唐克文 李從榮 汪倩鈺

(武漢大學人民醫(yī)院檢驗科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱：1418582372@qq.com)

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)患者大多伴有嚴重基礎(chǔ)性疾病，其住院時間長、抵抗力差、常需接受侵襲性操作治療，因此相對于其他科室，ICU患者更易發(fā)生細菌感染。金黃色葡萄球菌是革蘭陽性球菌最重要的類型，也是臨床中重要的病原菌之一[1-2]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)具有基因易變、耐藥率高、疾病譜廣、流行嚴重的特點，給臨床治療帶來嚴峻挑戰(zhàn)，其常優(yōu)先作為減少感染的目標(尤其在ICU的感染防控方面)。ICU的MRSA患者大致可分為兩類：一類為由細菌原發(fā)侵入性感染而入院(如菌血癥患者)，另一類為因其他嚴重疾病入院，住院時間超過48 h，由于近期手術(shù)或侵入性監(jiān)測等原因植入細菌[3]。本研究回顧性分析我院ICU病房2016～2018年MRSA的分布特點和耐藥變遷情況，以期為臨床合理用藥和有效防控MRSA感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集武漢大學人民醫(yī)院2016～2018年ICU病房和非ICU病房所有送檢標本的金黃色葡萄球菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果等相關(guān)資料。送檢標本包括血液、尿液、痰、分泌物、糞便等，剔除同一患者相同標本的重復菌株。

1.2 細菌鑒定和藥敏試驗 嚴格按照《臨床微生物檢驗標準化操作(第三版)》[4]進行細菌培養(yǎng)；細菌鑒定和藥敏分析均采用BD PhoenixTM-100全自動系統(tǒng)(美國BD公司)，使用方法參照儀器操作說明；必要時補充頭孢西丁紙片擴散法，即將0.5麥氏單位的菌懸液均勻涂布于M-H瓊脂平板上(廣州市迪景微生物科技有限公司，批號：181213D-1)，之后貼頭孢西丁藥敏紙片(OXIOD英國公司，批號：2163601，10 μg/片)，35℃培養(yǎng)18～24 h后觀察結(jié)果，測量抑菌圈直徑。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，購于原衛(wèi)生部臨床檢驗中心。藥敏結(jié)果根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會制定的相關(guān)標準[5]判讀。MRSA檢出率=MRSA檢出株數(shù)/金黃色葡萄球菌總株數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用WHONET 5.6軟件錄入抗生素敏感性檢測結(jié)果，并進行敏感性分析。采用Excel 2016軟件對病原菌檢出率及分布情況進行統(tǒng)計分析并繪制圖表。

2 結(jié) 果

2.1 2016～2018年ICU病房和非ICU病房的MRSA檢出情況 3年間，我院ICU病房和非ICU病房共檢出金黃色葡萄球菌1 778株，其中MRSA 722株，MRSA檢出率為40.6%;ICU病房共檢出金黃色葡萄球菌392株，其中MRSA 261株，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus，MSSA)131株，MRSA檢出率為66.6%；非ICU病區(qū)共檢出金黃色葡萄球菌1 386株，其中MRSA 461株，MRSA檢出率為33.3%。3年間，非ICU病房的MRSA檢出率基本不變，ICU病房的MRSA檢出率有逐年降低的趨勢。見表1。

表1 2016～2018年ICU病房和非ICU病房的MRSA檢出情況(n)

2.2 2016～2018年ICU病房中不同性別、年齡患者的MRSA檢出率 3年間，ICU病房中男性患者的MRSA檢出率為69.1%(186/269)，略高于女性患者的61.0%(75/123)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.532，P=0.112)；MRSA檢出率隨著年齡的增大呈總體上升趨勢(χ2=10.172，P=0.001)。見表2。

表2 3年間ICU病房中不同性別、年齡患者的MRSA檢出率

2.3 2016～2018年ICU病房MRSA檢出率的季節(jié)變化 3年間，ICU病房MRSA檢出率均在夏季達到高峰，其中2016年夏季MRSA檢出率最高，達80.8%。見圖1。

圖1 2016～2018年ICU病房MRSA檢出率季節(jié)變化圖

2.4 2016～2018年ICU病房的MRSA標本來源分布 ICU病房的MRSA標本來源主要為痰液，占73.9%，且痰中的MRSA檢出率最高，為71.2%。見表3。

表3 3年間MRSA的標本來源

2.5 2016～2018年ICU病房金黃色葡萄球菌的耐藥性 3年間，ICU病房均未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素產(chǎn)生耐藥的金黃色葡萄球菌；MRSA和MSSA對復方新諾明、奎奴普丁/達福普汀的耐藥率均較低，但對氨芐西林、青霉素G的耐藥率均較高。2016～2018年，MRSA對利福平和氨基糖苷類抗生素如慶大霉素、妥布霉素等耐藥率呈下降趨勢，對克林霉素和紅霉素耐藥率逐漸增高，對阿莫西林/克拉維酸鉀、環(huán)丙沙星、四環(huán)素的耐藥率均高于90%；MSSA對慶大霉素耐藥率下降，但在2017年對復方新諾明、紅霉素、環(huán)丙沙星、四環(huán)素和妥布霉素的耐藥率出現(xiàn)小高峰。見表4。

表4 2016～2018年ICU病房金黃色葡萄球菌的耐藥性(%)

