黃 琦 盧慧敏 苗春霞 楊丹丹 高修銀

(徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇省徐州市 221000，電子郵箱：382865401@qq.com)

國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式[1]。雙向轉(zhuǎn)診是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情需要進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，包括縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式[2]。建立并完善雙向轉(zhuǎn)診制度有利于合理分配衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費(fèi)用、緩解百姓看病難看病貴問題[3]。我國(guó)很多地方都陸續(xù)開展雙向轉(zhuǎn)診工作，但目前多數(shù)三級(jí)甲等(以下簡(jiǎn)稱三甲)醫(yī)院仍然人滿為患，百姓看病依舊困難，雙向轉(zhuǎn)診實(shí)際運(yùn)行效果并不是很理想[4]。本研究通過調(diào)查徐州市三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知情況和滿意度，分析影響雙向轉(zhuǎn)診滿意度的因素，旨在了解雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施情況及存在的問題，為促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的順利開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及樣本量計(jì)算 按照公式n=Zα2×P×(1-P)/σ2估計(jì)抽取醫(yī)務(wù)人員例數(shù)，其中Zα為顯著性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量，按照α=0.05水平，Zα=1.96；容許誤差 σ=5%；P為醫(yī)務(wù)人員對(duì)本院雙向轉(zhuǎn)診制度的滿意度，參閱相關(guān)文獻(xiàn)[5]，取P=0.182；計(jì)算得樣本量為229人，考慮到問卷的無效情況，將樣本量擴(kuò)大20%，計(jì)算出調(diào)查樣本量為275人。采用整群隨機(jī)抽樣的方法，于2018年9～12月在徐州市10家三甲醫(yī)院中隨機(jī)抽取3家三甲醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、徐州市第一人民醫(yī)院)中在調(diào)查前已知曉雙向轉(zhuǎn)診制度的518名醫(yī)務(wù)人員為研究對(duì)象。抽取的醫(yī)務(wù)人員包括臨床醫(yī)生、護(hù)理人員、醫(yī)技人員、行政后勤人員。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)式問卷進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括醫(yī)務(wù)人員的基本情況、醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行現(xiàn)狀的認(rèn)知情況及其對(duì)本院雙向轉(zhuǎn)診的滿意度及影響因素。對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行現(xiàn)狀的認(rèn)知情況包括：認(rèn)為制約該制度運(yùn)行的主要問題、認(rèn)為患方不同意轉(zhuǎn)向基層的理由、大醫(yī)院能為雙向轉(zhuǎn)診提供的服務(wù)、監(jiān)督考核雙向轉(zhuǎn)診工作的最好措施。對(duì)本醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行情況的滿意度分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意5個(gè)選項(xiàng)；以滿意及非常滿意判定為滿意，其余情況判定為不滿意。

1.2.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。采用現(xiàn)場(chǎng)面對(duì)面調(diào)查的形式，在各醫(yī)院負(fù)責(zé)人的幫助下，利用被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員早交接班的時(shí)間發(fā)放問卷。調(diào)查員向研究對(duì)象說明調(diào)查目的、填寫方法和注意事項(xiàng)并獲取調(diào)查對(duì)象的知情同意后，由調(diào)查對(duì)象自行匿名填寫，最后由調(diào)查員進(jìn)行核對(duì)檢查，以確保問卷的質(zhì)量。問卷調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人雙錄入確保數(shù)據(jù)的正確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析影響三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診滿意度的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 518名醫(yī)務(wù)人員中，男性220名，女性298名；年齡<31歲215名(41.5%)，31～40歲197名(38.0%)，41～50歲86名(16.6%)，>50歲20名(3.9%)；文化程度以本科和碩士為主，共448名(86.5%)；臨床醫(yī)生416名(80.3%)，護(hù)士39名(7.5%)，醫(yī)技人員41名(7.9%)，行政后勤人員22名(4.2%)；對(duì)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行滿意190名，不滿意328名，滿意度為36.7%。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行現(xiàn)狀的認(rèn)知情況 在“碰到的主要問題”中，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患方不配合占比最高，為64.3%；在“患方不同意轉(zhuǎn)向基層的理由”中，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為不信任基層醫(yī)療質(zhì)量占比最高，為83.4%。在“大醫(yī)院能為雙向轉(zhuǎn)診提供的服務(wù)”中，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為專家定期去社區(qū)坐診、教學(xué)查房和遠(yuǎn)程醫(yī)療較重要，占比分別為72.4%和69.1%。在“監(jiān)督考核雙向轉(zhuǎn)診工作最好措施”中，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為以獎(jiǎng)代補(bǔ)和納入績(jī)效考核指標(biāo)較重要，占比分別為 75.1%和71.2%。見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行現(xiàn)狀的認(rèn)知情況(n=518)

2.3 影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行現(xiàn)狀滿意度的因素 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、單位領(lǐng)導(dǎo)是否支持、是否知道具體轉(zhuǎn)診內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、是否知曉我市兩病一體化政策、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度能否促進(jìn)制度的實(shí)施、是否贊同雙向轉(zhuǎn)診、是否能解決老百姓看病難看病貴問題均與醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行是否滿意有關(guān)(均P<0.05)。見表2。以醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行是否滿意為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量(變量賦值情況見表3)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，單位領(lǐng)導(dǎo)是否支持、是否知道具體轉(zhuǎn)診內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、是否知曉我市兩病一體化政策、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度能否促進(jìn)制度的實(shí)施、是否贊同雙向轉(zhuǎn)診、是否能解決老百姓看病難看病貴問題是醫(yī)務(wù)人員對(duì)本院雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行滿意度的影響因素(均P<0.05)。見表4。

