陳 坤 戴建強 蔡學(xué)究 張亮達 黃顯華

(中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科重癥監(jiān)護室，廣東省廣州市 510010，電子郵箱：chenkun880825@qq.com)

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是頸椎術(shù)后患者常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～59%[1-3]，一旦發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥會顯著延長患者的住院時間，增加住院診療費用[4-5]。低氧血癥是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的早期表現(xiàn)之一，早期正確判斷、處理低氧血癥可以有效地預(yù)防和治療患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[6]。本研究選取全身麻醉下?lián)衿谛蓄i椎手術(shù)治療的患者，分析其術(shù)后早期低氧血癥發(fā)生與改善情況及其相關(guān)因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2018年9月至2019年1月期間我院骨科重癥監(jiān)護室(Orthopedics Intensive Care Unit,OICU)收治的在全身麻醉下?lián)衿谛蓄i椎手術(shù)的95例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)行擇期手術(shù)；(3)手術(shù)為頸椎內(nèi)固定手術(shù)；(4)手術(shù)結(jié)束后直接轉(zhuǎn)入OICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性阻塞性肺疾急性發(fā)作患者；(2)重度貧血(Hb<60 g/L)或長期慢性貧血者；(3)創(chuàng)傷性濕肺者；(4)需升壓藥維持血壓者；(5)術(shù)前存在低氧血癥，即PaO2/吸入氧濃度(fraction of inspiration oxygen,FiO2)≤300 mmHg者。其中男性62例，女性33例，年齡(49.46±14.51)歲，急性生理和慢性健康狀況(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE)Ⅱ 評分為(4.06±3.00)分；創(chuàng)傷性頸脊髓損傷(traumatic cervical spinal cord injury,TCSCI)患者23例(24.21%)，其余患者無明顯外傷史，臨床診斷為頸椎病或顱底凹陷等；問題節(jié)段為C1 23例(24.21%)，C2 8例(8.42%)，C3 30例(31.58%)，C4 12例(12.63%)，C5 15例(15.79%)，C6 7例(7.37%)；按美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)分級[7]， A級1例，B級3例，C級9例，D級27例，E級55例；手術(shù)方式為頸前路手術(shù) 57例(60.0%)，后路29例(30.5%)，經(jīng)口咽寰樞椎復(fù)位鈦板(transoral atlantoaxial reduction plate,TARP)內(nèi)固定術(shù)9例(9.5%)。95例患者中位住院日為11(8，18)d，OICU中位停留時間為1(1,2)d，住院費用為(9.13±3.93)萬元。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論批準(zhǔn)，所有治療取得患者或家屬同意。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法：入組即刻抽取血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)等相關(guān)指標(biāo)，入組后第2天復(fù)查。第1天血氣分析結(jié)果最晚為入科后1 h內(nèi)結(jié)果，若多次抽取，則取最差值；第2天血氣分析結(jié)果與第1天至少間隔12 h，同樣若有多次結(jié)果取最差值。參照急性呼吸窘迫綜合征柏林定義[8]，按照術(shù)后1 h內(nèi)的氧合指數(shù)將入選患者分為對照組(PaO2/FiO2>300 mmHg)和低氧血癥組(PaO2/FiO2≤300 mmHg)；亞組分組時，以術(shù)后第2天PaO2/FiO2為標(biāo)準(zhǔn)，PaO2/FiO2>300 mmHg為氧合指數(shù)改善組。

1.2.2 資料收集：記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、補液量、尿量，術(shù)后12 h內(nèi)尿量及呋塞米使用情況，術(shù)后鼻氧管低流量給氧時間，以及住院時間、OICU停留時間、住院費用等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分百)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用二元Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后低氧血癥發(fā)生情況 術(shù)后1 h內(nèi)有23例(24.2%)患者發(fā)生低氧血癥(PaO2/FiO2≤300 mmHg)，其中有8例術(shù)后第2天氧合指數(shù)改善(PaO2/FiO2>300 mmHg)。

2.2 低氧血癥組與對照組基線情況比較 低氧血癥組糖尿病患者比例、TCSCI患者比例均高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 低氧血癥組與對照組基線情況及住院情況比較