3 討 論

金黃色葡萄球菌可定植于人體的鼻前庭、皮膚和會陰等部位，一旦出現(xiàn)屏障損傷，可引發(fā)壞死性肺炎、心內(nèi)膜炎、皮膚及軟組織感染等局部感染性疾病，以及菌血癥、中毒性休克綜合征等一系列全身性疾病。目前，MRSA是醫(yī)院和社區(qū)感染中重要的多重耐藥菌之一。ICU病房抗生素使用的高強度、高頻率以及易感群體的高度聚集，使其成為一個促進多重耐藥菌出現(xiàn)和傳播的環(huán)境。中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示，金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率已從2005年的69.0%下降至2016年的38.4%[1-2]，體現(xiàn)出良好的變化趨勢。本研究中，2016～2018年我院ICU病房和非ICU病房的MRSA檢出率為40.6%，其中非ICU病區(qū)MRSA的檢出率為33.3%，ICU病區(qū)的MRSA檢出率為66.6%。這提示我院ICU病房的MRSA感染率仍較高，臨床醫(yī)生必須保持高度重視。

本研究中，MRSA標本的主要來源為下呼吸道標本，與相關(guān)研究[6-7]相比，分泌物、膿液的標本來源占比減少，血流感染的占比增高，主要原因是ICU患者手術(shù)或侵入性監(jiān)測多，血流感染風險大大增加。理想的抗菌治療不僅要保證對感染細菌及時有效，同時還應(yīng)避免過度使用廣譜抗菌藥物；然而，多重耐藥菌增加了臨床醫(yī)生早期選擇抗生素的困難，面臨高風險菌血癥時，早期選擇尤為重要。Bassetti等[8]的研究結(jié)果顯示，具有多重耐藥菌感染高風險的臨床環(huán)境，尤其是ICU病房，存在MRSA一線治療不足的情況，其原因可能與細菌感染的原發(fā)病例相對較少、臨床常優(yōu)先考慮為多重耐藥革蘭陰性菌感染有關(guān)。研究表明，感染控制策略欠佳和抗生素使用不合理是MRSA克隆菌株播散的主要原因，患者年齡、抗生素應(yīng)用史、ICU住院天數(shù)、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等是MRSA感染的危險因素[9-10]。本研究中，男性患者的MRSA檢出率略高于女性患者，且MRSA檢出率隨患者年齡的增大呈總體上升趨勢，這提示老年患者更容易發(fā)生MRSA，因此，在感染控制策略的制定中應(yīng)給予男性老年患者更大關(guān)注。Blanco等[11]的研究結(jié)果顯示，MRSA感染與氣象條件相關(guān)，平均溫度每增加1華氏度，MRSA患病率增加0.7%；相對濕度每增加1%，MRSA患病率增加1.3%；每年降水量增加1英寸，MRSA患病率增加5.6%。本研究中，2016～2018年我院ICU病區(qū)的MRSA檢出率均在夏季出現(xiàn)高峰，與上述研究結(jié)果相符。這提示醫(yī)院感染與季節(jié)變化關(guān)系密切，院感防控應(yīng)結(jié)合季節(jié)變化及科室自身特點，針對性地制定防控措施，從而有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，2016～2018年我院ICU病區(qū)中的MRSA對多種抗菌藥物的耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢，尤其是對利福平和氨基糖苷類抗生素的耐藥率下降最為明顯，但MRSA對克林霉素和紅霉素的耐藥率逐漸增高，對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸鉀、環(huán)丙沙星、克林霉素、慶大霉素、四環(huán)素、妥布霉素的耐藥率明顯高于MSSA，可見MRSA的多重耐藥形勢仍然嚴峻，MRSA抗感染治療仍是臨床面臨的一大挑戰(zhàn)。此外，本研究結(jié)果顯示，MSSA多重耐藥現(xiàn)象不突出，但對氨芐西林、青霉素G的耐藥率較高，這提示細菌進化速度快。本研究中未檢出對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌，但已有研究發(fā)現(xiàn)高度耐萬古霉素的MRSA菌株[12]。當前，MRSA感染的治療方案有限，有對最新抗生素產(chǎn)生耐藥的趨勢，且新型抗生素研發(fā)困難，因此臨床對MRSA防治的側(cè)重點應(yīng)該從單純的抗生素使用和研發(fā)逐漸轉(zhuǎn)向感染前的主動篩查和去定植[13]。主動篩查最初是指將入院患者視為易感者，定期對患者進行多部位標本采樣并培養(yǎng)，從而及時了解細菌定植情況。但有研究發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)務(wù)人員的手和工作服等均可能成為MRSA感染的傳播媒介，且直接影響患者醫(yī)院獲得性MRSA感染的發(fā)生率[14]。因此，有研究認為主動篩查應(yīng)包含醫(yī)務(wù)人員及病房環(huán)境定植情況調(diào)查，醫(yī)務(wù)人員及病房環(huán)境成為醫(yī)院感染防控的新靶點[15]。ICU患者的普遍去定植是感染控制最有效的策略，Huang等[16]的研究表明，去定植可顯著降低MRSA檢出率和血流感染，提示主動篩查和去定植作為醫(yī)院感染監(jiān)控體系的一部分，在MRSA 感染的預防控制中發(fā)揮重要作用。

綜上所述，ICU病房的MRSA檢出率高，臨床醫(yī)生必須對MRSA感染保持高度重視，一方面要選擇適當?shù)脑缙诳咕委煼桨?，另一方面，院感防控?yīng)結(jié)合科室自身特點，制定強調(diào)環(huán)境清潔的臨床實踐規(guī)程，同時對細菌耐藥性進行長期的動態(tài)監(jiān)測，積極采取多種措施控制抗菌藥物的不規(guī)范使用，以降低MRSA感染風險。