表2 影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行現(xiàn)狀滿意度的單因素分析[n(%)]

表3 變量賦值表

表4 影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行現(xiàn)狀滿意度的多因素分析

3 討 論

3.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行現(xiàn)狀認(rèn)知情況 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患方不配合是目前制約雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行的主要困難，而患方不同意轉(zhuǎn)向基層主要是因?yàn)椴恍湃位鶎拥尼t(yī)療質(zhì)量。分析其原因主要是：我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力有限，不能完全勝任慢性病及康復(fù)期患者的治療工作，而大醫(yī)院醫(yī)療資源豐富、設(shè)備先進(jìn)，所以病情穩(wěn)定、處于康復(fù)期的患者不愿意轉(zhuǎn)回基層繼續(xù)治療[6]。在“大醫(yī)院能為雙向轉(zhuǎn)診提供的服務(wù)”中，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為專家定期去社區(qū)坐診、教學(xué)查房和遠(yuǎn)程醫(yī)療最重要?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是推動(dòng)分級(jí)診療成功落地的技術(shù)支持及信息支撐，通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，能夠促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力[7]。本研究中，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為以獎(jiǎng)代補(bǔ)和納入績(jī)效考核指標(biāo)是監(jiān)督考核雙向轉(zhuǎn)診工作的最好措施。劉志會(huì)等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生表示沒有明確的轉(zhuǎn)診制度約束很容易出現(xiàn)患者應(yīng)該下轉(zhuǎn)卻沒有下轉(zhuǎn)的情況。把雙向轉(zhuǎn)診工作完成情況與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核掛鉤，更易于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診工作的積極性，從而推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診制度有效運(yùn)行[9]。

3.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行滿意度的影響因素 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)本院雙向轉(zhuǎn)診制度的運(yùn)行現(xiàn)狀滿意度不高，為36.7%。影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行滿意度的因素包括單位領(lǐng)導(dǎo)是否支持、是否知道具體轉(zhuǎn)診內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)、是否知曉本市兩病一體化政策、現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷制度能否促進(jìn)制度的實(shí)施、是否贊同雙向轉(zhuǎn)診、是否能解決老百姓看病難看病貴問題。單位領(lǐng)導(dǎo)支持有助于醫(yī)院營(yíng)造利于雙向轉(zhuǎn)診制度順利運(yùn)行的環(huán)境，使雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行得更為流暢，所以獲得單位領(lǐng)導(dǎo)支持時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行現(xiàn)狀的滿意度較高。知道具體轉(zhuǎn)診內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作熟悉，能向患者耐心解釋雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)事宜，易于推薦病情穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)的患者可回社區(qū)繼續(xù)治療，因此其對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行現(xiàn)狀的滿意度較高。知曉我市兩病一體化政策的醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行滿意度較高，其原因可能是我市自2016年3月在主城區(qū)范圍內(nèi)全面啟動(dòng)高血壓、糖尿病“兩病一體化”管理工作項(xiàng)目，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診及住院服務(wù)量占比顯著提高，公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制日益完善，雙向轉(zhuǎn)診工作運(yùn)行日益通暢[10]。認(rèn)為現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷制度不能促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施的醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行現(xiàn)狀的滿意度低，原因可能是目前徐州市的醫(yī)保還未真正起到合理的分流作用，大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例差別不大，患者在就醫(yī)選擇時(shí)更傾向于大醫(yī)院，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診制度的運(yùn)行受到阻礙[11]。贊同雙向轉(zhuǎn)診、認(rèn)為實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診能解決老百姓看病難看病貴問題的醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行現(xiàn)狀的滿意度高，其原因可能是江蘇作為醫(yī)改試點(diǎn)，積極響應(yīng)國(guó)家政策，徐州市根據(jù)省醫(yī)改辦的要求出臺(tái)多項(xiàng)相關(guān)政策，開展的“兩病”一體化試點(diǎn)工作也取得了豐碩的成果，老百姓看病難看病貴等問題在一定程度上得到了緩解。

3.3 對(duì)策建議 為保障醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度順利實(shí)施，各級(jí)衛(wèi)生部門可以采取以下幾點(diǎn)措施：(1)促進(jìn)醫(yī)療資源向基層下沉，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物供給，常見藥和慢性病用藥要滿足患者用藥需求，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力[12]；(2)大醫(yī)院可定期委派專家到社區(qū)坐診、進(jìn)行教學(xué)查房，安排基層醫(yī)務(wù)人員到大醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，提高居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度；(3)建立有效的監(jiān)督考核機(jī)制，把雙向轉(zhuǎn)診工作完成情況納入醫(yī)務(wù)人員日?？己酥笜?biāo)中，以此促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診制度順利實(shí)施；(4)擴(kuò)大宣傳途徑，利用醫(yī)院宣傳欄、交流會(huì)、開展知識(shí)講座等途徑向醫(yī)務(wù)人員普及雙向轉(zhuǎn)診制度的具體轉(zhuǎn)診內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，以及我市兩病一體化政策等，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知和滿意度；(5)借鑒德國(guó)醫(yī)保報(bào)銷經(jīng)驗(yàn)，通過拉開分級(jí)報(bào)銷的差距引導(dǎo)患者就醫(yī)習(xí)慣，例如由基層轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，并轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的患者可以提高報(bào)銷比例，首診(急診除外)直接在縣級(jí)以上醫(yī)院的患者，降低報(bào)銷比例[13]。

綜上所述，徐州市雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行模式仍然需要完善，三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行滿意度有待提高。衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)一方面要采取積極有效的宣傳手段，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知和心理滿意度；另一方面要繼續(xù)下沉醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，使患者愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，進(jìn)而推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診制度順利實(shí)施。