度丟失是頸椎退變，特別是椎間盤(pán)突變的主要表現(xiàn)之一。常見(jiàn)的椎間隙高度測(cè)量參數(shù)包括椎間隙前緣高度、椎間隙中部高度和椎間隙后緣高度。椎間隙前緣高度高于椎間隙后緣是脊柱前凸維持的保障。研究表明，隨著年齡升高，椎間隙高度逐漸下降，1 230例健康患者測(cè)得的椎間隙中部高度平均值C6～7最高，為（6.4±1.4）mm，C5～6最低，為（5.8±1.3）mm[4]。然而，也有學(xué)者提出，單純的椎間隙高度絕對(duì)值測(cè)定并沒(méi)有太大的臨床價(jià)值，因此提出了椎間隙高度與相鄰椎體高度的比值作為參考，同時(shí)這也能避免由于X線透視本身的放大效應(yīng)造成的系統(tǒng)誤差[10-11]。然而，不論是何種測(cè)量方式，恢復(fù)椎間隙高度是頸椎牽引和手術(shù)治療的目標(biāo)之一，通常認(rèn)為椎間隙高度的恢復(fù)是療效的認(rèn)可指標(biāo)之一[10-13]。因此，椎間隙高度可以作為治療前后療效評(píng)估的參考指標(biāo)之一。

4 頸椎椎間孔面積

頸椎椎間孔是頸脊神經(jīng)出椎管的通道，其結(jié)構(gòu)構(gòu)成復(fù)雜，是一個(gè)空間的立體結(jié)構(gòu)，主要包括了四壁兩口。前壁為椎體后側(cè)部、椎間盤(pán)后外側(cè)和鉤椎關(guān)節(jié)，后壁為椎間關(guān)節(jié)囊、后縱韌帶等，上下壁分別為上一椎體的椎下切記和下一椎體的椎上切記。內(nèi)口和外口是頸脊神經(jīng)在椎間孔入口和出口，分別由椎弓根的內(nèi)、外側(cè)緣和椎間孔前后壁構(gòu)成[14]。同時(shí)，頸椎椎間孔與周?chē)浗M織亦形成復(fù)雜的結(jié)構(gòu)關(guān)系。因此，頸椎椎間盤(pán)的退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變及移位、鉤椎關(guān)節(jié)的退變?cè)錾?、頸椎曲度的改變、后縱韌帶固化等多重因素均會(huì)造成頸椎椎間孔的狹窄[15]，從而導(dǎo)致神經(jīng)受壓，出現(xiàn)疼痛、麻木等神經(jīng)根性癥狀。頸椎牽引是神經(jīng)根型頸椎病保守治療的有效方法之一，主要原理之一即是擴(kuò)大了椎間孔，改善了神經(jīng)根的受壓，減輕了神經(jīng)根的物理壓迫和化學(xué)炎性刺激，從而減輕了神經(jīng)根的癥狀[16-18]。

頸椎椎間孔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，CT三維重建是觀察椎間孔骨性三維結(jié)構(gòu)最有效的方法，而MRI能夠清晰顯影椎間孔局部的軟組織與神經(jīng)根情況[19-20]。X線平片雖然相比之下無(wú)法清晰顯影三維結(jié)構(gòu)和軟組織情況，但亦是評(píng)估頸椎椎間孔的有效方法之一[14，21]。一般通過(guò)頸椎斜位片來(lái)觀察頸椎椎間孔形狀。研究表明，45°斜位片時(shí)C3/4椎間孔顯影良好，60°時(shí)則C6/7椎間孔顯影良好。同時(shí)，關(guān)節(jié)增生和錯(cuò)位、后縱韌帶骨化、椎間隙高度丟失等亦可作為椎間孔狹窄的佐證之一。

5 頸椎椎管前后徑

頸椎的椎管是脊髓通行的主要管道，頸椎椎間盤(pán)突出、后縱韌帶骨化、椎體移位、黃韌帶肥厚等因素均會(huì)導(dǎo)致椎管管腔的縮小。頸椎椎管前后徑可通過(guò)測(cè)量X線側(cè)位片椎體后緣中點(diǎn)水平和椎間盤(pán)水平測(cè)量獲得，整體而言椎間盤(pán)水平測(cè)得的前后徑略大于椎體水平測(cè)得的數(shù)值[4]。研究表明，隨著年齡增加，特別是40歲以后，年齡越大，不論是椎體水平還是椎間隙水平，椎管前后徑均越來(lái)越小。如果椎管前后徑男性≤13 mm，女性≤12 mm可認(rèn)為存在椎管骨性狹窄[4，22]。對(duì)于椎管管腔狹窄引起脊髓壓迫的患者，頸部活動(dòng)過(guò)程中對(duì)脊髓壓迫的動(dòng)態(tài)變化值得重視。研究表明，C5～6水平椎管前后徑最小，C3～7節(jié)段在前屈時(shí)椎管前后徑減小，后伸時(shí)增大[22]。頸椎牽引角度是頸椎牽引的一個(gè)重要因素，但是對(duì)于合并椎管狹窄的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮。

1929年Taylor將軸向牽引的頸椎牽引裝置用于頸椎損傷患者的制動(dòng)，被認(rèn)為是現(xiàn)代脊柱牽引技術(shù)的開(kāi)端[23]。頸椎牽引除了用于治療頸部疼痛之外，也是頸椎損傷制動(dòng)、緩解神經(jīng)根型頸椎病、治療頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、改善頸椎曲度異常等常用的保守治療方式[16-18，24-25]。然而，雖然鮮有報(bào)道，亦有部分研究指出頸椎牽引引起的并發(fā)癥包括嚴(yán)重的神經(jīng)損傷[26-27]。X線平片檢查作為頸椎病診斷的重要手段，在頸椎牽引前不可或缺。同時(shí)，對(duì)于懷疑存在椎管骨性狹窄、椎間孔狹窄等情況的患者，可進(jìn)一步完善CT或MRI檢查明確。

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