2.3 全身麻醉頸椎術(shù)后1 h患者發(fā)生低氧血癥相關(guān)危險因素的多因素分析 以P<0.3為納入標(biāo)準(zhǔn)，納入2.2單因素分析中的指標(biāo)作為自變量(因APACHEⅡ評分涉及血氧分壓，故此未納入)，以出現(xiàn)低氧血癥作為因變量，進行二元Logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，糖尿病和TCSCI均為全身麻醉頸椎術(shù)后1 h患者發(fā)生低氧血癥的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值情況

表3 全身麻醉頸椎術(shù)后早期患者發(fā)生低氧血癥的Logistic回歸分析

2.4 低氧血癥組與對照組的住院相關(guān)指標(biāo)比較 低氧血癥組的住院費用為(10.87±5.54)萬元，高于對照組的(8.57±3.10)萬元(t=-2.517，P=0.014)。低氧血癥組的住院天數(shù)及OICU停留時間分別為10(8,13)d、1(1,3)d,對照組分別為12(8,19)d、1(1,1.75)d，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.610，P=0.542;Z=-1.262，P=0.207)。

2.5 氧合指數(shù)改善與未改善組的基線資料及住院情況比較 23例術(shù)后低氧血癥患者中，術(shù)后第2天氧合指數(shù)改善組共8例，氧合指數(shù)未改善組共15例。氧合指數(shù)改善組體質(zhì)指數(shù)低于氧合指數(shù)未改善組，術(shù)后鼻氧管低流量給氧時間、手術(shù)時間均少于氧合指數(shù)未改善組(均P<0.05)，見表4。

表4 氧合指數(shù)改善與未改善組的基線資料及住院情況比較

2.6 液體控制與低氧血癥改善的關(guān)系 氧合指數(shù)改善組術(shù)后12 h內(nèi)補液量少于氧合指數(shù)未改善組(均P<0.05)，兩組間其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

表5 氧合指數(shù)改善與未改善組液體控制情況對比

3 討 論

術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，直接影響到患者手術(shù)效果及預(yù)后。術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括肺不張、感染、支氣管痙攣以及慢性阻塞性肺疾病急性加重[9-10]。在頸椎特別是上頸椎手術(shù)術(shù)后患者，還可出現(xiàn)窒息、心跳呼吸驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。頸椎術(shù)后患者大多數(shù)的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥均可表現(xiàn)為低氧血癥[11-12]，低氧血癥甚至是患者術(shù)后早期肺損傷的唯一表現(xiàn)，氧合指數(shù)可以有效地反映低氧血癥的嚴(yán)重程度。全身麻醉手術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率較高，而隨著氧合指數(shù)的惡化，患者病死率明顯增高[13]，且患者圍術(shù)期發(fā)生的氧合指數(shù)改變也與術(shù)后其他的并發(fā)癥或者危險事件相關(guān)，如延長帶管時間、頸部血腫形成、窒息、認(rèn)知功能障礙等[14-18]。

