劉玉 朱清艷

摘 要 目的：探索全科-?？坡?lián)合模式管理社區(qū)2型糖尿病患者的效果。方法：選取2017年2月19日至2018年2月19日已在上海南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的2型糖尿病患者128例，按實(shí)施奇偶數(shù)法分為觀察組和對照組各64例，觀察組中男性33例，女性31例，平均年齡（71.08±3.26）歲，平均病程（11.29±2.39）年；對照組中男性34例，女性30例；平均年齡（71.56±3.48）歲，平均病程（11.51±2.47）年。對對照組患者用傳統(tǒng)管理模式，對觀察組患者實(shí)施全科-?？坡?lián)合管理模式進(jìn)行為期1年的隨訪與管理。結(jié)果：1年后，觀察組飲食控制（96.88%）、遵醫(yī)服藥（98.44%）、自我監(jiān)測（98.44%）、并發(fā)癥預(yù)防（93.75%）均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），2型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的平均水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的舒張壓、收縮壓改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全科-?？坡?lián)合模式下的2型糖尿病患者管理能夠有效提高全科和?？漆t(yī)生的診治效率、緩解患者的病情，降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，改善患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 2型糖尿?。蝗??？坡?lián)合模式；社區(qū)；管理效果

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）06-0045-03

Evaluation of the effect of the general practice-specialist joint mode in the management of patients with type 2 diabetes in the community

LIU Yu， ZHU Qingyan（Third General Practice Team of Nanxiang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201802， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the general practice-specialist joint mode in managing patients with type 2 diabetes in the community. Methods： From February 19， 2017 to February 19， 2018， 128 patients with type 2 diabetes who had signed a contract with Nanxiang Community Health Service Center in Shanghai were selected， and according to the odd even method divided into an observation group and a control group with 64 cases each. In the observation group， there were 33 males and 31 females with an average age of （71.08±3.26） years and an average course of disease was （11.29±2.39） years； in the control group， there were 34 males and 30 females with an average age of （71.56±3.48） years and an average course of disease was （11.51±2.47） years. The patients in the control group were treated with traditional management mode， and the patients in the observation group were followed up and managed for a period of 1 year by implementing the general practice-specialist management mode. Results： After 1 year， the diet control（96.88%）， medication compliance（98.44%）， selfmonitoring（98.44%） and complication prevention（93.75%） in the observation group were superior to those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The average levels of fasting blood glucose， postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin in patients with type 2 diabetes in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The improvement of diastolic and systolic blood pressures in the observation group was better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The management of type 2 diabetes patients under the general practice-specialist mode can effectively improve the diagnosis and treatment efficiency of general practitioners and specialists， alleviate the patients condition， reduce the risk of complications， and improve the life quality of the patients.

KEY WORDS type 2 diabetes； general practice-specialist joint mode； community； management effect

近年來糖尿病的患病率迅猛增長，糖尿病管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要工作內(nèi)容之一。隨著時代的進(jìn)步，人們對慢病管理的要求和對健康需求都越來越高，傳統(tǒng)的管理工作無法滿足慢病患者需求，且服務(wù)模式相對較為落后，服務(wù)體制還不完善[1]。隨著醫(yī)療模式的改進(jìn)和完善，全科-?？坡?lián)合模式開始用于臨床。全科-?？坡?lián)合模式可提高患者的診療效率，優(yōu)化治療流程，提高治療依從性，改善患者血糖控制水平，減少并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，同時還能節(jié)約醫(yī)學(xué)資源，建立有效的網(wǎng)絡(luò)管理平臺[2-3]。全科-?？坡?lián)合模式是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為紐帶，建立以社區(qū)醫(yī)生為中心、?？漆t(yī)生為主導(dǎo)、健康管理師為輔助的管理團(tuán)隊(duì)來有效控制患者的病情 [4]。本文旨在評價全科-?？坡?lián)合管理社區(qū)2型糖尿病患者的效果。

1 對象和方法

1.1 對象

選擇上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理庫中的128例2型糖尿病患者為研究對象，采用奇偶數(shù)法分為觀察組和對照組，每組各有64例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在50～75歲；（2）近期未服用糖皮質(zhì)激素；（3）符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）居住在本社區(qū)，建立健康檔案，并和家庭醫(yī)生簽約。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度癡呆、腦功能減退、或因工作特殊而導(dǎo)致依從性差者；（2）定期到社區(qū)隨訪有困難者，或居住流動性較大者；（3）存在嚴(yán)重活動障礙患者；（4）有嚴(yán)重急、慢性糖尿病并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、心衰、急性腦梗死、酮癥酸中毒未糾正期、糖尿病足；（6）臨床資料不齊全患者。

觀察組中男性33例，女性31例，平均年齡（71.08±3.26）歲，平均病程（11.29±2.39）年；其中31例合并高血壓，4例合并支氣管哮喘，15例合并冠心病。對照組中男性34例，女性30例；平均年齡（71.56±3.48）歲，平均病程（11.51±2.47）年，其中33例合并高血壓，1例合并支氣管哮喘，14例合并冠心病。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)管理，每3月進(jìn)行1次血糖監(jiān)測，加強(qiáng)相關(guān)健康知識宣教。

觀察組采用全科-?？乒芾砟Ｊ?，主要措施：（1）建立網(wǎng)絡(luò)管理平臺。對糖尿病患者建立信息網(wǎng)絡(luò)平臺，并進(jìn)行檔案的錄入和管理，檔案信息包括患者姓名、性別、年齡、體重、腰圍、吸煙和飲酒史、運(yùn)動情況、血糖（空腹血糖、餐后血糖、隨機(jī)血糖和糖化血紅蛋白）值、并發(fā)癥、用藥情況、隨訪方式、健康宣教方式等。（2）構(gòu)建全科-專科管理模式。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生和健康管理師、三級醫(yī)院專科醫(yī)生組成管理團(tuán)隊(duì)，主要負(fù)責(zé)患者的病情診斷、治療和長期隨訪，制定針對性的健康干預(yù)計(jì)劃，對患者進(jìn)行全面、動態(tài)的健康評估，設(shè)置不同層次的管理[5]。（3）管理實(shí)施。①全科-專科聯(lián)合隨訪。每周1次電話隨訪，每月1次上門隨訪；隨訪內(nèi)容包括了解患者當(dāng)時的生活方式（主食攝入、運(yùn)動、飲酒、吸煙），檢查足背動脈搏動，監(jiān)測患者體重、腰圍、臀圍、血壓、脈搏、空腹血糖、餐后2 h血糖，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)，每年監(jiān)測4次糖化血紅蛋白和血脂，了解近期用藥情況、有無藥物反應(yīng)等，根據(jù)患者情況提供針對性方案，若患者連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖異常，則轉(zhuǎn)到?？崎T診在專科醫(yī)生指導(dǎo)下共同管理，增加隨訪次數(shù)，對于并發(fā)癥加重者，則通過綠色通道立即轉(zhuǎn)入院就診；②全科-?？坡?lián)合管理。專科醫(yī)生對全科醫(yī)生進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識的培訓(xùn)，并制定全科-專科聯(lián)合會診和轉(zhuǎn)診的制度。全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)糖尿病的健康宣教、隨訪、管理和轉(zhuǎn)診。?？漆t(yī)生每月在社區(qū)提供半天專病門診，定期提供轉(zhuǎn)會診資源、接受患者預(yù)約專病門診或住院治療、調(diào)整治療方案后或病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步隨訪，定期舉行全科-?？撇±皩W(xué)術(shù)討論。

本次研究時間為2017年2月19日至2018年2月19日。

1.3 觀察指標(biāo)

比較干預(yù)前及干預(yù)1年后兩組患者的飲食控制、遵醫(yī)服藥、自我監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防等自我管理行為以及空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血壓等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為的比較

干預(yù)前，兩組患者的自我管理行為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1年后，觀察組自我管理行為飲食控制、遵醫(yī)服藥、自我監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防等各項(xiàng)行為改變均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組患者血糖和血壓控制情況的比較

干預(yù)前，兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1年后，觀察組糖化血紅蛋白以及空腹和餐后2 h血糖均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

干預(yù)前，兩組患者的收縮壓和舒張壓的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）干預(yù)1年后，觀察組患者的收縮壓和舒張壓平均水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病是危害人類健康的公共衛(wèi)生問題之一，是臨床常見的慢性疾病。傳統(tǒng)管理模式較為被動，認(rèn)同度和依存性較差。而全科-?？坡?lián)合管理模式依托家庭醫(yī)生對患者進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的管理和?？漆t(yī)生進(jìn)行專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，優(yōu)化了管理模式。應(yīng)加強(qiáng)全科-?？坡?lián)合模式在2型糖尿病患者管理中的應(yīng)用[6]。

全科-?？坡?lián)合管理模式能夠?yàn)榛颊吆歪t(yī)生建立一個交流平臺，方便患者掌握更多疾病防治專業(yè)知識，并能保證管理模式更有針對性，有利于動態(tài)跟蹤指導(dǎo)，提高工作成效，降低患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，從而避免患者對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生偏見[7]。網(wǎng)絡(luò)信息平臺具有共享、檢索、存儲電子信息檔案等功能，從而可有效、系統(tǒng)、全面、直接進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)平臺健康管理[8]。同時通過各項(xiàng)健康管理計(jì)劃的落實(shí)，患者能夠增強(qiáng)自我保健意識和管理能力，也可獲得有效的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，讓患者享受到一體化、便捷、優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)，保證了治療的無縫化銜接[9-10]。除此之外，?？漆t(yī)院的配合還可達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)、資源整合目的，可充分發(fā)揮專科醫(yī)生的優(yōu)勢，提升全科醫(yī)生的專業(yè)技能，進(jìn)一步成為醫(yī)患之間良好溝通的橋梁，提高患者的滿意度和遵醫(yī)行為，幫助患者改善不良生活方式，更好控制血糖水平。

本次分析結(jié)果顯示，觀察組患者餐后2 h血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓等的改善情況均優(yōu)于對照組，說明全科-?？漆t(yī)療模式能夠達(dá)到專家資源共享目的，有利于患者有效控制血糖，穩(wěn)定血壓，提高患者的生活質(zhì)量；同時觀察組患者的各項(xiàng)自我管理行為均高于對照組，說明全科-?？漆t(yī)療模式能夠有效促進(jìn)患者健康行為的改變，提高患者依從性、認(rèn)同度和自我管理能力，有助于血糖的有效控制。除此之外，全科-?？坡?lián)合管理模式效果明顯、投資少，是通過信息化支持，為更好地控制糖尿病的發(fā)展，降低糖尿病危害，預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生所提供的全面、系統(tǒng)、科學(xué)的管理措施[11]。

全科-專科醫(yī)療模式能進(jìn)行有計(jì)劃、有目的健康管理工作。用于社區(qū)2型糖尿病患者中效果顯著，可提高患者自我管理行為，提高患者血糖控制水平，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量。

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