術(shù)后低氧血癥的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如年齡、術(shù)前合并癥、術(shù)前呼吸系統(tǒng)疾病史、吸煙史、手術(shù)時間、輸入液體量等[19-20]。目前，頸椎手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的相關(guān)文獻并不多。由于頸椎手術(shù)的特殊性，接受此類手術(shù)的高齡患者較少，且部分患者均為擇期手術(shù)。我院骨科設(shè)有監(jiān)護室，此類患者術(shù)后基本轉(zhuǎn)至OICU監(jiān)護，因此，本研究選擇擇期全身麻醉下行頸椎內(nèi)固定手術(shù)的患者為研究對象。結(jié)果顯示，納入 95例患者中，術(shù)后1 h有24.2%(23/95)的患者出現(xiàn)了低氧血癥，低于相關(guān)文獻報告的結(jié)果[23]，其原因可能是頸椎手術(shù)相對于其他擇期全身麻醉手術(shù)時間更短，患者年齡也較小。但是23例發(fā)生低氧血癥的患者術(shù)前血氣分析正常，提示低氧血癥可能發(fā)生于術(shù)中，術(shù)后1 h內(nèi)的低氧血癥是術(shù)中肺損傷的表現(xiàn)。有研究表明，有7%～17%的患者在麻醉誘導(dǎo)階段就出現(xiàn)低氧表現(xiàn)(SpO2<90%)，并隨著麻醉時間、手術(shù)時間的增加而加重[24-25]。目前手術(shù)中多采用高濃度氧氣吸入，從而減少術(shù)中低氧的發(fā)生，但是高濃度的氧氣吸入使得肺泡失去氮氣的支撐，容易出現(xiàn)塌陷，從而增加術(shù)后低氧血癥的發(fā)生[26]。術(shù)后一旦發(fā)生低氧血癥，往往意味了肺功能損傷的加重，延長診療過程，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的概率。本研究中低氧血癥患者的治療費用明顯高于對照組(P<0.05)，但住院時間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能原因為我院骨科下設(shè)康復(fù)診療科，部分患者轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療，延長了住院日，而診療費用主要產(chǎn)生于手術(shù)和OICU。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，糖尿病和TCSCI是頸椎全麻患者術(shù)后早期低氧血癥發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者肺部可出現(xiàn)微血管病變，主要表現(xiàn)為肺泡毛細血管基底膜增厚、肺毛細血管床活性減少，肺泡表面活性物質(zhì)合成障礙而導(dǎo)致的肺彌散功能障礙，從而引起低氧血癥[27]。此類患者本身彌散功能較差，加之術(shù)后肺泡萎陷加重了缺氧，導(dǎo)致低氧血癥。對于TCSCI患者，因神經(jīng)功能受損、肋間肌運動基本缺失，其主要依靠膈肌的活動維持血氧；雖然本研究對象術(shù)前均不存在低氧血癥，但術(shù)中高濃度給氧可引起肺泡塌陷，而此類患者本身通氣量較小，萎陷的肺泡不能很好地復(fù)張，從而導(dǎo)致低氧血癥。

本研究23例術(shù)后早期低氧血癥患者中，有8例于術(shù)后第2天氧合指數(shù)得到改善。氧合指數(shù)改善組患者的體質(zhì)指數(shù)小于未改善組(P<0.05)，其原因可能為體質(zhì)指數(shù)較高的患者，胸腔的體積及活動度下降，從而導(dǎo)致通氣量減少，因此術(shù)后氧合指數(shù)改善更慢。此外，氧合指數(shù)改善組的手術(shù)時間短于氧合指數(shù)未改善組(P<0.05)，這可能是由于手術(shù)時間時間越長肺損傷也就越久，加上通氣量或者彌散功能的缺失，而導(dǎo)致術(shù)后低氧改善緩慢。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中液體管理與低氧血癥發(fā)生相關(guān)[28]。本研究中，氧合指數(shù)改善組和氧合指數(shù)未改善組的術(shù)中補液量、失血量、尿量差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，其原因可能為納入病例數(shù)較少，或與患者年齡有關(guān)系。但氧合指數(shù)改善組術(shù)后12 h內(nèi)補液量少于氧合指數(shù)未改善組(P<0.05)，這提示術(shù)后減少補液量或可有效地促進全身麻醉頸椎術(shù)后患者氧合指數(shù)的改善，氧合指數(shù)的改善意味著病情更快的恢復(fù)，所需的術(shù)后給氧時間和住院費用更短。此外，氧合指數(shù)改善組與氧合指數(shù)未改善組之間術(shù)后呋塞米的使用情況差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，主要原因可能為頸椎術(shù)后常規(guī)給予甘露醇脫水，呋塞米的使用未必能體現(xiàn)脫水治療的差異。

綜上所述，采用全身麻醉行擇期頸椎手術(shù)患者在術(shù)后早期可出現(xiàn)低氧血癥，其中合并糖尿病的患者或TCSCI患者術(shù)后更易發(fā)生低氧血癥；手術(shù)時間短、體質(zhì)指數(shù)小的患者低氧血癥更易改善，術(shù)后早期減少補液或可促進低氧血癥的改善。本研究的不足之處：排除了高齡、低齡及重癥患者，討論主要集中在術(shù)前不存在低氧的青壯年擇期頸椎手術(shù)患者；其次，納入研究的樣本量相對較少。因此，今后還需進一步研究以證實所得結(jié)論。